《傷寒論》對現(xiàn)代中藥煎藥的啟示

黎揚敏

廣州市越秀區(qū)骨傷康復醫(yī)院，廣東 廣州 510057

清·徐靈胎的“煎藥之法，最宜深講，藥之效與不效，全在乎于此，方雖中病，而煎法失度，藥必無效，藥雖中病，而服之不得其法，非但無功，反而有害”這句話精辟道明中藥煎藥在中醫(yī)診療中的地位。目前，國家也出臺了《醫(yī)療機構中藥煎藥室管理規(guī)范》[1]指導民眾如何煎煮中藥，但在日常門診中依然有患者反饋容易煎糊中藥。中國灶具形態(tài)的演變歷經(jīng)了一個漫長的過程[2]，這是時代發(fā)展給中藥煎藥出的一個小難題。如何破解，重建人們對中藥煎藥的信心是值得深入探討的問題。《傷寒論》為東漢張仲景所著，全書每一個經(jīng)方的煎煮方法記載甚為詳盡，可為當今的煎藥困惑提供理論依據(jù)和新的思路。筆者選擇研讀的《傷寒論》是人民衛(wèi)生出版社出版的中醫(yī)臨床必讀叢書之一，它是以明·趙開美刻本為底本編纂，由晉·王叔和撰次、錢超塵和郝萬山整理的，全書共有112方。

1 經(jīng)方中中藥炮制的研究

《傷寒論》中的附子有“附子炮”和“附子生”記錄，說明附子有生用和炮制品兩個規(guī)格。在使用過程中，附子救逆多生用，溫里多炮用。與后來的《本草綱目》[3]記載“附子生用則發(fā)散，熟用則峻補”相一致。附子“破八片”[4]、石膏碎、滑石碎、赤石脂碎、禹余糧碎、大黃切如棋等[5]這幾個炮制方法，印證了現(xiàn)代的增加飲片與溶劑的接觸面積有利于溶出和縮短溶出的時間的理論?！澳迪牥尽迸c現(xiàn)代的先煎同樣的道理。巴豆熬[5]應是為了去毒。大黃酒洗[3]是因為酒為引經(jīng)藥，《本草綱目》記載“酒浸入太陽經(jīng)，酒洗入陽明經(jīng)，余經(jīng)不用酒”。石膏碎綿裹，香豉綿裹[6]可以改善服用的口感。葶藶子熬是否與現(xiàn)代藥理的包煎同理，防止葶藶子粘連其他藥物。水蛭熬、虻蟲去翅足熬，據(jù)《本草綱目》記載：“水蛭，采得，以簺竹筒盛，待干，用米泔水浸一夜，爆干，以冬豬脂煎令焦黃，然后用之。收干蛭，當展其身令長，腹中有子者去之。性最難死，雖以火炙，亦如魚子煙熏經(jīng)年，得水猶活也。此物極難修治，須細剉，以微火炒，色黃乃熟。不爾，入腹生子為害?！闭f明水蛭熬是為了安全用藥。全書中還有麻黃“去節(jié)”、大棗“掰”、半夏“洗”桂枝“去皮”等下標記。這說明張仲景就已經(jīng)注意通過中藥炮制增進煎藥的藥效或減少毒副作用。具體見表1。

表1 飲片炮制的小結

2 方藥煎煮過程的影響因素

2.1 不同功效的湯藥，煎藥時間不同，煎藥耗水量不同

2.1.1 解表證類方的煎煮特點 將《傷寒論》中治療表證的方劑的煎藥方法按煎藥前的飲片前處理、煎藥火候、先煎藥物、先煎用水量、煎藥用水量、服用總藥量、煎藥用水減輕先煎用水量除以總服用量列表2比較可知：①桂枝湯和桂枝厚樸杏子湯微火，桂枝湯咀三味。②麻黃先煎一二沸去沫和用水2升先煎，將兩者比較，回顧方劑，發(fā)現(xiàn)麻黃一二沸的湯劑用量少，只需要微發(fā)汗解表。麻黃先煎2升，表寒重或有平喘的要求。據(jù)記載麻黃沫令人煩。吳忠義[7]認為麻黃煎煮時間長短應與對方劑發(fā)汗之力的要求有關。③葛根[8]久煎有利于有效成分溶出。④按煎藥用水減先煎用水量與服用藥量的比值為2.3～3.0。先煎用水量多為2升，為一固定值。該比值不大，煎藥用水減少的比例不多。綜上所述，解表類方劑不宜久煎、復煎。方劑中藥物藥性容易揮發(fā)的物理粉碎飲片，控制火候保證藥效。如方劑中有相對需要久煎的藥物宜先煎。表2采用的計量單位[9-10]按《漢書· 律歷志》記載“十合為升，十升為斗”。

2.1.2 和解類方煎煮特點 小柴胡湯為例，柴胡半斤，黃芩，人參，甘草炙，生姜三兩，切大棗十二枚，掰半夏半升，洗上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升，日三服。此方總用水量除以總服用藥量得比值為4?？傁乃勘容^大，去滓再煎，煎煮時間較長。姜俠[11]，張兆洲、戴恩來等[12]論述了去滓再煎既有利于藥效成分的溶出，也是和解之法，使藥性和合，經(jīng)氣相融，不復往來出入。類似的方劑[13]還有小建中湯、大柴胡湯、柴胡桂枝干姜湯、半夏瀉心湯、生姜瀉心湯、甘草瀉心湯、旋覆代赭湯等，它們的特點都是方劑中的飲片的藥性寒冷溫熱相差比較大，需要去滓再煎和合藥性，讓深受寒熱錯雜煎熬的患者順利服藥，解除病痛。

表2 解表類方劑煎藥時間和煎藥耗水量

2.2 同一方藥劑型不同，服用方法、煎藥方法、服用劑量不同 以半夏散及湯為例，半夏洗，桂枝去皮，甘草炙三味，等分，各別搗篩已，合治之，白飲和服方寸匕，日三服。若不能散服者，以水一升，煎七沸，內(nèi)散兩方匕，更煮三沸，下火，令小冷，少少咽之。半夏有毒，不當散服。類似方劑有抵擋湯與抵當丸，大陷胸湯與大陷胸丸，理中丸與理中丸湯。①飲片搗篩成散。在服用藥量、煎藥用水量、煎藥時間上都偏少。傅延齡、張林[14]在《揭開經(jīng)方劑量千年之謎》中闡述煮散可大大提高藥材中活性成分提取率，與湯劑相比，煮散可節(jié)省大約1/3～2/5 的藥材。②三個方劑都是含有毒成分的藥物，散劑比湯劑容易控制劑量、服用量、服用藥效。③散劑可以在混和過程中加入減毒劑蜜、白飲等，方便服用時控制藥效。

3 煎藥時間的控制

3.1 沸的次數(shù)，時間的控制 傅延齡[15]曾經(jīng)做出描述：“煮藥過程中，當水燒開時，藥液沸而騰起。由于時微火煮藥，藥液僅有小沸，一陣沸騰后，藥液溫度稍有降低，液面又 歸于平靜，這一過程就是仲景所說的一‘沸’”。姚鑫、楊必安、黃作陣[16]在《醫(yī)學衷中參西錄》煎藥方法“煮數(shù)沸”淺探中闡述“離火控溫”，即大火煮沸，藥罐離火，冷卻降溫，液面停止沸騰，再上火加熱煮沸，如此重復數(shù)次，是為“煮數(shù)沸”。煎藥過程中暨可依據(jù)煎藥沸的次數(shù)控制時間，又可以精準控制煎煮藥物的時間和煎藥的質量。煎煮中含有不同“沸”次數(shù)方劑見表3。

表3 煎煮中含有不同“沸”次數(shù)

3.2 其它控制方式 “米熟湯成”這是白虎湯、白虎加人參湯、桃花湯、竹葉石膏湯的成湯標準；蜜煎方的凝如飴狀；豬膚湯的加白蜜一升，白粉五合熬香。

4 方劑中藥物煎煮順序的選擇

4.1 依據(jù)藥物個性與方劑療效確定煎煮順序 以桂枝人參湯為例。桂枝四兩，切甘草四兩，炙白術三兩，人參三兩，干姜三兩五味，以水九升，先煮四味，取五升，桂，更煮取三升，去滓，溫服一升，日再，夜一服。此方“桂”用于太陽病，外證未除作解表證用。另李時珍[3]《本草綱目》曾記載“桂：辛，熱，有毒。陽中之陽，浮也。氣之薄者，桂枝者：氣之厚者，桂肉也。氣薄則發(fā)泄，桂枝上行而發(fā)表；氣厚則發(fā)熱，桂肉下行而補腎。此天地親上親下之道也”，則此“桂”與桂枝湯的桂枝應為同一物。方中先煮甘草、白術、人參、干姜，減少了4升水，再桂，又煎煮減少兩升水。按現(xiàn)代藥理分析，甘草、白術、人參、干姜都是久煎可以增加藥效成分的溶出，桂用于解表不宜久煎。將此方與桂枝湯、桂枝加厚樸杏子湯、茯苓桂枝甘草湯中桂枝煎煮法相比較如表4。類似的方劑還有大陷胸湯中先煎大黃；大承氣湯先煎枳實、厚樸；附子瀉心湯中麻沸湯漬黃連、黃芩、大黃浸漬須臾絞汁，與附子汁相合；十棗湯先煎大棗，去滓，內(nèi)藥粉。

表4 “桂枝”在不同方劑中，煎煮的時間及煎煮順序表

4.2 質輕量大飲片需要根據(jù)藥性安排煎藥順序 以茵陳蒿湯為例。茵陳蒿六兩，梔子十四枚，擘大黃二兩去皮，三味一水一斗二升，先煮茵陳，減六升，內(nèi)二味，煮取三升，去滓，分三服。此方因茵陳蒿屬于質輕量大，可久煎的草藥，則先煎茵陳，與現(xiàn)代的“煎湯代水”[6]同理。類似煎法如小陷胸湯先煮栝樓，去滓內(nèi)半夏、黃連再煎；竹葉石膏湯先煎七味，去滓后內(nèi)粳米。

5 不同功效的散劑選擇不同的溶劑服用

五苓散、半夏白及散、文蛤散、白散、四逆散、牡蠣澤瀉散等白飲和服。據(jù)研究[17]白飲和服散劑顧護了腸胃，減低藥物毒性，減少藥物對咽喉的刺激。瓜蒂散熱湯煮香豉取汁沖服，香豉有護胃和中的功效[18]。

6 煎藥用水的選擇

古人煎藥必擇水，誠以各有其性也[3、19、20、21、22]。

潦水，未受地濕，無根，味薄，去濕熱。甘，平，無毒，煎調(diào)脾胃、去濕熱之藥。仲景治療傷寒淤熱在里，身發(fā)黃，麻黃連翹赤小豆湯，煎用潦水者，取其味薄而不助濕氣，利熱也。

熱湯，又名百沸湯，麻沸湯：甘，平，無毒。輕、浮，散熱結，外感，宜熱飲。助陽氣，通經(jīng)絡。理中丸，沸湯數(shù)合研服，取其助陽氣，通經(jīng)絡之效。大黃黃連瀉心湯，用麻沸湯煎之，取其氣薄而泄虛熱也。

甘瀾水，甘，平，無毒。蓋水性本咸而體重，勞之則甘而輕，取其不助腎氣而益脾胃也。茯苓桂枝甘草湯，取其滲下之效。

醋音苦酒，酸、苦、溫、無毒。消癰腫，散水氣，殺邪毒，散淤血，治黃疸、黃汗。苦酒湯取醋消癰腫，殺邪毒之效。

清酒，白酒中的一種，一般應用于血脈的病變。一者借其清純溫通之性，用以助藥力溫養(yǎng)陽氣，通達血脈，并使虬結、離亂之血行恢復正常；二者借其辛香溫散之性，用以煎煮補養(yǎng)陰血之品，可使補藥藥力得以散布，而不至于壅滯。當歸四逆加吳茱萸生姜湯以水六升，清酒六升煮。取其助藥力溫養(yǎng)陽氣，通達血脈。

漿水，甘、酸、微溫，無毒。調(diào)中引氣，宣和強力，通關開胃止渴，霍亂泄利，消宿食。宜作粥，薄暮啜之，解煩去睡，調(diào)理腑臟。漿水性涼善走，故解煩渴而化滯物。枳實梔子豉湯，取清漿水空煮煎藥，取漿水性涼善走解煩的之效。

綜上所述，無論東漢還是現(xiàn)代，中藥煎藥要求我們充分了解藥性，理解方劑的療效，學習古人的智慧，接受現(xiàn)代的文明發(fā)展，融會貫通，守正創(chuàng)新，讓中醫(yī)藥文化在現(xiàn)代醫(yī)學中發(fā)揮更大的作用。