Angio-CT 引導(dǎo)下肝動(dòng)脈栓塞術(shù)聯(lián)合微波消融術(shù)治療肝臟腫瘤的圍手術(shù)期護(hù)理體會(huì)

李 楊

（北京腫瘤醫(yī)院介入治療科 北京 100142）

隨著新的材料、影像技術(shù)、生物技術(shù)、新的治療理念的出現(xiàn)，涌現(xiàn)出了很多新的技術(shù)方法，使肝癌的綜合性介入治療的療效得到進(jìn)一步的提高，部分病例有望實(shí)現(xiàn)根治性微創(chuàng)治療[1]。由于不同的介入方法均有其優(yōu)缺點(diǎn)，綜合治療可以彌補(bǔ)相互的不足，達(dá)到加和作用的效果[2]。傳統(tǒng)治療方法，TAE 聯(lián)合MWA 要借助DSA 完成血管性介入、螺旋CT 或者超聲引導(dǎo)完成非血管性治療部分，手術(shù)需要擇期分開(kāi)進(jìn)行。而Angio-CT 的應(yīng)用，實(shí)現(xiàn)了合二為一，優(yōu)化治療流程，但同時(shí)對(duì)于圍手術(shù)期護(hù)理以及并發(fā)癥的預(yù)防與處理提出了新的要求?，F(xiàn)將我科自2018 年4 月—2019年3 月完成的129 例肝動(dòng)脈栓塞術(shù)聯(lián)合微波消融術(shù)治療肝臟腫瘤護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料和方法

1.1 一般資料

我科自2018 年4 月—2019 年3 月完成的129 例TAE聯(lián)合MWA。原發(fā)性肝癌113 例、轉(zhuǎn)移性肝癌16 例，其中男性109例、女性20例，年齡27～86歲、平均（60.72±10.03）歲，單發(fā)病灶99 例、雙發(fā)病灶26 例、多發(fā)病灶4 例，腫瘤最大直徑 0.6 ～8cm，Child 分級(jí)A 級(jí)122 例、B 級(jí)7 例，ECOG 評(píng)分0 ～1 分。所有患者均明確診斷、病例資料保存完整、 簽署知情同意書(shū)。

1.2 儀器設(shè)備

西門(mén)子Angio-CT；南京維京九州醫(yī)療器械研發(fā)中心MTC 3C 微波消融治療儀，消融針型號(hào)15G*15cm、17G*10cm、17G*15cm、18G*15cm；邁瑞T5 心電監(jiān)護(hù)儀。

1.3 方法

本組所有患者均同臺(tái)完成兩項(xiàng)治療，首先CT 掃描定位消融最佳穿刺路徑，體表定位，再進(jìn)行TAE、MWA 治療。研究表明惡性細(xì)胞和正常細(xì)胞對(duì)溫?zé)岬母惺芫哂忻黠@差異，惡性組織的溫?zé)岣惺苄员容^正常組織高[3]。病灶內(nèi)沉積的碘油有利于加強(qiáng)消融能量的傳導(dǎo)，提高治療效果。

1.3.1 TAE治療方法 局部麻醉后行右側(cè)股動(dòng)脈穿刺，置入5F 動(dòng)脈鞘，將5F 造影導(dǎo)管置于腹腔動(dòng)脈造影，經(jīng)動(dòng)脈給予止吐藥，將微導(dǎo)管選擇置腫瘤供血支，透視下緩慢漂注超液化碘油，觀察碘油沉積情況，攝片。本組根據(jù)病灶大小、碘油沉積情況，漂注碘油量為1 ～10ml 不等。通過(guò)術(shù)中造影、栓塞，結(jié)合患者影像資料進(jìn)一步確認(rèn)并標(biāo)記腫瘤病灶。暫留動(dòng)脈導(dǎo)管備用。

1.3.2 MWA 治療方法 靜脈途徑給予鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜預(yù)處理，穿刺部位局部麻醉、切開(kāi)皮膚，由CT 掃描引導(dǎo)，調(diào)整穿刺方向及深度，直至穿刺針到達(dá)預(yù)設(shè)位置，接通冷循環(huán)，連接電纜，根據(jù)治療需要及患者耐受程度調(diào)整消融功率、時(shí)間，本組消融功率范圍20 ～70w、總持續(xù)時(shí)間5 ～48 分鐘不等。消融完畢，CT 掃描確認(rèn)消融覆蓋范圍，觀察有無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。調(diào)整功率至30 ～40w，消融穿刺針道約6 秒，以防出血和針道種植等，拔針。穿刺點(diǎn)覆無(wú)菌敷料，束腹帶。拔除動(dòng)脈導(dǎo)管，球囊壓迫器動(dòng)脈壓迫，送歸病房。

1.4 結(jié)果

129 例手術(shù)中，發(fā)生疼痛51 例（39.5%）、發(fā)熱13 例（10.1%）、呃逆惡心嘔吐7例（5.4%）、血壓升高26例（20.2%）、迷走神經(jīng)反射3 例（2.3%）、排尿困難11 例（8.5%）、氣胸1例（0.8%）。皮下出血11例（8.5%）、皮膚破潰2例（1.6%），無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥及死亡病例發(fā)生。患者均完成治療順利出院。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理

癌癥的診斷使幾乎所有的病人產(chǎn)生適應(yīng)困難，這時(shí)他們非常需要來(lái)自多方面的社會(huì)支持[4]。術(shù)前為患者詳細(xì)介紹治療目的、方法、注意事項(xiàng)，手術(shù)采取局部麻醉，術(shù)中患者處于清醒狀態(tài)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)與患者保持有效溝通，有助于緩解來(lái)自于未知的緊張焦慮情緒。

2.2 術(shù)前準(zhǔn)備

完善手術(shù)相關(guān)檢查，如CT/MRI、CR、心電圖、血常規(guī)、生化全項(xiàng)、凝血時(shí)間、感染篩查等。手術(shù)區(qū)皮膚準(zhǔn)備、留置靜脈通路、提前練習(xí)床上大小便，指導(dǎo)患者進(jìn)高蛋白、高維生素、高碳水化合物、低脂肪的“三高一低”飲食。簽署手術(shù)知情同意書(shū)；由醫(yī)生指導(dǎo)憋氣訓(xùn)練，提前練習(xí)配合憋氣。術(shù)前4 ～6 小時(shí)禁食水，常期口服藥物正常服用，如減壓藥。

2.3 術(shù)中護(hù)理

2.3.1 手術(shù)準(zhǔn)備 （1）派專人接送患者。（2）由護(hù)士、技術(shù)員、醫(yī)生三方確認(rèn)患者手術(shù)信息，如：患者基本信息、術(shù)式、體位、過(guò)敏史、既往史等，腕帶識(shí)別，備手術(shù)包、導(dǎo)管器械、術(shù)中用藥，如：止吐、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物。（3）根據(jù)術(shù)式需求固定舒適體位、持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、低流量吸氧，開(kāi)放靜脈通路。（4）CT 掃描定位。（5）手術(shù)野常規(guī)消毒、鋪手術(shù)單、備用設(shè)備擺放到位。（6）連接高壓注射器吸取足量造影劑加溫備用。

2.3.2 術(shù)中觀察 密切觀察患者心率、血氧飽和度實(shí)時(shí)變化及面部表情，心電監(jiān)護(hù)設(shè)置每10 分鐘自動(dòng)測(cè)量血壓。（1）TAE 治療時(shí)注意造影劑過(guò)敏或一過(guò)性刺激反應(yīng)，一般與藥物過(guò)敏、造影劑量或造影位置有關(guān)。（2）MWA 治療時(shí)出現(xiàn)胸悶、憋氣等癥狀，應(yīng)警惕治療引發(fā)的氣胸、出血。（3）迷走神經(jīng)反射是介入手術(shù)最常見(jiàn)且重要的副反應(yīng)之一， 如不能及時(shí)進(jìn)行有效處理，可導(dǎo)致較為嚴(yán)重的后果[5]。一般表現(xiàn)為心率、血壓、血氧飽和度下降，面色蒼白、四肢冷等癥狀，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)意識(shí)障礙，整個(gè)手術(shù)過(guò)程均有發(fā)生可能，需引起高度重視。本組3 例（2.3%）患者出現(xiàn)不同程度迷走神經(jīng)反射，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并給予阿托品0.5mg 靜脈推注、加大氧氣流量、調(diào)整輸液速度，暫停手術(shù)，休息待好轉(zhuǎn)，繼續(xù)治療。（4）治療引起的疼痛會(huì)刺激血壓上升，血壓升高會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)中利用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物將患者疼痛感受控制在2 ～3 級(jí)可忍受范圍，加大藥量會(huì)影響患者對(duì)于手術(shù)的配合程度。本組中26 例（20.2%）患者出現(xiàn)血壓明顯升高，遵醫(yī)囑硝苯地平片10mg 舌下含服均有緩解。（5）警惕栓塞、消融導(dǎo)致的惡心嘔吐，防止誤吸。

2.4 術(shù)后護(hù)理

2.4.1 常規(guī)護(hù)理 靜脈給予抗炎、止血、保肝、利尿、止吐抑酸、抗腫瘤治療，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，術(shù)后飲食應(yīng)以營(yíng)養(yǎng)豐富易消化為主。術(shù)肢制動(dòng)9小時(shí)，囑患者進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)，踝泵運(yùn)動(dòng)術(shù)后即刻就可進(jìn)行，不必整條腿活動(dòng)，就可以促進(jìn)整個(gè)下肢的血液循環(huán)[6]，預(yù)防下肢深靜脈血栓的發(fā)生。

2.4.2 并發(fā)癥的觀察處理 （1）栓塞綜合征表現(xiàn)為腹脹腹痛、發(fā)熱、呃逆、惡心嘔吐。但因本組患者栓塞使用的碘油中未添加化療藥物，且碘油漂注劑量不大，故術(shù)后發(fā)生不良反應(yīng)癥狀較輕。①本組51 例（39.5%）患者發(fā)生術(shù)后疼痛，主要與 聯(lián)合治療后導(dǎo)致肝臟缺血壞死、水腫、肝被膜張力增大有關(guān)。其中50 例疼痛級(jí)別在4 ～7 級(jí)、1 例9 級(jí)，遵醫(yī)囑對(duì)癥止痛處理后均可緩解至2 ～3 級(jí)；②本組13 例（10.1%）患者出現(xiàn)術(shù)后發(fā)熱，與組織缺血壞死，機(jī)體吸收壞死組織有關(guān)。其中7 例＜38.5℃、6 例≥38.5℃對(duì)癥藥物降溫后體溫可降至正常范圍，注意保暖、補(bǔ)液；③本組出現(xiàn)7 例（3.9%）術(shù)后不同程度呃逆、惡心嘔吐，栓塞和消融術(shù)后均可出現(xiàn)消化道癥狀，給予藥物對(duì)癥處理或按壓足三里，即可緩解，患者需飲食宜清淡、易消化，做好口腔護(hù)理。（2）尿潴留是由于患者臥位改變或精神因素引起[7]。本組中11 例（8.5%）患者出現(xiàn)排尿困難，物理誘導(dǎo)效果不佳，遵醫(yī)囑予留置導(dǎo)尿管，出院前順利拔除。（3）術(shù)后多數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)較明顯的一過(guò)性轉(zhuǎn)氨酶升高，一般術(shù)后第三天到達(dá)峰值，之后逐漸恢復(fù)正常水平。（4）本組1 例（0.8%）患者于術(shù)后第1 天發(fā)生胸悶憋氣，血氧飽和度下降，吸氧緩解不明顯，影像學(xué)檢查提示大量氣胸，與消融病灶近膈頂有關(guān)，立即行胸腔閉式引流，癥狀得到有效控制。（5）出血為微波消融術(shù)中嚴(yán)重并發(fā)癥，一般與誤傷血管有關(guān)，在選擇合理穿刺途徑的同時(shí)，微波消融治療后充分燒灼針道也十分重要。精準(zhǔn)穿刺，避免定位不準(zhǔn)確反復(fù)穿刺增加出血風(fēng)險(xiǎn)，本組暫留動(dòng)脈導(dǎo)管至手術(shù)結(jié)束，也是為了及時(shí)應(yīng)對(duì)急性出血的發(fā)生，可立即經(jīng)肝動(dòng)脈導(dǎo)管行栓塞止血治療。本組無(wú)大出血病例發(fā)生。（6）密切觀察動(dòng)脈加壓包扎后患者足背動(dòng)脈搏動(dòng)、肢端血運(yùn)情況、皮膚溫度、皮膚損害最常見(jiàn)的一是穿刺部位膠布粘貼處出現(xiàn)過(guò)敏性皮膚損害，二是由于穿刺部位加壓包扎局部血液回流差而產(chǎn)生淤血，也可能與患者未按要求制動(dòng)、肥胖等因素有關(guān)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理，皮膚破潰處水膠體敷料覆蓋，皮下血腫硬結(jié)可待拆除動(dòng)脈壓迫器24h后局部熱敷促進(jìn)吸收。本組11 例（8.5%）患者出現(xiàn)1 ～10cm 皮下淤青、2 例（1.6%）因皮膚過(guò)敏導(dǎo)致皮膚完整性受損。

3 小結(jié)

肝動(dòng)脈栓塞術(shù)與微波消融術(shù)在治療肝癌方面都有著成熟的經(jīng)驗(yàn)技術(shù)，也因相互取長(zhǎng)補(bǔ)短的治療特性，被廣泛聯(lián)合應(yīng)用于臨床治療。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展、硬件技術(shù)的提高、不斷革新優(yōu)化的綜合治療方法，為腫瘤患者帶來(lái)了新的希望。合二為一的手術(shù)方法在提高療效的同時(shí)，也為護(hù)理工作帶來(lái)了新的挑戰(zhàn)，需要熟悉了解患者病情、手術(shù)方法，才能制定更加周密嚴(yán)謹(jǐn)?shù)木C合護(hù)理計(jì)劃，提高護(hù)理質(zhì)量，為患者的抗癌之路保駕護(hù)航。