桂西地區(qū)慢阻肺合并肺結(jié)核CT表現(xiàn)與免疫功能相關(guān)的研究進(jìn)展

李 麗

（百色市人民醫(yī)院 廣西 百色 533000）

1 引言

慢阻肺及肺結(jié)核為呼吸系統(tǒng)常見的慢性疾病，嚴(yán)重影響人民健康, 是我國(guó)重點(diǎn)防治疾病。最近世界衛(wèi)生組織（WHO）的報(bào)告顯示，在2012年，有超過300萬人死于慢性阻塞性肺病，而超過90%的死亡發(fā)生在發(fā)展中國(guó)家。結(jié)核病在慢性氣道疾病中，其發(fā)病率及死亡率都居高不下，結(jié)核病是人類的一大殺手[1]。據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）的報(bào)告，在2014年，960萬人發(fā)展活動(dòng)性肺結(jié)核和150萬死于結(jié)核病。但到目前為止，很少有研究試圖調(diào)查結(jié)核病與慢阻肺之間的相關(guān)性。既往我們關(guān)注的往往是煙草相關(guān)性的慢阻肺，雖然吸煙是COPD的傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素，但其他相關(guān)的危險(xiǎn)因素，如生物質(zhì)燃料曝光，兒童期呼吸道下呼吸道感染，慢性哮喘，室外空氣污染，以及肺結(jié)核病史已成為慢性阻塞性肺病的重要危險(xiǎn)因素，特別是在發(fā)展中國(guó)家這些問題尤其突出。因肺結(jié)核與慢阻肺前期的慢性支氣管炎在臨床表現(xiàn)上極為相似，肺結(jié)核的癥狀常常被其他肺部疾病掩蓋，并且由于民眾對(duì)上述疾病的認(rèn)識(shí)不足，及醫(yī)務(wù)人員的不重視，常導(dǎo)致忽略了結(jié)核相關(guān)性慢阻肺的發(fā)生。

2 國(guó)內(nèi)外研究現(xiàn)狀

煙草相關(guān)性的慢性阻塞性肺疾病在國(guó)際上及中國(guó)已經(jīng)有比較成熟及規(guī)范的診療指南，但肺結(jié)核對(duì)慢阻肺自然病程的影響尚未被人們所熟知，既往曾報(bào)道，在一些研究發(fā)現(xiàn)，慢性氣流阻塞的危險(xiǎn)因素中，既往感染肺結(jié)核為一項(xiàng)重要因素，但并未大規(guī)模的開展調(diào)查。國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)，既往曾患肺結(jié)核或現(xiàn)患肺結(jié)核在慢阻肺急性加重頻率、肺功能下降速度等方面都有著不可忽視的作用，且有研究發(fā)現(xiàn)，肺結(jié)核相關(guān)性慢阻肺在臨床表現(xiàn)及影像學(xué)表現(xiàn)上與煙草相關(guān)性慢阻肺有很多差異。Tang[2]等人在152例肺結(jié)核相關(guān)性COPD患者與150例肺結(jié)核患者、157例COPD患者和50例健康志愿者的外周血中測(cè)得的各種細(xì)胞因子，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：結(jié)核合并慢阻肺患者CD41的T細(xì)胞比非COPD肺結(jié)核病人顯著比例較低。但尚未較大樣本的資料研究結(jié)核相關(guān)性慢阻肺患者的臨床表現(xiàn)及診治的異同。國(guó)內(nèi)僅有少數(shù)文獻(xiàn)對(duì)局部地區(qū)的老年慢阻肺合并肺結(jié)核的臨床療效進(jìn)行觀察，且樣本數(shù)量較小，代表性差，不足以闡述我國(guó)一部分地區(qū)的結(jié)核相關(guān)性慢阻肺的發(fā)病特點(diǎn)。此外，對(duì)于結(jié)核相關(guān)性慢阻肺患者的免疫狀態(tài)的研究尚為空白，結(jié)核相關(guān)性慢阻肺是否存在免疫功能更差的情況不得而知，在廣西地區(qū)尚無相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道。

3 慢阻肺相關(guān)危險(xiǎn)因素研究

3.1 吸煙

慢性阻塞性（慢阻肺）居全球死亡原因的第四位，是全世界慢性致殘和致死的主要原因。它是一種常見的、可以預(yù)防和治療的疾病，以持續(xù)的呼吸道癥狀和氣流受限為特征，通常是明顯暴露于有毒顆?；驓怏w引起的氣道和或肺泡異常所致。慢阻肺最主要的危險(xiǎn)因素是吸煙，但其他環(huán)境暴露如生物燃料暴露和空氣污染也參與發(fā)病。除了環(huán)境暴露，一些宿主因素也是慢阻肺的易患因素。

煙草相關(guān)性的慢性阻塞性肺疾病在國(guó)際上及中國(guó)已經(jīng)有比較成熟及規(guī)范的診療指南，但肺結(jié)核對(duì)慢阻肺自然病程的影響尚未被人們所熟知，既往曾報(bào)道，在一些研究發(fā)現(xiàn)，慢性氣流阻塞的危險(xiǎn)因素中，既往感染肺結(jié)核為一項(xiàng)重要因素，部分解釋了中國(guó)COPD患病率較高的原因，但并未大規(guī)模的開展調(diào)查。國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)，既往曾患肺結(jié)核或現(xiàn)患肺結(jié)核在慢阻肺急性加重頻率、肺功能下降速度等方面都有著不可忽視的作用，患者因急性加重而住院的次數(shù)更多[3]。對(duì)于煙草相關(guān)性慢阻肺患者的炎癥細(xì)胞結(jié)核相關(guān)性慢阻肺患者的免疫狀態(tài)的研究尚為空白，結(jié)核相關(guān)性慢阻肺是否存在免疫功能更差的情況不得而知。2018年國(guó)外一個(gè)小樣本的研究中檢測(cè)吸煙史或既往有結(jié)核病的COPD患者痰液中嗜中性粒細(xì)胞，巨噬細(xì)胞和淋巴細(xì)胞的水平發(fā)現(xiàn)具有煙草病史的COPD患者的中性粒細(xì)胞水平高于既往有結(jié)核病的COPD患者，但單核細(xì)胞和淋巴細(xì)胞水平?jīng)]有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。上述研究均為對(duì)炎癥細(xì)胞的研究，患者體內(nèi)炎癥細(xì)胞的水平受多種因素影響，如合并細(xì)菌感染的患者中性粒細(xì)胞水平也可升高，故不能說明患者整體免疫水平，對(duì)臨床的指導(dǎo)意義不大。此外，有研究發(fā)現(xiàn)，肺結(jié)核相關(guān)性慢阻肺在臨床表現(xiàn)及影像學(xué)表現(xiàn)上與煙草相關(guān)性慢阻肺有很多差異[4]。國(guó)內(nèi)外尚未數(shù)據(jù)表明既往肺結(jié)核病史是否是獨(dú)立于吸煙之外的危險(xiǎn)因素。但是國(guó)內(nèi)僅有少數(shù)文獻(xiàn)對(duì)局部地區(qū)的老年慢阻肺合并肺結(jié)核的臨床療效進(jìn)行觀察，且樣本數(shù)量較小，代表性差，不足以闡述我國(guó)一部分地區(qū)的結(jié)核相關(guān)性慢阻肺的發(fā)病特點(diǎn)。

3.2 其他危險(xiǎn)因素

盡管吸煙史研究最透徹的導(dǎo)致慢阻肺的危險(xiǎn)因素，它卻不是唯一的因素，來自流行病學(xué)研究的證據(jù)一致證實(shí)非吸煙者也可發(fā)生氣流受限。影響慢阻肺發(fā)生與發(fā)展的因素有[5-6]：（1）遺傳因素，已報(bào)道的有嚴(yán)重的先天性，已報(bào)道的有嚴(yán)重的先天性α-1抗胰蛋白酶缺乏；（2）年齡和性別，目前尚不清楚正常衰老本身會(huì)導(dǎo)致慢阻肺還是年齡反應(yīng)了生產(chǎn)期暴露積累總量。近來更多發(fā)達(dá)國(guó)家的研究表明，本病的發(fā)生在男性與女性相當(dāng)；（3）肺臟生長(zhǎng)于發(fā)育，異常的肺臟生長(zhǎng)于發(fā)育是發(fā)生慢阻肺的危險(xiǎn)因素，尤其是兒童早期的肺部感染對(duì)成年后的肺功能亦有影響；（4）顆粒物暴露，吸煙史最常見的導(dǎo)致慢阻肺的危險(xiǎn)因素之一，職業(yè)性暴露也是一個(gè)被低估了的危險(xiǎn)因素，包括有機(jī)與無機(jī)粉塵，化學(xué)物質(zhì)、煙霧等；（5）社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀態(tài)，較低的社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀態(tài)和慢阻肺的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)；（6）哮喘和氣道高反應(yīng)性，氣道高反應(yīng)性可能是僅次于吸煙的重要的慢阻肺的危險(xiǎn)因素；（7）慢性支氣管炎，其增加慢阻肺急性發(fā)作的次數(shù)和重點(diǎn)急性加重的風(fēng)險(xiǎn)；（8）感染，幼年時(shí)有嚴(yán)重的呼吸道感染史與成年肺功能下降及呼吸道癥狀增加有關(guān)。有證據(jù)表明HIV感染科加速吸煙相關(guān)性慢阻肺的發(fā)生，現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)結(jié)核病是慢阻肺的危險(xiǎn)因素[7]。此外，結(jié)核病是慢阻肺的一種鑒別診斷及潛在的共患疾病[8]。

4 小結(jié)

目前的研究表明，既往結(jié)核病史是慢阻肺發(fā)生發(fā)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，但既往對(duì)慢阻肺的研究只有較少的文獻(xiàn)對(duì)其進(jìn)行闡述，容易造成漏診、誤診。2018慢阻肺全球倡議中也未對(duì)結(jié)核相關(guān)性慢阻肺的診療進(jìn)行深入的解析，但越來越多的學(xué)者開始對(duì)結(jié)核相關(guān)性慢阻肺與常見的煙草相關(guān)性慢阻肺的不同之處及在炎癥細(xì)胞因子的表達(dá)上進(jìn)行研究，本課題在國(guó)內(nèi)的文獻(xiàn)中尚未查詢到完整臨床研究資料，故對(duì)我國(guó)結(jié)核相關(guān)性慢阻肺的臨床研究做出一些貢獻(xiàn)。