論醫(yī)院病歷檔案管理現(xiàn)狀及改革對(duì)策

鄢鮮花

【摘要】近幾年，我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)生了較大的變革，醫(yī)療水平有了很大的提升，醫(yī)院病歷檔案作為醫(yī)院運(yùn)行的重要構(gòu)成部分，同樣需要全面提升其管理水平。從目前醫(yī)院病歷檔案管理的現(xiàn)狀來(lái)看，還有足夠大的提升空間，在病歷檔案信息化建設(shè)、規(guī)范性操作等工作上還存在問(wèn)題，從而影響了病歷檔案發(fā)揮自身的價(jià)值。因此，需要醫(yī)院對(duì)病歷檔案管理進(jìn)行改革，提升醫(yī)院檔案管理的整體水平。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)院;病歷檔案;管理現(xiàn)狀;改革對(duì)策

醫(yī)院病歷檔案是記錄病人診斷、治療以及護(hù)理等一系列重要信息的載體，是患者了解個(gè)人病情的重要信息來(lái)源，對(duì)醫(yī)生來(lái)說(shuō)，則是積累醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)、開展醫(yī)療研究的關(guān)鍵性材料。因此，醫(yī)院在不斷發(fā)展的過(guò)程中，除了要提高醫(yī)療技術(shù)水平，同樣也需要加強(qiáng)醫(yī)療檔案管理的能力。本文以醫(yī)院病歷檔案為主體，分析目前醫(yī)院病歷檔案管理中存在的問(wèn)題和在醫(yī)院發(fā)展中的重要性，并提出改革醫(yī)院檔案管理的策略。

一、醫(yī)院病歷檔案管理現(xiàn)狀

（一）缺乏綜合素質(zhì)較高的管理人員。醫(yī)院病歷檔案的管理從整體上來(lái)看，缺少綜合素質(zhì)較強(qiáng)的專業(yè)人員來(lái)支持，從事這部分工作的人員大多是從其他崗位調(diào)轉(zhuǎn)過(guò)來(lái)的，有的是醫(yī)務(wù)人員，有的則是工勤人員，因此整體的管理隊(duì)伍素質(zhì)并不高。一方面，沒有專業(yè)的病歷檔案管理理論知識(shí)和實(shí)際的工作經(jīng)驗(yàn);另一方面，未參加病歷檔案管理相關(guān)的培訓(xùn)，基礎(chǔ)知識(shí)薄弱，對(duì)于病歷檔案的規(guī)范性操作和方法了解較少，從而影響了病歷檔案管理的實(shí)際效果。

（二）醫(yī)院病歷檔案信息化建設(shè)落后。在互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代，各行各業(yè)在管理上逐步向信息化轉(zhuǎn)變，醫(yī)院病歷檔案管理作為醫(yī)院整體管理的一部分，同樣也需要遵循與時(shí)俱進(jìn)的理念。目前，很多醫(yī)院購(gòu)置了病歷檔案管理硬件設(shè)備，但是在軟件的創(chuàng)建上并不理想，很多軟件較為落后，存在嚴(yán)重的安全風(fēng)險(xiǎn)。在大數(shù)據(jù)應(yīng)用愈加廣泛的今天，系統(tǒng)軟件更新?lián)Q代非常快，因此為了使醫(yī)院檔案管理能夠跟上時(shí)代發(fā)展的潮流，并且保證各項(xiàng)病歷數(shù)據(jù)的安全性，要加強(qiáng)病歷檔案的信息化建設(shè)，應(yīng)用強(qiáng)有力的科學(xué)技術(shù)提高數(shù)據(jù)防御水平。

（三）領(lǐng)導(dǎo)層對(duì)病歷檔案管理缺乏充分的認(rèn)識(shí)。病歷檔案的管理在部分領(lǐng)導(dǎo)層中認(rèn)識(shí)并不到位。一些領(lǐng)導(dǎo)者更加注重醫(yī)院業(yè)務(wù)的發(fā)展、醫(yī)療技術(shù)水平的提升等要素，卻對(duì)病歷檔案管理有所忽視，因此很多病歷檔案沒有專用場(chǎng)地來(lái)管理，資料隨意堆積。信息化時(shí)代，醫(yī)院病歷檔案基本實(shí)現(xiàn)了電子檔案和紙質(zhì)檔案相結(jié)合的管理方式。按照規(guī)范性的管理要求，病歷檔案需要保管大約15年，特殊的病歷檔案管理時(shí)限更長(zhǎng)，病歷檔案的保管需要有專人和適宜的場(chǎng)所來(lái)實(shí)現(xiàn)。但是因?yàn)椴糠诸I(lǐng)導(dǎo)者缺乏必要的重視，病歷檔案管理室的建設(shè)投入資金很少，設(shè)備不達(dá)標(biāo)，因此符合標(biāo)準(zhǔn)要求的病歷檔案管理人員和場(chǎng)所都有所欠缺，在這種環(huán)境下，病歷檔案很容易丟失或者是霉變。

（四）病歷檔案管理缺乏規(guī)范性。病歷檔案的規(guī)范性體現(xiàn)在多個(gè)方面，包括管理過(guò)程的規(guī)范性、原件生成的規(guī)范性，規(guī)范性的病歷檔案對(duì)于今后醫(yī)院各項(xiàng)研究以及病人病情的查閱具有極大的幫助，這也同樣是病歷檔案管理的基礎(chǔ)性要求。但是在實(shí)際病歷檔案的管理中，方方面面都存在管理不規(guī)范的行為。首先，檔案原始資料階段，部分醫(yī)護(hù)人員書寫潦草，內(nèi)容非常簡(jiǎn)單，對(duì)于病情的診斷不到位，特別是一些危急病人的診斷書，出現(xiàn)漏填等現(xiàn)象，導(dǎo)致實(shí)際的病患信息無(wú)法高質(zhì)量地在病歷檔案中被統(tǒng)計(jì)，同時(shí)也增加了病歷管理工作的難度。其次，在診斷依據(jù)的填寫上，部分醫(yī)護(hù)人員缺乏科學(xué)的依據(jù)，診斷的先后順序以及輕重緩急往往沒有確切的說(shuō)明，尤其一些病歷對(duì)臨床醫(yī)師的處理意見和查房情況并沒有做出正確的標(biāo)注。最后，從醫(yī)院病歷檔案管理的本身來(lái)說(shuō)，很多醫(yī)院都建立了檔案管理體系，但是病歷檔案卻有缺失的現(xiàn)象，從而導(dǎo)致這部分管理存在獨(dú)立性，無(wú)法發(fā)揮強(qiáng)有力的作用。在這種情況下，針對(duì)病歷檔案的管理，醫(yī)院沒有統(tǒng)一的管理標(biāo)準(zhǔn)，所以在管理內(nèi)容、方法等要素上各個(gè)醫(yī)院存在差異性，實(shí)際操作過(guò)程中沒有規(guī)范性的條例，影響了病歷檔案的應(yīng)用效果。

二、醫(yī)院病歷檔案管理的重要性

病歷檔案包含非常多有價(jià)值的信息，通過(guò)文字、圖片、表格等多個(gè)元素的結(jié)合，記載了患者疾病產(chǎn)生狀態(tài)、診斷情況、檢查結(jié)果以及治療過(guò)程、護(hù)理狀況等多種信息。不僅能夠讓患者對(duì)自己的病情有明確的認(rèn)識(shí)，還可以幫助醫(yī)生不斷積累經(jīng)驗(yàn)，鉆研相關(guān)疾病。因此在醫(yī)院管理中，醫(yī)院病歷檔案的管理是至關(guān)重要的一個(gè)環(huán)節(jié)，我國(guó)針對(duì)醫(yī)院醫(yī)療病歷檔案頒布了相關(guān)的法律，進(jìn)一步增加了人們對(duì)病歷檔案的重視程度。對(duì)于醫(yī)院來(lái)說(shuō)，病歷檔案能夠持續(xù)追蹤調(diào)查患者的病情，并且可以健全醫(yī)院內(nèi)部的管理工作，因此需要進(jìn)一步加強(qiáng)病歷檔案的管理。

三、改革醫(yī)院病歷檔案管理的對(duì)策

（一）提高人員素質(zhì)，提高病歷檔案管理水平。檔案管理人員的操作能力直接影響病歷檔案的使用效果，因此在改革的過(guò)程中，需要增強(qiáng)管理人員的綜合素質(zhì)，構(gòu)建專業(yè)化的人才隊(duì)伍。這需要醫(yī)院針對(duì)病歷檔案管理工作人員展開階段性的培訓(xùn)和考核，推動(dòng)檔案管理人員在思想和方法上轉(zhuǎn)變，并不斷積累經(jīng)驗(yàn)，提高病歷檔案管理的水平。首先，在檔案管理隊(duì)伍的組建上，要引進(jìn)專業(yè)的人才，他們具備一定的管理能力，并掌握相關(guān)政策和法律，利用自身已有的技術(shù)為病歷檔案的管理注入新的血液。其次，醫(yī)院要組織系統(tǒng)性的訓(xùn)練活動(dòng)，周期性地訓(xùn)練病歷檔案管理人員對(duì)信息技術(shù)的操作水平，并由專家傳授豐富和專業(yè)的知識(shí)。最后，醫(yī)院需要分配有關(guān)人員參加病歷檔案的繼續(xù)教育，不斷學(xué)習(xí)先進(jìn)的管理知識(shí)，通過(guò)多樣化的知識(shí)學(xué)習(xí)來(lái)轉(zhuǎn)變觀念，開拓思維，為今后醫(yī)院的病歷檔案管理創(chuàng)建科學(xué)、完善的管理模式，提高醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)能力。

（二）進(jìn)一步規(guī)范病歷檔案管理。病歷檔案是重要的信息查詢平臺(tái)，為保證管理工作順利開展以及今后病歷信息有充分的利用價(jià)值，需要進(jìn)一步規(guī)范病歷檔案的管理。以檔案目前的實(shí)際管理情況為主創(chuàng)建科學(xué)的管理系統(tǒng)，合理配置人力、物力等要素。并且加強(qiáng)宣傳，不管是病歷生成者，還是病歷收集、整理人員，都需要主動(dòng)認(rèn)識(shí)到病歷檔案的重要性，相互配合來(lái)提高病歷檔案管理的質(zhì)量。首先，創(chuàng)建獨(dú)立的病歷檔案團(tuán)隊(duì)，全面檢查病歷，按照當(dāng)前的病歷檔案管理情況制定統(tǒng)一且可實(shí)施的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，確保各項(xiàng)管理工作有具體的條例可供參考。如果在管理的過(guò)程中，某項(xiàng)操作存在不規(guī)范的行為需要及時(shí)做出調(diào)整，并且應(yīng)用可行性標(biāo)準(zhǔn)處理。其次，病歷檔案包括了整理、分類以及裝訂等一系列流程，為了保證各項(xiàng)工作在規(guī)范性的標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)操作，要制定獎(jiǎng)懲措施，提升工作人員的責(zé)任意識(shí)。最后病歷檔案的各項(xiàng)管理還需要確保能夠符合國(guó)家的法律法規(guī)，因此，要建立檔案編目和供應(yīng)小組，實(shí)施規(guī)范性的編碼和統(tǒng)計(jì)等工作，同時(shí)要審查檔案裝訂的標(biāo)準(zhǔn)性、規(guī)范性等內(nèi)容，以防止違規(guī)性的操作給醫(yī)院帶來(lái)不必要的損失。

（三）強(qiáng)化病歷檔案管理信息化建設(shè)。信息技術(shù)已經(jīng)被充分利用在各個(gè)行業(yè)，提高了行業(yè)管理的效率，并有效節(jié)省了成本，因此在醫(yī)院病歷檔案的管理中要加強(qiáng)對(duì)信息化的建設(shè)。一方面，對(duì)現(xiàn)有的管理設(shè)備進(jìn)行更新?lián)Q代，在硬件和軟件上充分滿足病歷檔案管理的基礎(chǔ)物質(zhì)要求;另一方面，要提高資金投入力度，大力引進(jìn)先進(jìn)的信息技術(shù)，提高管理工作的效率和效果。隨著醫(yī)療水平的提高，醫(yī)院的業(yè)務(wù)逐步增多，病歷檔案的內(nèi)容也相應(yīng)變得繁雜，所以需要利用先進(jìn)的信息技術(shù)加快數(shù)字化信息處理的速度。另外，還要強(qiáng)化病歷檔案的保護(hù)，促使各項(xiàng)數(shù)據(jù)安全運(yùn)行。

（四）優(yōu)化檔案管理體系，使檔案管理制度趨于完善。對(duì)于醫(yī)院病歷檔案管理來(lái)說(shuō)，完整且規(guī)范的管理體系是極為重要的保障，因而要從各個(gè)方面對(duì)其進(jìn)行優(yōu)化。其中病歷檔案管理制度是不可缺失的一部分，是各項(xiàng)針對(duì)病歷檔案管理工作行為的標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)，可以對(duì)病歷檔案管理人員進(jìn)行有效監(jiān)督，以加強(qiáng)自身的檔案管理水平，因此完善制度是醫(yī)院病歷檔案管理工作向規(guī)范化、秩序化方向發(fā)展的關(guān)鍵。醫(yī)院需以本單位病歷檔案管理的實(shí)際狀況為基礎(chǔ)，結(jié)合《醫(yī)院衛(wèi)生檔案管理辦法》和《檔案法》等行業(yè)內(nèi)重要的法律法規(guī)，制定行之有效且科學(xué)的病例檔案管理制度，以此為醫(yī)院病歷檔案管理工作提供穩(wěn)定、可靠的保障。但在管理制度實(shí)施的過(guò)程中，醫(yī)院要輔以相關(guān)的機(jī)制，對(duì)制度進(jìn)行完善。比如獎(jiǎng)懲機(jī)制的融合，如若檔案管理人員對(duì)借閱的檔案存在忽視行為，沒有及時(shí)進(jìn)行返還，那么需要做出對(duì)應(yīng)的懲罰，以加強(qiáng)管理人員的責(zé)任意識(shí)，提升重視力度。另外，醫(yī)院中的病歷檔案要進(jìn)行統(tǒng)一化的管理和考核，以確保在考核評(píng)價(jià)方面能夠和醫(yī)療業(yè)務(wù)同步發(fā)展。醫(yī)院發(fā)展?fàn)顩r不斷變動(dòng)，對(duì)于病歷檔案的要求會(huì)逐步提升，而病歷檔案的實(shí)際價(jià)值也會(huì)有所延伸，那么所制訂的病歷檔案管理制度需要及時(shí)更新，與實(shí)際相符，使各環(huán)節(jié)管理工作達(dá)到統(tǒng)一、協(xié)調(diào)的效果。

四、結(jié)語(yǔ)

病歷檔案是醫(yī)院發(fā)展過(guò)程中至關(guān)重要的構(gòu)成部分，記錄了患者診療的整個(gè)流程，是醫(yī)護(hù)人員積累醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)的重要信息來(lái)源，因此病歷檔案的管理不可缺失。目前，醫(yī)院病歷檔案的管理還存在人員綜合素質(zhì)不達(dá)標(biāo)、病歷檔案管理信息化建設(shè)程度薄弱、管理不規(guī)范等多方面的問(wèn)題。要改革醫(yī)院病歷檔案的管理，需要進(jìn)一步規(guī)范管理模式，創(chuàng)建獨(dú)立的病歷檔案團(tuán)隊(duì)，構(gòu)建獎(jiǎng)懲機(jī)制，嚴(yán)格遵循相關(guān)法律法規(guī)實(shí)施管理，并且加強(qiáng)病歷檔案管理人員的培訓(xùn)力度，提高病歷檔案管理人員的綜合素質(zhì)。另外，借助先進(jìn)的信息技術(shù)，強(qiáng)化病歷檔案信息化建設(shè)，從而有效提高醫(yī)院病歷檔案的管理水平。

【參考文獻(xiàn)】

[1]李武紅.試論醫(yī)院病歷檔案管理存在的問(wèn)題及對(duì)策[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2018，18（82）：207+209.

[2]姜?dú)W.醫(yī)院病歷檔案管理存在的問(wèn)題及對(duì)策[J].醫(yī)學(xué)信息，2016，29（5）：241-242.

[3]鄭文斌.醫(yī)院病歷檔案管理存在的問(wèn)題及對(duì)策[J].蘭臺(tái)內(nèi)外，2016（6）：68-70.

[4]曹麗華.基層醫(yī)院病歷檔案管理存在問(wèn)題及對(duì)策[J].檔案與建設(shè)，2015（9）：87-88.

[5]胡開莉.淺談醫(yī)院人事檔案管理的現(xiàn)狀與對(duì)策[J].人力資源管理，2017（11）：245-246.

[6]鄭敏.新形勢(shì)下醫(yī)院病歷檔案管理初探[J].辦公室業(yè)務(wù)，2016（9）：92.