中孕期胎盤早剝并發(fā)休克搶救成功1 例

唐美玲

（南寧市邕寧區(qū)中醫(yī)醫(yī)院超聲科 廣西 南寧 530200）

1 引言

胎盤早剝是指妊娠20 周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離[1]。其特點是起病急、進展快，如不即時處理危及母兒生命。胎盤早剝的病理主要表現(xiàn)為底蛻膜出血，進一步形成血腫，從而使正常位置的胎盤從附著處剝離。當內(nèi)出血急劇增多時，子宮肌層由于血液浸潤則發(fā)生子宮胎盤卒中。嚴重的胎盤早剝還可以發(fā)生凝血功能障礙，即彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）。

2 臨床資料

患者，女，30 歲。停經(jīng)20 周+1 天，陰道流血2 天來院就診，在排隊檢查時突然暈倒并及時給予搶救，急查B超：胎兒頭位，雙頂徑44mm，顱骨光環(huán)完整，脊柱連續(xù)性好，胸腹壁完整，胎心搏動規(guī)律，胎動尚可，羊水量正常，胎盤著床后壁，0 級，胎盤下緣達宮頸內(nèi)口，宮頸內(nèi)口胎盤下緣處見范圍106mm×50mm 不均質(zhì)稍高回聲團，CDFI 示不均質(zhì)團塊內(nèi)部及周邊未見血流信號。臍動脈血流S/D=8.2，RI:0.66。B 超提示“宮內(nèi)單活胎，中孕；胎盤低置狀態(tài)，胎盤下緣不均質(zhì)稍高回聲團（不排除胎盤早剝）”。暈倒時測血壓85/40mmHg,考慮“胎盤早剝，失血性休克”收入院。入院后病情進一步加重，依據(jù)病史及B 超檢查，胎盤早剝明確急行剖宮產(chǎn)取胎術(shù)，術(shù)中探查子宮增大如孕8 月，表面紫藍色，下段見血管怒張。切開肌層達宮腔，立即有血塊及鮮血涌出，胎盤已完全剝離，術(shù)中取出一死胎。查子宮腔后壁見3×3cm 凸起，蒼白、水腫，取出部分組織送病檢，術(shù)后病檢結(jié)果回報診斷無誤。

3 發(fā)病機制及臨床分級

胎盤早剝目前確切的發(fā)病機制及病因不清，考慮與以下因素相關(guān)：①孕婦血管病變；②宮腔內(nèi)壓力驟減；③機械因素；④子宮靜脈壓突然升高；⑤其它可能因素。按病理類型，胎盤早剝可分為顯性剝離（外出血）、隱性剝離（內(nèi)出血）、混合性剝離（有內(nèi)、外出血）3 種[2]。按病情嚴重程度，臨床評估胎盤早剝常用的分類級別有[1]：0 級：胎盤后方少量凝血塊，但未出現(xiàn)臨床癥狀者。I 級：產(chǎn)婦有陰道流血，或伴有進行性宮縮增強及壓痛表現(xiàn)，但未出現(xiàn)休克及胎兒宮內(nèi)窘迫者。II 級：產(chǎn)婦有或無陰道流血，未出現(xiàn)休克，但出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫者。III 級：產(chǎn)婦有或無陰道流血，伴有休克癥狀，出現(xiàn)子宮強直收縮，胎位捫及不清，觸診硬如板狀，胎兒已死亡，甚至凝血功能異常者。

4 超聲表現(xiàn)

典型的超聲表現(xiàn)為：胎盤與子宮壁之間出現(xiàn)血腫，在胎盤后方出現(xiàn)低回聲區(qū)，暗區(qū)常不止一個，并見胎盤增厚；若胎盤后血腫較大時，能見到胎盤胎兒面凸向羊膜腔，甚至使子宮內(nèi)的胎兒偏向?qū)?cè)；若血液滲入羊水，可見羊水回聲增強、增多[2]。輕型胎盤早剝血液若已流出未形成血腫，則見不到上述典型圖像。

5 討論

胎盤早剝是產(chǎn)科急腹癥，一旦確診應(yīng)上報危急值，尤其是重型胎盤早剝，起病急、進展快，應(yīng)及時終止妊娠。據(jù)有關(guān)資料報道，胎盤早剝的發(fā)病率：國外平均為1%～2%，國內(nèi)為0.46%～2.1%[3]。胎盤早剝圍產(chǎn)兒死亡率達20%～35%[4]。胎盤早剝產(chǎn)前診斷率較低，特別是輕型胎盤早剝[5]。分析其原因考慮漏診率與產(chǎn)后臨床醫(yī)生是否仔細檢查胎盤有直接關(guān)系，當剝離面積小、出血量少者，無任何臨床表現(xiàn)，此類輕型胎盤早剝超聲檢查一般難以發(fā)現(xiàn)，最容易被忽視。故輕型胎盤早剝僅可能在產(chǎn)后檢查胎盤母體面發(fā)現(xiàn)有凝血塊及壓跡才被診斷。因此,重視病史和體征是超聲診斷胎盤早剝的關(guān)鍵[6]。超聲波醫(yī)師要養(yǎng)成詢問病史的良好習慣，結(jié)合掌握的理論知識作出正確診斷，避免漏診誤診。筆者分析影響診斷的主要因素有：①當剝離面積小、臨床癥狀輕時易漏診，掃查胎盤應(yīng)多角度仔細掃查；②超聲遠場分辨力較差，加之受胎兒軀體遮擋，對后壁胎盤不易診斷；③在實際工作中操作者的經(jīng)驗及儀器的分辨率也是影響診斷的重要因素；④注意與前置胎盤、邊緣血竇破裂、前置血管破裂、胎盤血管瘤等鑒別。我院本例患者剝離的位置位于胎盤后方邊緣處，血腫形成部位低，結(jié)合超聲及臨床表現(xiàn)，為III 級胎盤早剝（即重型）?；颊咂鸩〖?，病情進展快醫(yī)師果斷采取剖宮產(chǎn)挽救產(chǎn)婦生命是正確的。

綜上所述，超聲診斷屬非侵入性檢查手段，具有高檢出率、低價格、操作簡單、可重復操作等優(yōu)勢，是目前臨床診斷胎盤早剝首選的輔助手段，不但有助于對該病的診斷及鑒別診斷，而且還可以隨訪觀察，如輕型胎盤早剝B超觀察剝離區(qū)大小及剝離區(qū)回聲變化，為臨床評估病情及療效提供指導；對于重型胎盤早剝，一旦確診，可以協(xié)助臨床即時處理，盡快挽救母兒生命。因此，提高超聲診斷胎盤早剝符合率,能有效降低孕產(chǎn)婦和胎兒死亡率，于臨床廣泛應(yīng)用。