老年患者麻醉方式和麻醉藥物研究進展

仲顯剛

天津市武清區(qū)中醫(yī)醫(yī)院麻醉科，天津 301700

麻醉主要用于暫時抑制中樞神經(jīng)或周圍神經(jīng)系統(tǒng)，讓患者在無痛狀態(tài)下接受手術治療，進而為手術安全、順利的實施提供保障。關于麻醉方式和麻醉藥物的選擇，則需要考慮到患者的實際情況，評估麻醉風險，尤其是在老年患者的臨床治療中。老年人受到生理衰老的影響，神經(jīng)系統(tǒng)、心血管、呼吸系統(tǒng)以及其他系統(tǒng)組織均出現(xiàn)功能衰退，機體對于麻醉的耐受例減弱，在一定程度上增加了麻醉風險。在老年患者的手術治療中，應該慎重選擇麻醉方式和麻醉藥物。筆者認為，老年患者接受麻醉和手術的過程中，應該考慮到患者自身病情及手術方法，選用合適的麻醉方式，評估麻醉藥物對于循環(huán)系統(tǒng)功能、術后認知功能的影響，尋求更為理想的麻醉效果，減少應激反應及相關并發(fā)癥的發(fā)生。探討全身麻醉、神經(jīng)阻滯麻醉、椎管內(nèi)麻醉以及局部麻醉的原理，明確麻醉方式的選擇原則，分析七氟醚、丙泊酚、咪達唑侖、舒芬太尼、阿托品等麻醉藥物的藥理性質和適用范圍。筆者查閱和收集了與老年患者麻醉方式和麻醉藥物相關的研究報道和文獻資料，為手術治療制定安全、有效的麻醉方案。

1 老年患者的麻醉風險分析

老年人全身多個系統(tǒng)組織均出現(xiàn)功能衰退，影響到機體的正常代謝、循環(huán)。老年患者在接受麻醉用藥時，麻醉藥物的藥代動力學特點和藥效與年輕人存在顯著的差異，主要表現(xiàn)為麻醉藥物代謝減緩以及藥物半衰期的延長，與麻醉藥物與血漿蛋白的結合減少、肝腎功能減退有關。陸高峰等人在研究中指出[1]，老年人的神經(jīng)系統(tǒng)自我調(diào)節(jié)能力下降、機體循環(huán)系統(tǒng)老化，在手術麻醉期間，麻醉藥物的血漿濃度高，機體各個器官組織的藥物敏感度、耐受力和代償能力下降，容易受到損傷。與此同時，在麻醉藥物的作用下，機體循環(huán)、各個臟器的血供均會受到影響，進而引發(fā)相關并發(fā)癥。由此可見，在老年患者接受手術、麻醉的過程中，存在著一定的安全風險。

段珍珍在臨床研究中指出[2]，老年患者手術麻醉期間，受到術后疼痛、氣管導管刺激以及尿管刺激的影響，會出現(xiàn)蘇醒躁動和應激反應，進而加劇機體功能損害。而接受全麻聯(lián)合硬膜外麻醉(研究組44例)和全身麻醉(對照組44例)的患者，在躁動和鎮(zhèn)靜表現(xiàn)、平均動脈壓和心率變化、蘇醒時間等方面，存在著顯著的差異，進而凸顯了麻醉方式和麻醉藥物的選擇對于手術麻醉效果的重要選擇。合理選擇麻醉方式和麻醉藥物，能夠降低蘇醒躁動和應激反應的發(fā)生風險。

2 不同麻醉方式在老年手術治療中的應用研究

2.1 全身麻醉在手術治療中，全身麻醉是廣泛應用麻醉方式。老年患者接受全身麻醉時，經(jīng)呼吸道吸入、靜脈注射等途徑給藥，作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)。全身麻醉期間，患者完全喪失意識、感覺，可以根據(jù)手術治療的實際需要，調(diào)節(jié)藥物濃度，進而控制麻醉深度，全麻患者能夠保持穩(wěn)定的呼吸、循環(huán)狀態(tài)。但是在氣管插管、拔管等操作過程中，容易對患者的呼吸、循環(huán)系統(tǒng)產(chǎn)生刺激作用，進而誘發(fā)應激反應，影響到麻醉效果，同時也會增加手術治療的風險。與此同時，老年患者往往合并有心、腦血管疾病，也會在一定程度上增加全身麻醉的風險[3]。

2.2 硬膜外麻醉硬膜外麻醉在老年患者手術治療中的應用，經(jīng)硬脊膜外間隙給藥(骶管裂孔、低位T12～L5、中位T6～T12或高位C5～T6)，藥物作用于脊神經(jīng)根部，產(chǎn)生阻滯作用，神經(jīng)的支配區(qū)域失去感覺。相比于全身麻醉，硬膜外麻醉對于呼吸、循環(huán)系統(tǒng)的影響較為輕微，能夠減少相關并發(fā)癥的發(fā)生，麻醉藥物的使用劑量較低。

在陳清華的臨床研究中[4]，76例骨科老年患者分別接受全身麻醉(38例)和硬膜外麻醉(38例)，其中接受硬膜外麻醉的患者，術后6h、12h和24h的簡易精神狀態(tài)評價量表(mini-mental state examination,MMSE)評分高于接受全身麻醉的患者，而認知障礙發(fā)生率相對更低，進而說明了硬膜外麻醉對于手術患者認知功能的影響較輕，是更為安全的麻醉方式。在老年患者的手術治療中，可以利用兩種麻醉方式的優(yōu)勢，采取全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉的方法，可以有效提高麻醉效果，降低麻醉風險。在徐艷的臨床研究中[5]，58例普胸外科患者分別接受全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉(聯(lián)合組29例)和全身麻醉(獨立組29例)，聯(lián)合組患者術后1d、3d和7d的MMSE評分高于獨立組，進而凸顯出全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉方法在手術麻醉中的應用價值。

在實施硬膜外麻醉期間，應該基于旁入法進行穿刺，并需要加強對麻醉藥物的濃度、注射速度的有效控制，實施分次、小劑量給藥，緩慢注射藥物，并調(diào)節(jié)好用藥間隔，有效控制阻滯平面，進而獲得理想的麻醉效果，降低麻醉風險[6]。值得注意的是，在實施硬膜外麻醉的過程中，應該考慮到患者的生理條件。由于老年人的硬膜外間隙和椎管間隙較窄，并伴隨有鈣化及纖維性變化，硬膜外穿刺和置管等操作難度也會隨之提升[7]。

2.3 腰麻腰麻在手術中的應用，經(jīng)腰椎間隙注射麻醉藥物，麻醉藥物注入蛛網(wǎng)膜下腔，作用于神經(jīng)根組織，進而產(chǎn)生麻醉效果。腰麻適用下腹部、下肢以及肛門會陰部手術的治療。麻醉期間，藥物使用劑量少，但是可以快速起效。在實施腰麻治療期間，需要做好血壓、心率的監(jiān)護工作，警惕低血壓、心率過緩的發(fā)生。麻醉期間，受到腦脊液滲漏的影響，患者會出現(xiàn)顱內(nèi)壓力降低的情況，容易產(chǎn)生疼痛癥狀。在實施腰麻期間，應該規(guī)范、謹慎的實施穿刺操作注意保護脊髓、脊神經(jīng)根。同時加強對麻醉平面的控制，避免麻醉平面過高。

2.4 腰硬聯(lián)合麻醉腰硬聯(lián)合麻醉可以作為老年手術患者麻醉方式的選擇，利用兩種麻醉方式的優(yōu)勢，提高麻醉效果及安全性。馮文廣等人在研究報道中指出[8]，腰硬聯(lián)合麻醉同時具備腰麻和硬膜外麻醉的優(yōu)勢，在快速起效和充分阻滯腰骶神經(jīng)阻滯的同時，能夠有效控制麻醉平面，能夠滿足長時間手術的麻醉需求。與此同時，在麻醉期間，老年手術患者的血管擴張范圍得到有效控制，有助于維持血壓、心率的穩(wěn)定，避免引發(fā)相關并發(fā)癥。相比于腰麻或硬膜外麻醉，腰硬聯(lián)合麻醉的麻醉效果及安全性更好。

3 老年手術患者麻醉中的用藥選擇

3.1 術前用藥關于老年手術患者的術前用藥，應用考慮到老年患者的生理特點，合理進行選擇，同時需要對用藥劑量進行嚴格控制，應該在成年人用藥劑量標準的基礎上，適當予以減少，進而保障用藥的安全性。在郭海燕等人的臨床研究中[9]，60例老年全身麻醉患者分別應用長托寧(觀察組30例)與阿托品(對照組30例)作為術前用藥，麻醉誘導和術中維持麻醉用藥方法相同。在用藥15min后和用藥30min后，兩組患者的血壓、血氧飽和度未發(fā)生明顯變化，說明長托寧和阿托品對于患者的血壓、血氧飽和度的影響較為輕微。而在對照組中，患者存在心率加快的表現(xiàn)，而觀察組患者的心率始終保持在穩(wěn)定的范圍內(nèi)。與此同時，觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生率相對更低，進而凸顯了長托寧在全身麻醉術前用藥中的優(yōu)勢作用。在手術患者接受全麻的過程中，在術前用藥階段，建議選用長托寧，能夠減少不良反應對于全身麻醉和手術治療的影響。

3.2 麻醉誘導在麻醉誘導階段，舒芬太尼和芬太尼是常用的麻醉藥物。在羅平的臨床研究中[10]，110例老年全麻手術患者在使用丙泊酚、咪達唑侖以及順式阿曲庫銨等麻醉藥物的基礎上，聯(lián)合應用舒芬太尼(觀察組55例)和芬太尼(對照組55例。在實施麻醉誘導期間，觀察組患者在誘導前、插管時以及插管后1min、5min、10min的收縮壓(systolic blood pressure,SBP)、舒張壓(diastolic blood pressure,DBP)、心率(heart rate,HR)以及平均動脈壓(mean arterial pressure,MAP)變化并不顯著，而對照組患者在誘導前、插管時以及插管后的SBP、DBP、HR以及MAP變化較為顯著，進而說明舒芬太尼的應用，對于老年手術全麻患者的血流動力學的影響較為輕微，舒芬太尼的安全性優(yōu)于芬太尼。麻醉誘導用藥中，舒芬太尼屬于阿片受體激動劑，具有良好的脂溶性，可以抑制腎上腺素分泌的作用，同時能夠降低兒茶酚胺、內(nèi)啡肽水平，阻斷神經(jīng)傳導，進而達到良好的麻醉效果，是麻醉誘導用藥的良好選擇。

3.3 麻醉維持在陳建華的臨床研究中[11]，100例全麻手術患者分別應用吸入七氟醚(實驗組50例)和靶控輸注丙泊酚(對照組50例)維持麻醉，實驗組在麻醉6h、麻醉12h的MMSE評分高于對照組，定向力恢復時間、睜眼時間以及呼吸恢復時間比對照組更短。與丙泊酚相比，七氟醚在麻醉維持中的應用，能夠更好的減輕術后認知功能，加快患者的術后恢復。七氟醚作為一種吸入性麻醉藥物，具有良好的麻醉、阻滯作用，同時對于心血管、呼吸道的刺激性小，避免引起不良反應的發(fā)生，進而保障麻醉用藥的安全[12]。

4 老年手術患者的麻醉管理措施

在老年患者接受手術治療和麻醉前，需要做好風險評估工作，結合患者的生理特點進行分析，調(diào)查了解患者的病史[13]。在此基礎上，密切監(jiān)測患者的癥狀與體征表現(xiàn)，關注其心血管功能、呼吸狀態(tài)等情況，具體了解老年手術患者的身體條件。根據(jù)患者的手術治療需要，選擇合適的麻醉方式和麻醉藥物[14]。了解和掌握七氟醚、丙泊酚、咪達唑侖、舒芬太尼等麻醉藥物的藥理性質、作用機制和適用范圍。在麻醉用藥期間，密切監(jiān)測患者的體征狀態(tài)，警惕應激反應的發(fā)生。結合既往的治療和護理經(jīng)驗，針對常見的風險問題，預先做好防控準備。一旦發(fā)生風險事件，能夠及時、快速的進行處理[15]。

4 結論

綜上所述，麻醉是手術治療的重要環(huán)節(jié)，需要嚴格予以把握和控制，降低麻醉風險。在老年患者的手術治療中，麻醉風險相對較高，麻醉方式和麻醉藥物的選擇十分關鍵。全身麻醉、硬膜外麻醉、腰麻以及硬膜外麻醉是老年手術治療中的常用麻醉方式，作用機制和適用范圍存在顯著的差異，同時有著各自的優(yōu)勢和不足。全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉、腰硬聯(lián)合麻醉的應用，能夠在一定程度上提升麻醉效果及安全性。同時根據(jù)術前用藥、麻醉誘導和麻醉維持的需要，結合七氟醚、丙泊酚、咪達唑侖、舒芬太尼等麻醉藥物的藥理特點，科學進行選擇，同時做好麻醉期間的監(jiān)護工作，能為老年患者的手術治療安全、順利的進行提供保障。