Castleman病引起上腔靜脈綜合征1例

郭聚龍,郭連瑞,谷涌泉

患者，女，52歲。因確診Castleman病23年，雙上肢、面部水腫伴憋氣1個(gè)月于2018年11月16日以“上腔靜脈綜合征”收入我科，患者23年前(1995年)因憋氣、胸悶、盜汗就診于外院，胸部CT提示上縱隔巨大占位，于該院行右側(cè)開(kāi)胸縱隔腫物切除術(shù)，術(shù)后病理診斷為“Castleman病”，術(shù)后未進(jìn)一步治療；并于1999年、2004年及2010年先后3次因復(fù)查發(fā)現(xiàn)縱隔腫物行右側(cè)開(kāi)胸縱隔腫物切除術(shù)，術(shù)后病理均為Castleman病，其中后2次明確為漿細(xì)胞型；16個(gè)月前于我院復(fù)查發(fā)現(xiàn)右側(cè)縱隔新發(fā)腫塊并累及肝臟，予胸腔腫瘤射頻消融術(shù)，術(shù)后連續(xù)2個(gè)月于外院行亞氦治療；2個(gè)月前開(kāi)始于外院行胸腔腫瘤動(dòng)脈栓塞2次，1個(gè)月前開(kāi)始出現(xiàn)雙上肢及面部水腫，伴憋氣，癥狀進(jìn)行性加重，遂于我院血管外科治療。

患者既往胃胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤病史1年，甲狀腺功能減退病史1個(gè)月；且入院檢查、檢驗(yàn)提示患者同時(shí)存在中度限制型通氣障礙、貧血、低蛋白血癥、心包積液等合并癥。CT檢查:右肺上葉縱隔旁軟組織腫塊影，壓迫氣管食管,右下縱隔巨大占位病變，累及肝周、肝實(shí)質(zhì)；頸部血管超聲：雙側(cè)頸部多發(fā)淋巴結(jié)腫大，右側(cè)鎖骨下包塊壓迫右側(cè)無(wú)名靜脈，致右側(cè)無(wú)名靜脈重度狹窄，左側(cè)無(wú)名靜脈血栓(部分型、亞急性期)；心臟超聲：左室舒張功能減低，少量心包積液，左室射血分?jǐn)?shù)53%；肺功能檢查：中度限制型通氣功能障礙，通氣儲(chǔ)備71%。

患者當(dāng)前主要癥狀為雙上肢、面部水腫伴憋氣，結(jié)合病史及影像學(xué)資料考慮系Castleman病致上腔靜脈綜合征(SVCS)，可通過(guò)全麻下“頸靜脈—股靜脈或下腔靜脈搭橋術(shù)”緩解當(dāng)前癥狀。但考慮患者病史復(fù)雜，氣管受壓插管難度大且存在多種合并癥，故暫不適合通過(guò)外科方法解決當(dāng)前問(wèn)題。同時(shí)考慮本病多對(duì)激素治療或化療敏感，可先行激素治療或化療觀察病灶及病情變化后決定是否手術(shù)，同時(shí)繼續(xù)抗凝治療預(yù)防左無(wú)名靜脈血栓進(jìn)一步發(fā)展?；颊咚燹D(zhuǎn)血液科行R-COP(利妥珠單抗、環(huán)磷酰胺、長(zhǎng)春新堿和潑尼松)方案化療，療效及預(yù)后仍在隨訪當(dāng)中。

討 論上腔靜脈綜合征(SVCS)是由于外在壓迫、腫瘤侵潤(rùn)血管壁或內(nèi)梗阻引起上腔靜脈機(jī)械性梗阻，小細(xì)胞肺癌和非霍奇金淋巴瘤等惡性腫瘤是最常見(jiàn)的病因[1]。本例患者SVCS是由Castleman病(CD)縱隔腫大淋巴結(jié)壓迫上腔靜脈引起。

Castleman病于1954年由Benjamin Castleman首次提出，其本質(zhì)屬于淋巴細(xì)胞增生性疾病[2]，有文獻(xiàn)報(bào)道其年發(fā)病率僅為21/100萬(wàn)～25/100萬(wàn)[3]。其發(fā)病機(jī)制和病因尚未完全明確，目前被廣泛接受的是白介素-6(IL-6)過(guò)度表達(dá)在CD發(fā)病中發(fā)揮關(guān)鍵作用[4]，人類皰疹病毒-8 (HHV-8)和人類免疫缺陷病毒 (HIV)被認(rèn)為與Castleman病密切相關(guān)[5-6]。

臨床上分為單中心Castleman病(unicentric Castleman diease，UCD)和多中心Castleman病(multicentric Castleman diease ，MCD)。UCD為單個(gè)或局限性的淋巴結(jié)腫大，UCD多無(wú)明顯臨床癥狀或僅有局部壓迫癥狀[7]。MCD是具有強(qiáng)侵襲性的全身性疾病，可累及全身多部位淋巴結(jié)，平均5年生存率65%[8]。患者可有盜汗、發(fā)熱、厭食、體質(zhì)量減輕、低蛋白血癥及對(duì)周圍器官壓迫引起相應(yīng)的癥狀，影像學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)全身多部位淋巴結(jié)受累。

Castleman病的影像學(xué)檢查同臨床表現(xiàn)一樣缺乏特異性，只能作為輔助診斷，加之Castleman病并不常見(jiàn)，臨床上常被誤診為其他疾病，如淋巴瘤、結(jié)節(jié)病、轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)腫大。組織病理學(xué)在Castleman病確診中起重要作用。Castleman病的病理分型可分為透明血管型、漿細(xì)胞型和混合型，其中透明血管型占90%；有文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)約90%UCD為透明血管型，與之相反的是80%～90%的MCD為漿細(xì)胞型[9]，提示不同病理類型與不同臨床表現(xiàn)可能有密切關(guān)系。本例患者既往術(shù)后病理結(jié)果提示切除腫物的淋巴組織以漿細(xì)胞為主。

UCD主要通過(guò)手術(shù)切除治療，長(zhǎng)期預(yù)后良好，生存期接近正常，但已有復(fù)發(fā)的病例報(bào)道[10]。無(wú)法切除或完全切除的腫大淋巴結(jié)可以采用體外放射治療或全身治療。目前尚無(wú)UCD轉(zhuǎn)變成MCD的報(bào)道[7]。MCD需要綜合的系統(tǒng)治療，可手術(shù)切除聯(lián)合化療、放療，或只進(jìn)行化療、放療，其治療方案目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。本例患者可通過(guò)手術(shù)緩解上腔靜脈阻塞癥狀，但綜合多方面因素考慮患者當(dāng)前不適合手術(shù)治療，建議先給予激素治療、化療，觀察病灶變化情況。環(huán)磷酰胺、多柔比星、長(zhǎng)春新堿和潑尼松(CHOP)或環(huán)磷酰胺、長(zhǎng)春新堿和潑尼松(COP)化療是臨床常用于治療MCD的化療方案；糖皮質(zhì)激素常用于控制癥狀，多不單獨(dú)用藥[11]；利妥珠單抗可單獨(dú)或與化療藥物(如依托泊苷)和抗病毒藥物(如更昔洛韋)聯(lián)合使用治療HHV-8相關(guān)的MCD，也可與CHOP、COP方案聯(lián)合使用(R-CHOP、R-COP方案)治療不伴HHV-8感染的MCD；IL-6抗體西妥昔單抗和IL-6受體抗體妥西珠單抗治療MCD也是有效的[12]。近幾年，隨著對(duì)Castleman病發(fā)病機(jī)制研究的不斷深入，以發(fā)病機(jī)制各環(huán)節(jié)為作用靶點(diǎn)的單克隆抗體生物制劑治療Castleman病表現(xiàn)出巨大的潛力。

Castleman病臨床上并不常見(jiàn)，Castleman病引起上腔靜脈綜合征的病例更是少之又少。筆者認(rèn)為對(duì)于Castleman病伴上腔靜脈綜合征的治療在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上可分為以下情況：(1)UCD引起的上腔靜脈綜合征，可通過(guò)手術(shù)切除腫大淋巴結(jié)以解除癥狀；(2)MCD引起的上腔靜脈綜合征，無(wú)顱內(nèi)高壓等急癥或患者身體狀況不適宜手術(shù)情況下，可先行激素治療、化療，根據(jù)治療效果決定是否外科治療；(3)MCD引起上腔靜脈綜合征，出現(xiàn)顱內(nèi)高壓等急癥，先行轉(zhuǎn)流術(shù)、支架植入術(shù)或者上腔靜脈成形術(shù)解除SVCS，再行激素治療、化療治療Castleman病。對(duì)于此類患者，臨床醫(yī)生要根據(jù)實(shí)際情況，選擇合適治療方案解決當(dāng)前最重要問(wèn)題，不能盲目堅(jiān)持外科手段亦或藥物治療。