卵巢惡性腫瘤的影像學診斷進展

姜涵文，郭林 綜述 金剛審校

卵巢惡性腫瘤是發(fā)病率僅次于宮頸癌和子宮體癌高居第3位的女性生殖器官常見惡性腫瘤，約占婦科腫瘤的10%，且仍存在上升的趨勢。根據(jù)美國癌癥協(xié)會(2018年)的調(diào)查結(jié)果顯示，卵巢癌所導致的病死率占女性生殖器官惡性腫瘤的首位[1]。卵巢惡性腫瘤的早期(ⅠA～ⅡA期)患者5年生存率大于90%，但因卵巢位于盆腔的深部，體積小，且缺乏典型癥狀，僅有20%～30%的患者能在此期被診斷，約75%的患者被診斷時已達到晚期(Ⅲ～Ⅴ期)，并且出現(xiàn)骨盆轉(zhuǎn)移的癥狀，其5年生存率為17%～39%[2]。由此可見，卵巢惡性腫瘤的早期診斷及治療對于改善患者的預后尤為重要。臨床上廣泛認可血清腫瘤標志物CA125對卵巢腫瘤良、惡性的鑒別診斷，且其還可用于監(jiān)測卵巢癌的復發(fā)。然而，CA125指標在子宮內(nèi)膜異位癥、子宮肌瘤、盆腔炎、腹膜炎、胸膜炎、骨骼肌病變及復發(fā)的非霍奇金淋巴瘤等非卵巢病變中亦可升高[3]。隨著醫(yī)學影像學技術(shù)的快速發(fā)展，影像學檢查在卵巢惡性腫瘤的診斷中發(fā)揮著越來越重要的作用。本文將對超聲、CT、MR、SPECT/CT及PET/CT等檢查方法在卵巢惡性腫瘤診斷中的應用與新技術(shù)的發(fā)展進行綜述。

1 超聲學檢查

超聲學檢查常作為婦科疾病普查與診斷的首選方法，其具有無創(chuàng)性及重復性等優(yōu)點，且操作相對簡單、價格相對較低。超聲檢查既可以展現(xiàn)腫瘤的形狀、大小、位置、動靜脈血流變化及血管的分布，又可以觀察腫瘤的內(nèi)部結(jié)構(gòu)、與周圍組織的關系及來源器官，同時還可以鑒別腫瘤的相關物理性質(zhì)等。盡管在惡性腫瘤的診斷中，超聲學檢查具有較高的敏感度(88%～100%)，但其特異度相對較低，僅為39%～87%[4]。

卵巢惡性腫瘤的超聲圖像具有實性或囊實性、多房、外形不規(guī)則且分隔較厚、多乳頭，常伴有腹腔積液等特征性表現(xiàn)。彩色多普勒超聲學檢查可以用于卵巢惡性腫瘤的鑒別診斷，除可見于腫瘤周邊包繞的血管外，還可見于更具特異度診斷價值的腫塊內(nèi)高速低阻的動脈血；亦可顯示卵巢惡性腫瘤實質(zhì)內(nèi)的中央?yún)^(qū)、分隔及囊內(nèi)乳頭上條狀、樹枝狀甚至團狀的血管走行。

超聲彈性成像檢查是一種以彩色編碼顯示的判別病變組織彈性大小的檢查方法。因周圍正常組織與腫瘤及其他病變區(qū)域的彈性系數(shù)不同，故產(chǎn)生的應變大小不同，所以展現(xiàn)出的彩色編碼不同，從而來推斷某些病變的可能性。Xie等[5]研究發(fā)現(xiàn)，診斷卵巢低度惡性腫瘤時，超聲彈性成像檢查的特異度為100%，陽性預測值為100%，準確度為82.8%，陰性預測值為78.0%，超聲彈性成像有助于鑒別低度和高度卵巢惡性腫瘤，且低級病變比高級病變硬度高、彈性差。

三維超聲造影技術(shù)可較準確地顯示腫塊占據(jù)的空間位置，選擇性增強腫瘤組織內(nèi)血流回聲信號，Xiang等[6]研究認為，三維超聲造影檢查具有高敏感度(100%)和高特異度(98%)，可用來鑒別早期卵巢腫瘤的良、惡性。卵巢惡性腫瘤三維超聲造影強化的時間—強度曲線表現(xiàn)為上升支陡直、下降支慢降，且相較于卵巢良性腫瘤，其造影劑的廓清時間及持續(xù)時間較長，ROC曲線下面積較大，但到達峰值的時間則相對較短。因此，卵巢腫瘤的三維超聲造影檢查可以用來較準確地進行術(shù)前定位定性診斷。

此外，超聲也可用于引導細針穿刺細胞學檢查，其對卵巢占位的診斷具有很高的特異度和敏感度，以及較低的并發(fā)癥風險。Pal等[7]學者對70例具有卵巢腫塊的患者進行為期2年的研究表明，超聲引導下的細針穿刺細胞學檢查的特異度為95.83%，敏感度為95.23%，診斷正確率為93.94%。證明該檢查方法是一種快速、經(jīng)濟、安全的診斷卵巢腫塊的方法，具有極高的準確性。由于細針穿刺細胞學檢查存在一定的假陰性，且細針穿刺的吸取物較小，因此目前還無法取代相應的組織病理學檢查。

2 CT檢查

CT檢查雖然不是早期診斷卵巢惡性腫瘤的首選方法，但它有較高的準確率。多排螺旋CT(MDCT)檢查因其掃描速度較快、覆蓋范圍較大且圖像清晰，目前已廣泛應用于臨床中。MDCT檢查通過多平面的圖像重建及容積掃描，可直接顯示卵巢腫瘤的部位、形態(tài)、大小、內(nèi)部的細微結(jié)構(gòu)及血液供應狀況、邊界情況、密度、腫瘤與周圍組織之間的關系等，也可清晰地顯示腫瘤的浸潤情況及有無盆腔或腹腔的轉(zhuǎn)移。 Mukhtar等[8]研究報道，MDCT檢查對于卵巢腫瘤良、惡性的鑒別診斷，靈敏度為95.6%，準確率為96.8%，特異度為97.3%，可為卵巢惡性腫瘤的術(shù)前診斷及手術(shù)方法的選擇等提供相對可靠的依據(jù)。

卵巢惡性腫瘤的CT表現(xiàn)特點：病灶呈囊實性或?qū)嵭阅[塊，常呈分葉狀，內(nèi)部結(jié)構(gòu)密度不均勻，多為囊實性混雜密度，且邊界不清晰，常侵犯周圍的器官，多數(shù)可見到結(jié)節(jié)樣腹膜增厚的表現(xiàn)，并伴有中至大量的腹水；腫瘤內(nèi)可見不規(guī)則厚壁及間隔，常伴有壁結(jié)節(jié)出現(xiàn)。增強CT檢查可顯示卵巢惡性腫瘤有明顯的不均勻強化，實性部分顯著增強，且部分漿性病灶內(nèi)有時可見不定型的鈣化點。增強CT檢查進一步提高了CT檢查的敏感度與特異度，對與周圍組織等密度的腫瘤診斷更加有利，更利于診斷卵巢惡性腫瘤。

CT灌注成像(CTPI)檢查是一種用血容量(BV)及血流量(BF)等參數(shù)來評價組織器官微循環(huán)灌注情況的功能性影像學技術(shù)，同時CTPI還能提供精細的解剖學圖像。早期的CTPI檢查可為新確診的卵巢惡性腫瘤患者提供無進展生存期(PFS)的預后信息。Ng等[9]對76例卵巢癌新發(fā)病例在化療開始前(T0)、化療開始后 3周(T1)和化療開始后4周(T2)進行 CTPI研究，精確測試評估了從T0到T2的CTPI與PFS的相關性，結(jié)果顯示，BV增加與PFS降低幾率顯著相關(P=0.028)，此外，BF值的增加與PFS值的降低也相關(P=0.008)，并且在腫瘤體積、手術(shù)狀態(tài)甚至年齡變化后仍顯著相關(P=0.007)。另外CTPI檢查在卵巢腫瘤良、惡性的鑒別上同樣發(fā)揮著重要作用。Shi等[10]研究發(fā)現(xiàn)，卵巢良性腫瘤的時間—密度曲線緩慢增加，且在40 s時達到峰值；惡性腫瘤的時間—密度曲線快速持續(xù)上升，并在25 s時達到峰值，證實 CTPI可以提供卵巢腫瘤的準確增強數(shù)據(jù)，并且通過對腫瘤血流動力學變化特征的顯示，進一診斷和鑒別診斷卵巢腫瘤的良、惡性。

雙能量CT檢查是指用2種不同能量的X線進行同時掃描，得到不同能量數(shù)據(jù)信息的一種新型CT檢查方法。因衰減系數(shù)的不同，不同物質(zhì)在不同的能量條件下所展現(xiàn)的CT值不同，利用這一特性對病變部位及正常組織結(jié)構(gòu)加以分辨，可得到更多的組織信息。Liu等[11]回顧性分析了61例卵巢病變患者的雙能量CT掃描結(jié)果。分析得出脂肪(水)濃度用來診斷卵巢良性腫瘤的最佳臨界值為-146.40 g/ L，且特異度為77.4%，靈敏度為71.4%，以此可以對卵巢腫瘤的良、惡性進行鑒別，但由于特異度、敏感度不高，故有待于進一步的臨床研究。

3 磁共振成像

磁共振成像(MR)檢查是一種具有高軟組織對比分辨率的可多方位、多層面成像的影像學檢查技術(shù)，它不僅能夠準確地反映出卵巢病變的內(nèi)部特性，還能清晰地顯示出卵巢正常解剖結(jié)構(gòu)與異常組織間的關系。 Medeiros等[12]對1 267例卵巢病變患者進行分析研究，得出1.5 T MR對診斷交界性或惡性卵巢腫瘤的特異度及靈敏度分別為85%和92%，且ROC曲線下相對面積達0.953，因而，MR檢查可為卵巢惡性腫瘤的術(shù)前診斷及鑒別診斷提供重要的依據(jù)。

卵巢惡性腫瘤的MR特點：多表現(xiàn)為囊實性或?qū)嵭缘哪[塊，且易出現(xiàn)鄰近組織的侵犯及轉(zhuǎn)移，顯示為受侵犯組織與原發(fā)腫塊間的界限不清晰，但受侵犯組織的MR信號與腫塊組織的MR信號卻大致相同；腫塊實性成分的信號不均勻且形態(tài)不規(guī)則；如若MR檢查呈現(xiàn)出盆腔內(nèi)不規(guī)則的實性腫塊且伴有廣泛的血管擴張迂曲，伴或不伴腹水的信號圖像，則可以診斷為卵巢惡性腫瘤術(shù)后復發(fā)或轉(zhuǎn)移瘤。在增強MR檢查下，可以見到腫塊的實性成分明顯強化，動態(tài)對比增強磁共振成像(DCE-MR)檢查使用造影劑能進一步鑒別腫瘤的性質(zhì)。 Li等[13]研究發(fā)現(xiàn)，利用不同腫瘤的增強形式不同及DCE-MR參數(shù)不同可以鑒別卵巢腫瘤的良、惡性，研究表明，kep是區(qū)分良性腫瘤與交界性腫瘤和惡性腫瘤的較好參數(shù)，靈敏度為89.3%和95.5%，特異度為86.7%和100%，準確度為88.4%和96.3%，而Ktrans則更加適合于交界性腫瘤和惡性腫瘤的區(qū)分，特異度為78.8%，敏感度為60.7%，準確度為73.4%。

磁共振彌散加權(quán)成像(MR-DWI)，通常主要用于腦梗死的診斷，表觀彌散系數(shù)(ADC)為DWI常用的定量參數(shù)。但Takeuchi等[14]發(fā)現(xiàn)，卵巢不同類型腫瘤的 ADC值也存在差異，良性卵巢腫瘤在DWI上均未顯示高信號，而卵巢惡性腫瘤在DWI上均顯示高信號，因此，結(jié)合ADC的MR-DWI測量有助于鑒別卵巢腫瘤的良、惡性。Wang等[15]證實MR-DWI在評估卵巢惡性腫瘤的輸卵管卵巢膿腫(TOA)方面也有一定幫助，并且優(yōu)于MR檢查。研究發(fā)現(xiàn)TOA的囊性成分ADC平均值明顯低于惡性腫瘤，而實體成分ADC的平均值則明顯高于惡性腫瘤，因而可知ADC值還有助于卵巢惡性腫瘤TOA實體部分和假腫瘤區(qū)域的區(qū)分。

磁共振波譜成像(MRS)檢查能在分子水平上對活體組織代謝物進行檢查，以便于卵巢腫瘤與正常組織的區(qū)分。 Ma等[16]在64例卵巢腫瘤患者MRS中發(fā)現(xiàn)膽堿/肌酸(Cho/Cr)、N-乙?；於彼?肌酸(NAA/Cr)比值 ROC曲線下面積分別為0.901和0.907，且良性卵巢腫瘤的Cho/ Cr和NAA/ Cr比值低于交界性卵巢腫瘤的相應比值，表明MRS檢查有利于卵巢良性及交界性腫瘤的鑒別。

4 SPECT及SPECT/CT

單光子發(fā)射型計算機斷層顯像(SPECT)檢查是一種功能成像型影像學檢查技術(shù)，通過計算機勾畫出感興趣區(qū)域(ROI技術(shù))，分別在病變部位和相應正常組織處獲得靶器官組織與本底的攝取比值(T/B)，從而進行半定量分析并加以診斷。SPECT/CT同機融合顯像技術(shù)則將同機獲得的SPECT圖像和CT圖像進行空間位置匹配后加以疊加，通過CT對SPECT圖像放射性濃聚的病灶部位進行準確定位，并對體外污染及生理性攝取做出排除性診斷，將SPECT提供的細胞生物代謝信息與CT提供的影像學解剖信息相結(jié)合，有效地解決了SPECT功能顯像定位不精準的問題，在卵巢惡性腫瘤的術(shù)后診斷中發(fā)揮了重要作用[17]。高平等[18]利用SPECT顯像技術(shù)對62例卵巢惡性腫瘤術(shù)后患者進行18氟-脫氧葡萄糖(18F-FDG)符合線路顯像，分析得出SPECT 18F-FDG符合線路顯像的敏感度、準確度、特異度分別為92.31%、85.00%、71.43%。Speth等[19]在對8例卵巢癌患者進行手術(shù)期間前哨淋巴結(jié)(SNs)的檢測和術(shù)后24 h內(nèi)SPECT/CT的檢測對比后，發(fā)現(xiàn)利用SPECT/CT融合顯像技術(shù)可以檢測到卵巢癌患者的SNs。

5 PET及PET /CT

正電子發(fā)射型計算機斷層顯像(PET)檢查是功能型尖端影像學技術(shù)，18F-FDG是其最常用的顯像劑之一，通過探測腫瘤攝取顯像劑的多少，來反映不同細胞功能代謝等生物學特征，其最常用的參數(shù)是標準攝取值(SUV)。PET/ CT則有機地融合了CT檢查和PET檢查，具有高分辨率的CT可以對有高敏感度的PET及其圖像進行準確定位和校正。PET/CT檢查可用于疾病的早期發(fā)現(xiàn)及復發(fā)、轉(zhuǎn)移的診斷，能更全面地、準確地評估腫瘤的惡性程度，提高腫瘤分期的準確性[20]。 Abdelhafez等[21]報道，在對54例卵巢腫瘤患者的診斷中，18F-FDG PET/CT與單獨 CT相比，敏感度分別為92%和73%，準確度分別為91%和63%，特異度分別為90%和55%。Han等[22]對268例卵巢惡性腫瘤患者進行術(shù)后隨訪，研究顯示卵巢惡性腫瘤術(shù)后復發(fā)檢出的準確度為98.3%，敏感度為98.8%，特異度為98.2%， 因此，術(shù)后 PET/CT檢查是監(jiān)測復發(fā)的一種重要方式，可以提高適當治療的可能性，并有助于改善卵巢惡性腫瘤患者的預后。

近幾年來，影像學融合多模態(tài)成像技術(shù)不斷地發(fā)展，逐漸成為了影像學研究的新方向。PET/MR檢查就是將有分子成像功能的PET檢查與有高軟組織對比率的MR成像結(jié)合起來的一種新型的檢查方法。與PET/CT相比，PET/MR可以對在軟組織中擴散的疾病進行成像， 具有更高的軟組織對比度，且無電離輻射[23]。

6 小結(jié)與展望

在卵巢腫瘤的診斷中，影像學檢查有著越來越重要的作用。將現(xiàn)有的影像學檢查優(yōu)勢集中為一體，綜合運用、合理選擇，以達到對卵巢惡性腫瘤的早期發(fā)現(xiàn)，最大程度提高患者生存率及生活質(zhì)量，為臨床治療方案的制定及療效評估提供更可靠的信息。