跗骨間骨橋的治療進展

吳國忠 王文懷 陳守勃 林三福

福建醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院骨科，福建省泉州市 362000

跗骨間骨橋在胚胎發(fā)育過程中由于兩個或多個跗骨間分裂失敗形成的，出生時已存在，癥狀只在生長后出現(xiàn)，跟距骨橋及跟舟骨橋占跗骨間骨橋所有病例的90%以上[1]。盡管尸體解剖研究已經(jīng)確定了跗骨間骨橋有13%發(fā)生率，但有癥狀的患病率為1%～2%。他們經(jīng)常第一次出現(xiàn)癥狀是由于腳踝扭傷。選擇何種治療方法，目前仍有爭議。本文對近年來跗骨間骨橋臨床治療方法進行綜述。

1 保守治療

對無癥狀骨橋建議隨訪觀察，不需特殊處理，文獻中沒有證據(jù)表明無癥狀骨橋未來可能出現(xiàn)癥狀。有癥狀的患者首先選擇保守治療。保守治療的目的是減輕跗骨間骨橋引發(fā)的疼痛，方法包括改變活動方式及習慣，應用非甾體抗炎藥抗炎治療、局部封閉注射皮質類固醇激素和應用功能矯形器固定[2]。通過內側弓支撐和定制成型的矯形器控制運動或防止疼痛的距下關節(jié)運動，減少后足負重緩解疼痛。如果疼痛緩解不夠，可以外用支具固定在中立位置4～6周完全制動，在外固定支具去除后，大約30%的患者可得到癥狀緩解[2]。物理療法可能幫助解決足外翻患者側副韌帶、腓骨肌腱及腓腸肌群軟組織攣縮問題。Shirley E在一項50例回顧性病例中，對有癥狀患者采用多種保守治療并對比研究，該組病例平均年齡11.4歲，范圍8.1～17.9歲，研究中保守治療方法包括矯形器連續(xù)固定，步行靴間歇性固定以及其他的保守治療措施，53%患者獲得了疼痛緩解，這些保守治療方法在減輕疼痛或預防手術方面沒有顯著性差異[2]?？偟膩碚f，跟距骨橋對保守治療的反應比跟舟骨橋效果好[3]。如果癥狀通過保守治療能夠解決，患者可以重新開始活動。目前對于各種保守治療措施的效果缺乏科學性研究，保守治療的適應證尚缺乏定論。但對長期存在癥狀或已出現(xiàn)關節(jié)退變征象的老年患者，采用保守治療癥狀不太可能解決。

2 跗骨間骨橋切除

如果跟舟骨橋患者經(jīng)保守治療，足踝部疼痛癥狀持續(xù)存在，踝關節(jié)和距下關節(jié)活動范圍明顯受限，在沒有合并局部骨性關節(jié)炎或畸形存在時，可以手術切除骨橋，跟舟骨橋切除有80%以上的滿意結果。如果跟距骨橋患者在經(jīng)保守治療后仍持續(xù)疼痛，單純行骨橋切除的手術指征限定在距下關節(jié)退變的范圍不能大于50%及跟骨外翻角不能大于16°[4]。已有的文獻表明單純切除跟距骨橋[5]可以取得良好的結果，因其改善了距下關節(jié)活動度、解除了骨橋擠壓鄰近結構。骨橋切除對年輕患者有更好的效果[1，4，6]。

2.1 開放手術骨橋切除 跟舟骨橋開放切除，手術切口在足外側跗骨竇口、跟舟骨橋位置上，剝離跟舟骨橋表面的趾短伸肌，顯露骨橋表面，在術中透視定位輔助下完整切除骨橋[7]。特別強調精準切除的術前計劃重要性,根據(jù)術前骨橋CT或MRI圖像幫助確定骨橋空間位置，術中切除至少1cm厚骨橋以確保充分完整切除。兩條有助于建立適當跟舟骨橋切除邊緣的界限：在足舟狀骨側，它是距骨頸外側邊界的延伸，在跟骨側，它是骰骨內側邊界延伸。

跟距骨橋開放切除，切口位于內踝后內側跟骨載距突上。松解屈肌支持帶，辨別踝管結構，將脛后肌腱向足背側牽開，趾長伸肌腱向足后側牽開。切開骨橋表面筋膜，顯露骨橋，切除骨橋，松解關節(jié)，骨蠟涂抹在骨橋切除后骨面上。術中確認骨橋切除的準確性，需內外翻活動距下關節(jié)，必要時借助透視，如果后關節(jié)面活動度不滿意，任何可能的包膜粘連都必須切除。再從同側大腿、腹部或局部獲得的自體脂肪移植填塞骨橋切除后間隙[5]。Edmonds等在傳統(tǒng)內側切口基礎上加做外側跗骨竇水平切口，術中透視下在距下關節(jié)K線位置放置1枚克氏針作為引導，其相信這種方法能夠最佳完整、安全和有效地切除骨橋[8]。

2.2 骨橋切除后間隙組織填塞 為了減少骨橋復發(fā)，建議自體組織或材料填塞植入骨橋切除后間隙[3]，然而目前對是否行組織填塞、采用何種組織填塞，仍有爭議。骨橋切除后間隙可填塞組織材料，例如可考慮使用趾短伸肌、脂肪、骨蠟或硅膠片[9]。趾短伸肌常用于填塞跟舟骨橋切除后間隙。通過縫合線將趾短伸肌肌肉起點牽拉進入骨橋切除后間隙，并將其固定于足內側組織，則肌肉被拉進骨橋切除后間隙。脂肪組織也常用于填塞骨橋切除后間隙，這些脂肪組織通常來自大腿根部、臀部、腹部或局部。有作者采用其他材料填充，如Krief等[9]在4名兒童的跗骨間骨橋切除后間隙填塞無菌硅膠片沒有觀察到復發(fā)病例，其認為無菌硅膠片干預可預防骨橋復發(fā)。采用骨蠟或纖維蛋白膠填塞介入，具有不需要額外的取材切口優(yōu)點，但可能導致異物反應，增加感染風險。Masquijo等人[10]比較了趾短伸肌、脂肪、骨蠟這三種填塞干預方法，認為與趾短伸肌填塞干預相比，脂肪組和骨蠟組能更好緩解疼痛、更好獲得功能評分、更有效地避免骨橋復發(fā)，但仍需要進一步研究來評價骨蠟作為填塞材料的安全性。

3 關節(jié)鏡下跗骨間骨橋切除

因傳統(tǒng)開放手術存在以下劣勢：(1)切口神經(jīng)瘤形成的風險；(2)淺表性傷口感染和延遲傷口愈合的風險；(3)因傷口管理和疼痛控制延長住院時間；(4)不易顯露后方骨橋。最近文獻報告更多提出了關節(jié)鏡手術技術[4]，因關節(jié)鏡手術技術具有其優(yōu)勢：可減少術后疼痛、住院時間、感染率、傷口并發(fā)癥和恢復時間，實現(xiàn)跗骨間骨橋微創(chuàng)切除。但內鏡技術需要較長的學習曲線。

3.1 關節(jié)鏡下跟舟骨橋切除 關節(jié)鏡下跟舟骨橋切除以跟骰關節(jié)和距舟關節(jié)作為骨橋切除的邊界，沒有組織填塞植入，跟開放手術切除骨橋一樣，術中需要對骨橋切除的范圍進行透視以輔助判斷。觀察入路位于跟骨前突外上方偏后側(Gissane角的背側)，操作入路位在跟骨遠端,趾長伸肌肌腱及第三腓骨肌腱的外側，在定位導針指引下建立操作入路，優(yōu)勢在于避免損傷腓長伸肌、第三腓骨肌腱以及中間背皮神經(jīng)(腓淺神經(jīng)的一個分支)，能夠徹底去除骨橋。關節(jié)鏡下跟舟聯(lián)合切除術是一種微創(chuàng)的手術，具有更快的恢復和更好的美學效果，有更好的視野實現(xiàn)完整切除和避免足底骨橋殘留。

3.2 關節(jié)鏡下跟距骨橋切除 關節(jié)鏡下跟距骨橋切除是一種有效、微創(chuàng)的方法。Kn?rr 對一組15名有持續(xù)癥狀的跟距骨橋患兒，平均年齡為11.8歲(范圍為8～15歲)，關節(jié)鏡下跟距骨橋切除，顯示良好術后效果，患兒癥狀緩解和恢復了距下關節(jié)運動，平均2年多隨訪，沒有復發(fā)病例[11]，該組回顧性病例研究顯示了鏡下跟距骨橋切除技術有良好的應用前景。

跟距骨橋鏡下切除有不同手術入路。Aldahshan采用后踝雙入路，以后內側為觀察入路，后外側為工作通道，處理不同類型的跟距骨橋，內鏡下切除跟距骨橋聯(lián)合的后側部分比中內側部分效果更好[4]。Koji等[12]介紹了通過后內方入路進行關節(jié)鏡下跟距骨橋切除的技術，他采用內踝尖后方2橫指作為觀察入路，內踝尖下方大約3橫指寬作為工作入路，在屈趾支持帶的出入口建立后內側入路，該入路主要針對內側跟距骨橋切除，對跟距骨橋的后側不能顯露。本文作者選擇低位后內側為操作入路，其位于外踝尖下方0.5cm、跟腱旁內側0.5cm處，該入口優(yōu)勢在于操作器械與跟骨骨橋、距下中后小關節(jié)面的同一水平高度，鏡下操作更為直觀、方便；選擇高位后外側為觀察入路，其位于外踝尖上方5cm、跟腱旁外側0.5cm處，該位置無重要的神經(jīng)、血管組織經(jīng)過，該處皮膚軟組織移動性、彈性好于下方靠近跟腱止點周圍的皮膚，通過該觀察入路可以方便地觀察到距下關節(jié)后小關節(jié)及中小關節(jié)內側面。

3.3 關節(jié)鏡下跗骨間骨橋缺點及禁忌證 但關節(jié)鏡下骨橋切除缺點可能包括：(1)學習曲線延長；(2)手術時間增加；(3)脛后神經(jīng)血管束損傷；(4)骨橋切除后間隙填塞組織材料困難。關節(jié)鏡下骨橋切除有其禁忌證。跟舟骨橋鏡下切除禁忌證包括：無疼痛癥狀、無活動受限患者，局部活動性感染患者，再次手術，顯著跗骨關節(jié)炎病變患者。跟距骨橋鏡下切除禁忌證包括：無癥狀患者，前或中小關節(jié)面骨橋患者，距下關節(jié)炎和(或)跗骨關節(jié)炎病變，骨橋超過50%關節(jié)面積，再次手術，活動性感染，在關節(jié)鏡手術通道有過手術病史患者，沒有脛后動脈搏動患者。

4 骨橋切除預后影響因素

對跗骨間骨橋選擇好適應證行骨橋切除手術，大部分手術效果優(yōu)良，但對預后可能造成的影響因素很多，包括骨橋切除方式如選擇開放或關節(jié)鏡下切除，骨橋部位，骨橋不同類型，術前疼痛程度，手術時機的選擇，患者年齡及術前關節(jié)退變程度。

有明顯疼痛的跟距骨橋成人患者，無骨性關節(jié)炎、聯(lián)合面積未達到1/2跟距關節(jié)面，無論采用傳統(tǒng)開放切除手術或是關節(jié)鏡下微創(chuàng)骨橋切除均取得滿意效果[5]。與早期研究相矛盾的是，與跟距骨橋切除的療效相比，跟舟骨橋切除的結果并不差。骨橋切除術后的結果顯示，超過70%的患者活動不受疼痛的限制，足踝功能結果良好，跟距骨橋及跟舟骨橋類型不影響術后效果。那些纖維軟骨骨橋比骨性骨橋患者手術切除預后效果更好。Aldahshan等采用鏡下切除不同類型的跟距骨橋，也發(fā)現(xiàn)纖維性骨橋切除比軟骨和骨性切除效果好，跟距骨橋后側部分比中內側部分切除效果更好[4]。

Birisik通過一組回顧性病例分析，對于VAS評分在6分以上有癥狀的跗骨間骨橋患者，相對于非手術治療，選擇早期外科手術可能可以更加地有效緩解疼痛[13]。隨著年齡的增長，骨橋骨化逐漸進展，骨性關節(jié)炎也進行性加重，年齡較小的患者手術切除可能會得到更好的結果。但骨橋切除不應局限于青少年患者，只要沒有發(fā)生關節(jié)退變，良好的結果就不依賴于年齡，單純骨橋切除手術也可以得到滿意效果。作者對9例成人疼痛性跟距骨橋患者，術前CT示距下關節(jié)間隙均等、無退變，采用關節(jié)鏡后踝入路骨橋切除手術，取得滿意效果。所以當考慮是否采用骨橋切除手術時，相比患者年齡，術前關節(jié)退變程度對預后的影響更重要。

5 伴有畸形的跗骨間骨橋切除與重建

5.1 伴有畸形的跟舟骨橋 跗骨間骨橋患者中常合并扁平足畸形。文獻很少報告伴有扁平足畸形的跟舟骨橋采用骨橋切除結合畸形矯正手術的相關研究。Quinn等[14]為了用保留關節(jié)功能，改善術后關節(jié)序列對齊情況以避免關節(jié)融合，對跟舟骨橋患者行骨橋切除及平足矯正，成功地恢復了放射學角度，卻沒有得到臨床所要的結果。由于足外翻畸形并發(fā)軟組織攣縮，需要使用一種恰當?shù)能浗M織和骨骼手術方法以平衡負重載荷。

5.2 伴有畸形的跟距骨橋 對于跟距骨橋合并嚴重后足外翻畸形，單純骨橋切除術不能重塑骨性結構和恢復軟組織平衡，癥狀不能得到徹底緩解，甚至出現(xiàn)后足外翻畸形加重，通常需要接受了二期手術以糾正后足畸形，故有作者傾向在一期手術操作中同時作平足矯正重建。Di Gennaro GL等[6]對疼痛并伴有僵硬平足畸形的跟距骨橋兒童進行骨橋切除、移植物填塞及距下關節(jié)制動，與非手術保守治療組相比，手術治療效果更好，但仍需前瞻性隨機研究來明確。

另有學者對跟距骨橋外翻畸形進行跟骨延長截骨或跟骨內移截骨手術矯正后足力線，以減輕在站立位和行走時中足的承重壓力，舉得良好效果。國內學者尚林等采用跟骨外側延長截骨術治療跟距骨橋合并足外翻畸形，經(jīng)過平均18個月的短期隨訪，有效糾正了畸形、緩解疼痛[15]。Masquijo等[10]報告了對伴有平足畸形的患者采用跟骨延長截骨術矯正平足畸形，在骨橋面積<50%的患者中，不管骨橋切除與否均取得了成功結果。

6 距下關節(jié)融合手術

對于多個跗骨間骨橋，失敗的初次骨橋切除手術，明顯跗骨關節(jié)退變情況，可以考慮選擇性或三關節(jié)融合手術，但融合術通常不針對青少年人群。關節(jié)融合的主要誘因是明顯的關節(jié)退化、嚴重疼痛癥狀，目的是穩(wěn)定后足、重建后足力線。

距下關節(jié)融合可以通過開放或關節(jié)鏡下手術來實現(xiàn)，關節(jié)鏡下融合手術比傳統(tǒng)開放技術更少損傷、更有優(yōu)勢。關節(jié)鏡下距下關節(jié)融合術在俯臥位下用2個標準后入路，在手術期間精確控制后足對齊，另在跗骨竇水平上創(chuàng)建第3入路，引入大直徑套管打開距下關節(jié)，去除距下關節(jié)的前半關節(jié)軟骨，實現(xiàn)距下關節(jié)融合，對距下關節(jié)空間狹窄的跟距骨橋患者也可實行。關節(jié)鏡下距下關節(jié)融合術是一種安全的技術，在沒有或很少有后足畸形的患者中具有良好的關節(jié)融合率和少量的并發(fā)癥。

綜上所述，跗骨間骨橋最常見的類型包括跟舟骨橋或跟距骨橋。保守治療能夠緩解部分有癥狀的骨橋患者。骨橋切除是保守治療失敗后一種有效的手術方式，可開放手術或關節(jié)鏡下切除，骨橋切除后間隙填塞組織可能降低復發(fā)風險。選擇好骨橋切除的適應證，大部分手術效果優(yōu)良，但骨橋切除預后可能造成的影響因素很多。合并外翻、平足畸形時，可在骨橋切除基礎上行畸形矯正，或跟骨截骨矯正后足力線。距下關節(jié)融合可通過開放或關節(jié)鏡手術，常用于多個跗骨間骨橋，失敗的初次骨橋切除手術或明顯跗骨關節(jié)退變情況。因大多數(shù)研究是回顧性病例分析，小規(guī)模研究人群，目前跗骨間骨橋手術治療的研究成果尚不足以得出適當?shù)慕Y論。