左前分支分布區(qū)域多形性室性期前收縮標(biāo)測(cè)與射頻導(dǎo)管消融1 例

徐丹蕾 林佳選 林加鋒

大部分特發(fā)性室性期前收縮（premature ventricular contractions，PVCs）起源于右心室流出道（right ventricular outflow tract，RVOT），少數(shù)起源于左心室流出道（left ventricular outflow tract，LVOT）及二尖瓣、三尖瓣環(huán)、左心室間隔部附近。起源于左心室前間隔左前分支PVCs 的QRS 形態(tài)與左前分支折返性特發(fā)性室性心動(dòng)過速（ventricular tachycardia，VT）相似呈單形性，經(jīng)股動(dòng)脈逆行途徑常規(guī)導(dǎo)管標(biāo)測(cè)及射頻導(dǎo)管消融（下稱消融）安全有效?，F(xiàn)報(bào)道1 例左前分支分布區(qū)多形性PVCs 的標(biāo)測(cè)與消融過程。

患者女性，42 歲。因“反復(fù)胸悶、心悸 1 年，加重半月”于2020 年6 月13 日收入臺(tái)州市立醫(yī)院。曾多次在外院行常規(guī)心電圖及動(dòng)態(tài)心電圖檢查，診斷為 PVCs（總數(shù) 27 633 次/24 h）。入院體檢：血壓 120/76 mmHg，心率 72 次/min，心律不齊，心界不大，心臟各聽診區(qū)未聞及病理性雜音。血常規(guī)、出凝血時(shí)間、常規(guī)生化、甲狀腺功能及X 線胸片等檢查均正常。常規(guī)12 導(dǎo)聯(lián)心電圖（圖1）示頻發(fā)PVCs，其QRS時(shí)間 0.14 s，在Ⅱ、Ⅲ、aVF 及 V1主波向上呈 qR 型，Ⅰ、aVL 呈 rS 型，aVR 呈 QR 型，V2～V6呈 Rs 或 RS型（V6R/S＞1），心電軸右偏。超聲心動(dòng)圖示左心室舒張末期內(nèi)徑（left ventricular end-diastolic dimension，LVEDd）46 mm，左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）70%。臨床診斷：頻發(fā)左前分支與前組乳頭肌之間PVCs。決定行消融治療。

圖1 患者入院時(shí)12 導(dǎo)聯(lián)心電圖

患者入院后經(jīng)適當(dāng)?shù)男g(shù)前準(zhǔn)備，于入院第2 天行心臟電生理檢查及消融術(shù)。在三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)指導(dǎo)下，常規(guī)放置冠狀靜脈竇電極，經(jīng)右股動(dòng)脈途徑置入強(qiáng)生溫控冷鹽水灌注消融導(dǎo)管至左心室，結(jié)果在左前分支與前組乳頭肌之間標(biāo)測(cè)到PVCs 時(shí)有尖峰樣電位（類似浦肯野電位，竇性心律時(shí)未見浦肯野電位）領(lǐng)先體表心電圖QRS 波群-23 ms（圖2B，見插頁），Paso 軟件示此處起搏的QRS 形態(tài)與自發(fā)PVCs 96.5%相似（圖 2C，見插頁），X 線影像及三維標(biāo)測(cè)提示此處在左前分支與前組乳頭肌之間（圖2D、E，見插頁），以溫控 43 ℃，能量 35 W，阻抗 150 Ω，冷鹽水流速17 mL/min 試放電約6 s PVCs 消失，鞏固消融120 s，PVCs 消失。但靜脈滴注異丙腎上腺素后出現(xiàn)第 2 種 PVCs（圖 3B，見插頁），其 QRS 形態(tài)與第1 種PVCs（圖3A，見插頁）略異，其在Ⅰ、aVL 的 S 波變淺，Ⅱ、Ⅲ、aVF 的 q 波變淺，R 波變低，V1由 qR 型變?yōu)?rR’型，V2～V3的 S 波變深，考慮PVCs 的突破口向左前分支移動(dòng)。在第2 種PVCs 標(biāo)測(cè)前先進(jìn)行左心室及希浦系統(tǒng)建模（圖4，見插頁）。隨后在左前分支的中遠(yuǎn)端標(biāo)測(cè)到PVCs 時(shí)與竇性心律時(shí)的浦肯野電位（P 電位）領(lǐng)先體表心電圖QRS波群-28 ms（圖3C，見插頁），三維標(biāo)測(cè)示消融導(dǎo)管在左前分支的中遠(yuǎn)端，此處以溫控43 ℃，能量35 W，阻抗150 Ω，冷鹽水流速17 mL/min 再次試放電約3 s PVCs 消失并鞏固消融90 s，PVCs 消失。再次靜脈滴注異丙腎上腺素后出現(xiàn)第3 種PVCs（圖5C），其 QRS 形態(tài)與前 2 種 PVCs（圖 5A、B，見插頁）略異，表現(xiàn)為Ⅰ、aVL 的 S 波及Ⅱ、Ⅲ、aVF 的 q 波進(jìn)一步變淺，R 波變低，胸導(dǎo)聯(lián)QRS 波群變化不明顯，考慮PVCs 的突破口進(jìn)一步向左前分支的近端移動(dòng)。將消融導(dǎo)管置于左心室希氏束處，觀察此處竇性心律時(shí)的H-V 間期及PVCs 時(shí)的P-V 間期，結(jié)果其竇性心律時(shí)的H-V 間期為53 ms，PVCs 時(shí)的PV 間期為37 ms（53+37=90/2=45 ms，圖5D，見插頁），也就是在左前分支近端需標(biāo)測(cè)到PVCs 與竇性心律時(shí)的P-V 間期均為-45 ms 處為有效靶點(diǎn)。結(jié)果在左前分支近端標(biāo)測(cè)到PVCs 與竇性心律時(shí)的P-V間期均為-46 ms，其PVCs 時(shí)的P 電位多峰碎裂（圖5E，見插頁），三維標(biāo)測(cè)示此處為左前分支近端（圖5F，見插頁），再次以溫控43 ℃，能量35W，阻抗150 Ω，冷鹽水流速17 ml/min 試放電約5 s PVCs 消失，鞏固消融90 s，PVCs 完全消失。術(shù)后觀察30min（包括靜脈滴注異丙腎上腺素）未見PVCs。隨訪3 個(gè)月無復(fù)發(fā)。

討論特發(fā)性PVCs 是臨床最常見的室性心律失常（ventricular arrhythmias，VAs）之一,其最常見的起源為RVOT，約占60%左右，其次為L(zhǎng)VOT、房室環(huán)（三尖瓣環(huán)、二尖瓣環(huán)）、左心室間隔部、主肺動(dòng)脈干等，消融安全有效。有關(guān)心室流出道、心大靜脈遠(yuǎn)端移行區(qū)、左右心室間隔部、鄰近希氏束旁、三尖瓣環(huán)、鄰近二尖瓣環(huán)心內(nèi)膜與心外膜VAs 的消融治療及心電圖特征我們已經(jīng)作了相關(guān)的研究與報(bào)道[1-9]。左前分支起源的PVCs 多數(shù)呈單形性，經(jīng)股動(dòng)脈途徑逆行法標(biāo)測(cè)左前分支電位進(jìn)行消融安全有效，成功率較高[4]。但本例與以往報(bào)道不同的是，其為左前分支分布區(qū)域的多形性PVCs，其QRS 波群依次有3 種形態(tài)（發(fā)生2 次變化），其中第1 種表現(xiàn)為經(jīng)左前分支與前組乳頭肌之間突破的心電圖特征并經(jīng)此處消融成功；隨后變?yōu)榈? 種呈典型完全性右束支傳導(dǎo)阻滯（completely right bundle branch block，CRBBB）及左后分支阻滯形態(tài)（left posterior hemiblock，LPFB）的PVCs，考慮其突破口向左前分支中遠(yuǎn)端移動(dòng)并在此處消融成功；但隨后又變?yōu)榈? 種呈CRBBB+LPFB 的PVCs，并經(jīng)左前分支近端消融成功。本例左前分支分布區(qū)域多形性PVCs 的產(chǎn)生機(jī)制未明，其可能的機(jī)制為左前分支近端附近為PVCs 起源，其起源點(diǎn)與左前分支和左心室前組乳頭肌之間及左前分支中遠(yuǎn)端之間存在2 條快速傳導(dǎo)纖維，且前者的傳導(dǎo)速度快于后者，故激動(dòng)優(yōu)先從前者突破，當(dāng)左前分支和左心室前組乳頭肌之間的突破口經(jīng)消融損傷后，激動(dòng)經(jīng)左前分支中遠(yuǎn)端的第2 個(gè)突破口突破并產(chǎn)生第2 種PVCs，而第2 個(gè)突破口經(jīng)消融損傷后，最后出現(xiàn)第3 種PVCs，并經(jīng)左前分支近端附近的起源點(diǎn)突破并消融成功。值得注意的是，在希浦系統(tǒng)VAs 的標(biāo)測(cè)與消融時(shí)，有效靶點(diǎn)的標(biāo)測(cè)可以根據(jù)圖6（見插頁）的計(jì)算方法，可快速而準(zhǔn)確的尋找到試消融靶點(diǎn)并消融成功。

由圖6 可見，★為左前分支的起源點(diǎn)，假設(shè)左前分支順向與逆向傳導(dǎo)的速度相等，由左側(cè)希氏傳導(dǎo)至左前分支PVCs 起源點(diǎn)的時(shí)間為A，而左前分支PVCs 起源點(diǎn)經(jīng)左前分支傳導(dǎo)至左心室并激動(dòng)心室肌的時(shí)間為B，當(dāng)消融導(dǎo)管放置在左側(cè)希氏時(shí)，則竇性心律時(shí)由左側(cè)希氏經(jīng)左前分支前向傳導(dǎo)并激動(dòng)心室肌的時(shí)間為H-V 間期，則①H-V 間期=A+B。而PVCs 時(shí)，如果消融導(dǎo)管仍放置在左側(cè)希氏時(shí)，此時(shí)的P-V 間期為左前分支PVCs 起源點(diǎn)經(jīng)左前分支順傳并激動(dòng)心室肌時(shí)間與左前分支起源點(diǎn)經(jīng)左前分支近端及左束支逆?zhèn)髦磷髠?cè)希氏所需的時(shí)間差，即②P-V 間期=B-A，本例①+②即 HV 間期+P-V 間期=A+B+B-A=2B=53+37=90 ms，即 B=45 ms。即從左前分支PVCs 起源點(diǎn)經(jīng)左前分支順傳至左心室并激動(dòng)心室肌的時(shí)間為-45 ms，在左前分支找到P-V間期為-45 ms 處即為左前分支起源點(diǎn)，此處消融有效。左中間支和左后分支起源的有效靶點(diǎn)的計(jì)算方法，與左前分支起源的PVCs 完全相同。