腎實性腫瘤MRI 診斷研究進展

韋 學，丁 可（通訊作者）

（南寧市第二人民醫(yī)院 廣西 南寧 530031）

近年來，由于影像檢查技術的不斷發(fā)展，腎實性腫瘤特別是小腫瘤的檢出率及診斷準確率明顯提高，據(jù)統(tǒng)計，高達66%的小于4 厘米的腎實質性腫瘤是在影像學檢查被偶然發(fā)現(xiàn)的[1]，因此，影像學檢查對于腎臟腫瘤的檢出非常重要[2]。在腎臟實性腫瘤中，約20%是良性，可以保守治療[3]。但大多數(shù)腎實性腫瘤是惡性腫瘤，需要及時診斷及治療，目前尚無有效的腫瘤標記物，早期診斷與治療能明顯改善患者預后。因此，影像學檢查在腎臟腫瘤的檢出發(fā)揮重要作用，影像學的價值主要在于腫瘤的檢出、鑒別良惡性以及對腫瘤的分期；以及對一些組織亞型的判別、術前評估及療效評估提供重要價值。本文主要對常見腎實性腫瘤的MRI 影像學檢查技術及影像診斷進行綜述，而囊性腫瘤不在本闡述范圍。

1 磁共振成像（MRI）檢查方法

1.1 MRI 通常作為在超聲和CT 檢查不能定性的腎臟腫瘤的診斷工具，主要用于在CT 增強掃描中表現(xiàn)不典型診斷較困難病變。MRI 也經(jīng)常用于因腎功能受損而不能行CT增強的患者。MRI 相對于CT 檢查有無輻射及較高的軟組織對比度的優(yōu)點，可作為腎腫瘤初查的選擇手段。磁共振成像的局限性在于采集時間長、有起搏器等金屬植入物者不能檢查，其可獲得性及時效性不如CT 檢查。研究表明，CT 和MRI 檢查對需要手術的腎臟腫瘤的診斷能力相似。然而，對于直徑≤20 毫米的腫瘤，增強MRI 比增強CT 更敏感[4]。隨著磁共振掃描技術的不斷改進，空間分辨率和時間分辨率不斷提高，近來腹部MR 檢查越來越被臨床普遍采用。

1.2 MRI 在腎腫瘤檢查方面最常用的場強是1.5 和3.0T，以T1WI、T2WI 和動態(tài)對比增強（DCE）為常規(guī)成像基礎，多參數(shù)MRI 序列包括化學位移成像、擴散加權成像（DWI）序列為補充，了解瘤栓情況時可以選用FIESTA（T1/T2）序列。檢查過程中注意屏息檢查，選擇是否脂肪抑制及使用釓基造影劑給藥前后對比，應用的化學位移成像（同相位和反相位）來檢測微觀脂肪。

2 腫瘤的診斷

腎臟常見腫瘤中以惡性腫瘤多見，且約90%為腎細胞癌，在腎細胞癌中，75%為透明細胞癌，7%～15%為乳頭狀癌，5%為嫌色細胞癌，集合管癌和髓樣癌罕見，占腎腫瘤不到1%。另外10%的腎腫瘤由后腎、腎母細胞和間葉組織腫瘤組成；在腎臟常見的腎細胞癌中每種亞型都有不同的預后。腎良性腫瘤常見的是血管平滑肌脂肪瘤（AML），約占腎臟腫瘤的3%[5]；其次，良性腎腫瘤還有嗜酸細胞腺瘤，其發(fā)病率較低，在影像學上常常表現(xiàn)與嫌色細胞癌相似，有時需通過組織學檢查才能鑒別。目前研究認為CT是腎臟腫瘤檢測的金標準，但是MRI 能為多方位及多參數(shù)直接成像，其軟組織對比度高，可提供更多的影像病理信息，對腎實性腫瘤的檢出更加敏感，有時可以對特殊病理類型的腫瘤作出明確診斷。

2.1 腎血管平滑肌脂肪瘤（AML）

血管平滑肌脂肪瘤是最常見的良性實性腎腫瘤，好發(fā)于青年女性；起源于血管周上皮樣細胞，由不同比例的血管、平滑肌及脂肪組成。其組織分型可分為脂肪瘤型、混合型、少脂型；多為邊界清楚，無包膜腫塊，鈣化罕見，影像表現(xiàn)以劈裂征、圖釘征、蘑菇征等對診斷有提示意義；腫瘤內含脂肪具有較高特異性；典型的AML 在T1 加權序列上信號較高，在脂肪抑制MRI 序列上信號較低。T2 加權圖像顯示信號強度取決于脂肪量，脂肪含量低，腫瘤呈低信號，隨著脂肪含量的增加，T2 加權圖像上的信號強度上升。當使用化學位移反相位成像時，可以在血管平滑肌脂肪瘤內的高信號脂肪塊周圍看到低信號邊緣，即“黑邊征”。這是由于同一成像體素中脂肪和水質子的存在導致信號丟失引起的，被稱為“印度墨水假象”（化學位移假象），是血管平滑肌脂肪瘤的典型表現(xiàn)[6]。經(jīng)典的血管平滑肌瘤快速增強，而且具有快速廓清。而少脂型診斷困難；因為5%血管平滑肌脂肪瘤缺乏脂肪[7]。乏脂型血管平滑肌脂肪瘤與乳頭狀腎細胞癌鑒別較困難，兩者在T1 和T2加權成像中均表現(xiàn)為低信號。但前者表現(xiàn)出早期均勻的增強模式，并迅速消退，即“快進快出”模式；而后者為乏血供腫瘤，強化不明顯；因此通過使用T2 低信號結合增強模式仍具有較大鑒別價值，特異性和準確性已分別達到99%和96%[8]。DWI 序列能區(qū)分乳頭狀腎細胞癌和低脂血管平滑肌脂肪瘤，前者的表觀擴散系數(shù)最低[9]。另外部分血管平滑肌脂肪瘤增強掃描強化模式為“快進快出”，因而無法和腎透明細胞癌區(qū)分開來，但后者常常有包膜，鑒別困難時需要活檢或手術切除進一步鑒別。

2.2 腎透明細胞癌

是最常見腎細胞癌，約占成人腎細胞癌的70%左右， 為腎皮質起源，膨脹性生長，常有包膜，邊界清楚，易出現(xiàn)壞死、囊變、出血及鈣化，部分富含脂質同時出現(xiàn)脂肪和鈣化，特別是脂肪周圍環(huán)繞環(huán)形鈣化，則高度提示，發(fā)生鈣化原因不明，有學說認為是腎透明細胞癌具有骨化和骨髓化生，因此可以在腫塊內發(fā)現(xiàn)脂肪及鈣化。T2WI 不均勻高信號，DWI 擴散受限不明顯；由于腫瘤血供豐富，因而在MR增強掃描中腎皮髓質期表現(xiàn)出明顯的增強效應，皮質期強化程度類似于腎皮質，并在腎實質期具有排空效應，即“快進快出”的強化模式；與乳頭狀癌、嫌色細胞癌相比，腎透明細胞癌皮髓質期強化程度更大。由于壞死、出血和囊性部分，較大的透明細胞腎細胞癌具有典型的異質性[10]。60%的透明細胞腎細胞癌中存在脂肪變性，與同相位成像相比，在反相位圖像上可見信號衰減[11]。

MRI 對透明細胞腎細胞癌侵犯范圍、周圍組織包埋以及對肝、腸系膜、腰肌的侵犯容易檢出，尤其是腎癌出現(xiàn)腎靜脈、下腔靜脈內癌栓和淋巴結轉移檢出能力強。另外，由于MRI 對脂肪組織的檢出較敏感，作者收集的4 例腎透明細胞癌可含有脂肪成分，術前均誤診為腎血管平滑肌脂肪瘤，經(jīng)觀察發(fā)現(xiàn)這些脂肪成分多位于腫瘤實質的周邊部分,與腫塊周圍正常脂肪組織鄰近，可能為腫瘤生長過程中包埋周圍正常的脂肪組織所致；結合腫塊“快進快出”的強化方式、腫瘤包膜以及易向周圍結構侵犯等特點進行綜合分析,可提高影像診斷準確率[12]。

2.3 乳頭狀腎細胞癌

乳頭狀腎細胞癌占腎細胞癌10%～15%，常邊界清楚，有包膜的實性腫塊；常突出于腎表面，腫瘤T1WI 常常為等信號或稍高信號，T2WI 表現(xiàn)出相對低信號，這與病理學上的乳頭狀結構相對應；DWI 擴散受限非常明顯。由于腫瘤乏血供，增強掃描多表現(xiàn)為較均勻的輕度延遲強化，強化程度明顯低于透明細胞癌；腫瘤較大時成分復雜，出現(xiàn)出血壞死時，呈不均勻輕度強化；腫瘤組織常無腎周脂肪囊侵犯，腎靜脈和下腔靜脈癌栓少見。乏血管性是乳頭狀腎細胞癌特征性的表現(xiàn)，有學者統(tǒng)計，高達25%的乳頭狀腎細胞癌未發(fā)現(xiàn)增強[13]。

在MRI 上，乳頭狀腎細胞癌比腎透明細胞癌輪廓更清晰，腫瘤信號均勻。不過在較大的腫瘤中，由于出血或壞死，信號反而不均勻，和透明細胞癌類似。與腎透明細胞癌相比，由于乳頭狀腎細胞癌的血管較少[14]，可見輕度強化或延遲輕度增強，從增強模式來看，乳頭狀腎細胞癌可與透明細胞腎細胞癌鑒別。

2.4 嫌色細胞癌和嗜酸細胞腺瘤

嫌色細胞癌約占腎細胞癌5%，其影像表現(xiàn)和與罕見的腎嗜酸細胞腺瘤有類似的表現(xiàn)，因此放在一起討論。均為實性腫瘤，邊界清楚，有包膜，腫瘤內部從均勻到混雜等多變性表現(xiàn)，T2WI 序列上嫌色細胞癌信號相對偏低，嗜酸細胞腺瘤信號偏高；擴散加權均為中等程度的擴散受限；兩者均為富血供腫塊，增強影像表現(xiàn)亦類似，均為“快進快出”的強化模式，與腎皮質相比，在所有增強階段腫瘤均相對低于皮質的強化程度[15]；可有中央瘢痕的延遲強化，故兩者往往難以鑒別，有學者認為中央壞死及疤痕為嫌色細胞癌較特征的表現(xiàn)，強化程度低于透明細胞癌而高于乳頭狀癌，具有一定的對比性，發(fā)生靜脈癌栓比較少見[16]。但由于病變特點隨病變的體積變化而變化，MRI 對腎細胞癌亞型的鑒別仍然存在一定難度。嗜酸細胞腺瘤與嫌色細胞癌的影像學特征有很大部分的重疊，使其鑒別十分困難。有分析表明，可根據(jù)表觀擴散系數(shù)值將嗜酸細胞腺瘤與嫌色細胞癌進行鑒別，然而由于所納入研究使用的掃描的方法和b 值存在很大的異質性，使得這些結果難以重復[17]。但應注意的是，嗜酸細胞腺瘤為發(fā)病率極低，因此在臨床診斷此病時要謹慎。

2.5 集合管癌

集合管癌少見，發(fā)病率非常低，占腎癌不到1%，MR表現(xiàn)為彌漫浸潤生長，無包膜，穿插在腎實質內無邊界，似炎癥。T2WI 信號偏低，擴散受限較明顯，內部不均質，乏血供，低強化，轉移早是其特點，骨轉移時以成骨型多見，以靜脈癌栓和淋巴結轉移較早[18]。

2.6 轉移瘤

腎轉移瘤為腫瘤的晚期表現(xiàn)，多為其他器官已經(jīng)發(fā)生轉移；原發(fā)腫瘤以肺癌、乳腺癌多見；腎轉移瘤多位于皮髓質交界處，少數(shù)可突出于腎皮質，呈局部浸潤生長，常無包膜，邊界多不清。MRI 掃描呈T2WI 不均勻偏低信號，擴散受限較明顯，內部信號不均質，血供不一，強化不及透明細胞癌。

2.7 淋巴瘤

淋巴瘤少見，常為彌漫大B 細胞淋巴瘤，多為系統(tǒng)淋巴瘤累及，原發(fā)腎淋巴瘤罕見，彌漫浸潤或局部浸潤生長，無包膜，邊界多不清。T2WI 呈較均勻偏低信號，擴散受限較明顯，乏血供，中低強化。MRI對診斷淋巴瘤較為敏感[19]。

2.8 腎素瘤

腎素瘤為少見腫瘤，青年女性多見，又名腎小球旁器瘤。腎素分泌增多，臨床難以控制的明顯高血壓、高血鈉、低血鉀、高尿鉀提示診斷。影像表現(xiàn)邊界清楚，有包膜，T2WI 中等偏高信號，中等血供，強化不及透明細胞癌；影像表現(xiàn)無特征性，但結合典型的臨床表現(xiàn)診斷不難。

3 腎臟實性病變的征象分析

3.1 球形病變還是豆狀病變。

球形病變是指病變呈膨脹性生長，邊界清楚，常常帶有包膜，向外生長時往往有明確的隆起，腫瘤往往生長較慢；豆狀是指浸潤性生長的邊界不清的無包膜病變，病變較大時腎局部可見腫脹，但整個腎臟的形態(tài)變化不明顯。球形病變常見于大多數(shù)的腎透明細胞癌及乳頭狀癌，幾乎所有的嫌色細胞癌為球形病變；而血管平滑肌脂肪瘤、嗜酸細胞腺瘤和腎素瘤可以球形生長；有時可見部分的轉移瘤和淋巴瘤呈球形生長。模糊豆狀病變（腎形）幾乎見于所有的集合管癌和少見類型的尿路上皮癌侵犯腎實質。

3.2 是否含脂及其類型

含有脂肪組織（由脂肪細胞堆積而成的組織塊），通常是腎血管平滑肌脂肪瘤的特異性征象；但是極少部分較大的腎癌內可以見到脂肪塊，尤其是發(fā)現(xiàn)脂肪周圍環(huán)繞鈣化高度提示腎透明細胞癌。脂肪變性（腫瘤細胞內出現(xiàn)過多甘油三脂沉積），通常提示腎癌尤其是透明細胞癌，其他類型腎癌也可發(fā)生。因此要注重脂肪組織和脂肪變性的影像鑒別。

3.3 是否有包膜

包膜是腫瘤生長時，壓迫周圍腎組織，引起周圍正常腎組織萎縮、纖維化，大多數(shù)常見的腎癌有包膜；發(fā)病率極低的嗜酸細胞腺瘤或腎素瘤也具有包膜；無包膜的腫瘤多為浸潤生長的惡性腫瘤，AML 葉大部分無包膜。包膜影像表現(xiàn)為T2WI 低信號，動脈期低強化，并延遲強化，觀察包膜較敏感的序列是T2WI 及增強動脈期，這兩個序列包膜均為等或低信號，而周圍組織多為高信號，從而容易被顯示，當然腫瘤本身為等低信號時在T2WI 上包膜不易顯示。如腎透明細胞癌的包膜在T2WI 表現(xiàn)：腫塊不均勻高信號、腎實質高信號、包膜低信號，顯示好；動脈期表現(xiàn)：腫塊高強化、腎皮質高強化、包膜低強化，顯示較好；延遲期：腫塊強化快退、腎實質仍明顯強化、包膜延遲強化，顯示不清；因此腎透明細胞癌的包膜在T2WI 及增強動脈期顯示較好。

3.4 是否有鈣化

腎細胞癌約30%出現(xiàn)鈣化，尤其是透明細胞癌及乳頭狀癌；當腫塊脂肪與鈣化同時存在，尤其鈣化環(huán)繞脂肪時，應首先考慮腎細胞癌[20]；AML 極少發(fā)生鈣化。由于MRI 對鈣化檢出不敏感，因此有時需結合CT 掃描進行判斷。

3.5 是否有出血或含鐵血黃色沉積

腫瘤出血以透明細胞癌及Ⅱ型乳頭狀癌容易出現(xiàn)，多以病灶內出血多見；而大的腎血管平滑肌瘤也容易破裂出學，但多以病灶內外同時見到出血灶，MRI 對亞急性出血檢出敏感，T1WI 高信號。乳頭狀腎細胞癌容易出現(xiàn)含鐵血黃色沉積，含鐵血黃素沉積T2WI 呈低信號，同反相位TE 較長的圖像上信號衰減明顯。

3.6 擴散受限程度

常見腫瘤擴散受限程度中以淋巴瘤擴散受限最明顯，轉移瘤擴散受限程度不一，主要與原發(fā)瘤有關。透明細胞癌通常整體擴散受限程度較輕，其內可見結節(jié)狀擴散受限加重區(qū)域，肌瘤型AML 常表現(xiàn)為均勻的中等度擴散受限。除了淋巴瘤和轉移瘤外，常見腎腫瘤擴散受限程度由高到低依次是：乳頭狀癌>嫌色細胞癌≈肌瘤型AML>透明細胞癌。

3.7 強化模式及動脈期強化程度

腎臟腫瘤大部分強化方式為動脈期高強化靜脈期迅速廓清；文獻統(tǒng)計動脈期強化程度對病變性質及鑒別診斷有幫助，通常情況下，動脈期強化程度判斷以腎皮質強化程度為參照物，腎透明細胞癌強化程度最高，高于或近似腎皮質的強化，而其他常見腫瘤的強化程度均不同程度低于腎皮質；常見腫瘤的動脈期強化程度有一定規(guī)律：腎透明細胞癌>嗜酸細胞腺瘤>肌瘤型AML>嫌色細胞癌>尿路上皮癌>乳頭狀癌[21]；而轉移瘤和淋巴瘤的強化程度低于腎實質。

3.8 靜脈癌栓及淋巴結轉移。

靜脈癌栓及淋巴結轉移往往是惡性腫瘤晚期表現(xiàn)，是腫瘤具有較高侵襲性表現(xiàn)，是預后不良的指標。靜脈癌栓表現(xiàn)為腎靜脈或/和腔靜脈有強化的充盈缺損；淋巴結轉移可見區(qū)域淋巴結腫大，信號不均勻。

4 腎實性腫瘤的影像診斷思路

腎臟實性腫瘤的診斷思路通常以腫塊的邊界是否清楚分為兩大類；腎臟腫瘤大多數(shù)邊界清楚，如腎透細胞癌、嫌色細胞癌、乳頭狀細胞癌、AML、嗜酸細胞腺瘤及腎素瘤；其影像學鑒別主要通過形態(tài)、邊界、含脂及其類型、包膜、擴散受限情況、是否有鈣化及強化程度等綜合分析；而邊界模糊的腫塊以罕少見病為主，以集合管癌/髓質癌、尿路上皮癌侵犯腎實質、腎淋巴瘤及腎轉移瘤相對多見；但是，少數(shù)透明細胞癌和少數(shù)乳頭狀腎癌也可出現(xiàn)邊界不清征象，這時往往鑒別困難。另外，一些血管性病變及感染性病變邊界不清，結合臨床表現(xiàn)鑒別不難。

5 結論

影像學對于腎臟腫瘤的診斷非常重要，有助于制定有效治療計劃。恰當應用檢查方法能給患者節(jié)省開支、提高診斷效率。近年來，由于MR 掃描技術的不斷發(fā)展，腹部MRI 檢查越來越多被臨床應用；MRI 具有較高的組織分辨率，對脂質、包膜、出血及壞死的檢出敏感，另外一些功能成像能提供相對CT 更多的病理信息。在腎腫瘤方面，MRI 能夠區(qū)分經(jīng)典型血管平滑肌脂肪瘤和大部分腎細胞癌及不同的腎細胞癌亞型；對低脂血管平滑肌脂肪瘤有一定的鑒別能力，但通常仍需要活檢進一步確診。MRI 檢查雖然不能可靠的將嗜酸細胞腺瘤與腎細胞癌區(qū)分開來，但已經(jīng)顯示有一定的輔助檢查價值。對于較小的腫瘤，影像學診斷仍有困難，表現(xiàn)為良性或不確定性質但考慮為良性可能性大者，可以通過嚴密隨訪觀察或進行活檢進一步定性。但如果較大且不能定性，或者考慮惡性可能性大者，則有必要進行活檢或外科治療。