高血壓腦出血血腫清除去骨瓣減壓術(shù)后持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的臨床意義

王琪鴻 鐘文詩 朱美 張何源 曾明泉 任新海

[摘要] 目的 探討持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)對(duì)指導(dǎo)高血壓腦出血血腫清除去骨瓣減壓術(shù)后治療的臨床意義。方法 回顧性分析該院2014年1月—2018年10月收治的70例高血壓腦出血患者臨床資料，按照手術(shù)方式不同分為監(jiān)測(cè)組（35例），對(duì)照組（35例），監(jiān)測(cè)組手術(shù)方式為血腫清除去骨瓣減壓術(shù)+顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)術(shù)，對(duì)照組手術(shù)方式為血腫清除去骨瓣減壓術(shù)。術(shù)后隨訪3個(gè)月，比較兩組患者神經(jīng)功能缺損量表（NIHSS）評(píng)分、格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（GOS）、甘露醇使用情況及電解質(zhì)紊亂、腎功能異常等并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 監(jiān)測(cè)組NIHSS評(píng)分為（15.49±3.68）分明顯低于對(duì)照組的（17.54±3.36）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-2.441，P﹤0.05）;監(jiān)測(cè)組GOS評(píng)分為（4.03±0.89）分明顯高于對(duì)照組的（3.57±0.95）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.079，P﹤0.05）;監(jiān)測(cè)組甘露醇使用總劑量（715.71±198.35）g及使用天數(shù)（5.97±1.69）d與對(duì)照組（955.14±286.88）g、（7.89±2.45）d相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-4.061、-3.809，P<0.05）;電解質(zhì)紊亂發(fā)生率均明顯較對(duì)照組減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.480，P<0.05），兩組腎功能異常發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.696，P﹥0.05）。結(jié)論 高血壓腦出血血腫清除去骨瓣減壓術(shù)后持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)能夠動(dòng)態(tài)掌控顱內(nèi)壓變化，指導(dǎo)合理應(yīng)用甘露醇，降低并發(fā)癥的發(fā)生，明顯改善患者神經(jīng)功能及其預(yù)后。

[關(guān)鍵詞] 高血壓腦出血;血腫清除;去骨瓣減壓術(shù);顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)

[中圖分類號(hào)] R4? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-0742（2020）06（c）-0004-04

Clinical Significance of Continuous Intracranial Pressure Monitoring after Hypertensive Cerebral Hemorrhage and Hematoma after Bone Flap Decompression

WANG Qi-hong， ZHONG Wen-shi， ZHU Mei， ZHANG He-yuan， ZENG Ming-quan， REN Xin-hai

Department of Neurosurgery， People's Hospital Affiliated to Fujian University of Traditional Chinese Medicine， Fuzhou， Fujian Province， 350004 China

[Abstract] Objective To explore the clinical significance of continuous intracranial pressure monitoring in guiding the treatment of hypertensive cerebral hemorrhage hematoma after decompression and decompression. Methods The clinical data of 70 patients with hypertensive cerebral hemorrhage admitted to the hospital from January 2014 to October 2018 were retrospectively divided into monitoring group （35 cases）， control group （35 cases） and monitoring group according to different surgical methods. The method was decompression of hematoma removal and intracranial pressure monitoring， and the operation of the control group was decompression and decompression of hematoma. After 3 months of follow-up， the two groups of patients were compared with the NIHSS score， Glasgow prognosis score （GOS）， mannitol use， electrolyte disturbance， and abnormal renal function and other complications. Results The NIHSS score of the monitoring group was （15.49±3.68）points， which was significantly lower than that of the control group （17.54±3.36）points， the difference was statistically significant （t=2.441， P﹤0.05）; the GOS score of the monitoring group was （4.03±0.89）points， significantly higher than the control group （3.57±0.95）points， the difference was statistically significant （t=2.079， P﹤0.05）; the total dose of mannitol used in the monitoring group （715.71±198.35） g and the number of days used （5.97±1.69）d and compared with （955.14±286.88） g and （7.89±2.45）d in the control group， the difference was statistically significant （t=-4.061， -3.809，P<0.05）; the incidence of electrolyte disturbance was significantly reduced compared with the control group， and the difference was statistically significant （χ2=4.480， P﹤0.05）. There was no statistically significant difference in the incidence of abnormal renal function between the two groups（χ2=2.696，P>0.05）. Conclusion Continuous intracranial pressure monitoring after debridement and decompression of hypertensive intracerebral hemorrhage can dynamically control the change of intracranial pressure， guide the rational application of mannitol， reduce the occurrence of complications， and significantly improve the neurological function and prognosis of patients.

[Key words] Hypertensive intracerebral hemorrhage; Hematoma removal; Decompression of bone flap; Intracranial pressure monitoring

高血壓腦出血是臨床常見的腦血管意外，我國腦出血發(fā)生率高達(dá)50.6/10萬～80.7/10萬，占急性腦血管病的18.8%～47.6%，其病死率和致殘率很高[1]。血腫清除去骨瓣減壓術(shù)是神經(jīng)外科治療高血壓腦出血的常用手術(shù)方式，可有效清除血腫，降低顱內(nèi)壓，為腦功能恢復(fù)創(chuàng)造有利條件[2]。腦水腫是術(shù)后治療的關(guān)鍵，與患者預(yù)后有著密切關(guān)系。顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)技術(shù)能夠及時(shí)、準(zhǔn)確的反應(yīng)出患者顱內(nèi)壓情況，對(duì)于合理用藥及預(yù)測(cè)病情轉(zhuǎn)歸具有重要的指導(dǎo)意義[3]。該研究對(duì)該院2014年1月—2018年10月高血壓腦出血顱內(nèi)血腫清除去骨瓣減壓術(shù)后的70例患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討高血壓腦出血血腫清除去骨瓣減壓術(shù)后持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的臨床意義，現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

回顧性分析在該院行顱內(nèi)血腫清除去骨瓣減壓術(shù)治療的70例高血壓腦出血患者的臨床資料，該研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：有明確的高血壓病史;發(fā)病后CT檢查證實(shí)有腦出血;多田公式計(jì)算出血量>30 mL，有明確手術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：腦血管畸形、動(dòng)脈瘤、外傷等原因引發(fā)的出血;入院時(shí)伴有急慢性感染、腎功能不全、電解質(zhì)紊亂、凝血功能異常等并發(fā)癥者;術(shù)后3個(gè)月內(nèi)死亡者。根據(jù)是否行顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)術(shù)分為監(jiān)測(cè)組和對(duì)照組，每組35例，兩組患者年齡、性別及出血量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

1.2? 治療方法

兩組患者均采用血腫清除去骨瓣減壓術(shù)。其中監(jiān)測(cè)組在術(shù)后通過減壓骨窗放置顱內(nèi)壓基本型傳感器（型號(hào)：82-6631）于硬膜下，連接顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)儀（Codma ICP Express，美國強(qiáng)生公司，型號(hào)：82-6635）持續(xù)監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓7～10 d。監(jiān)測(cè)組和對(duì)照組在血腫清除去骨瓣減壓術(shù)常規(guī)術(shù)后基礎(chǔ)治療、對(duì)癥治療基礎(chǔ)上，監(jiān)測(cè)組根據(jù)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)數(shù)值情況予以調(diào)整脫水劑的使用，具體為：當(dāng)顱內(nèi)壓<20 mmHg，不使用脫水藥物;當(dāng)顱內(nèi)壓>20 mmHg，排除其他可能導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高的因素后，甘露醇按0.5 g/kg給藥，每8 h 1次;當(dāng)顱內(nèi)壓>30 mmHg，甘露醇按0.5 g/kg，每6 h給藥1次;當(dāng)顱內(nèi)壓>40 mmHg，甘露醇按1.0 g/kg，每6 h給藥1次。若顱內(nèi)壓持續(xù)不降，立即復(fù)查CT，排除再出血及大面積腦梗。對(duì)照組按照患者生命體征、神志、瞳孔、骨窗壓力、CT影像學(xué)改變及臨床經(jīng)驗(yàn)調(diào)整脫水劑的使用。

1.3? 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①采用美國國立衛(wèi)生研究院神經(jīng)功能缺損評(píng)分量表（national institute of health stroke scale， NIHSS）對(duì)患者兩組入院時(shí)、治療3個(gè)月后的神經(jīng)功能進(jìn)行評(píng)分[4]：根據(jù)患者意識(shí)水平、凝視、視野、肢體運(yùn)動(dòng)、感覺、語言等項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)分，總分42分，分?jǐn)?shù)越高說明神經(jīng)功能缺損越重;②比較兩組患者治療過程中甘露醇使用總劑量及使用總天數(shù)及電解質(zhì)紊亂、腎功能損害等不良反應(yīng)的發(fā)生率;③應(yīng)用格拉斯哥評(píng)分（GCS）對(duì)患者術(shù)前情況進(jìn)行評(píng)定，格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（GOS）對(duì)患者預(yù)后進(jìn)行評(píng)定[5]。其中GCS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為：根據(jù)患者睜眼反應(yīng)（4級(jí)）、語言反應(yīng)（5級(jí)）、肢體運(yùn)動(dòng)情況（6級(jí)）進(jìn)行評(píng)分，正常人分?jǐn)?shù)為15分，分?jǐn)?shù)越低說明昏迷程度越重[6]。GOS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為：1分為死亡;2分為植物狀態(tài)，不能與外界環(huán)境互動(dòng);3分為重度殘疾，不能獨(dú)立生活;4分為輕度殘疾，能獨(dú)立生活，但不能回歸工作或?qū)W校;5分為恢復(fù)良好，能夠回歸工作或?qū)W校。

1.4? 統(tǒng)計(jì)方法

數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，其中計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用（x±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? NIHSS評(píng)分情況

術(shù)前兩組患者的NIHSS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后3個(gè)月，兩組患者的NIHSS評(píng)分低于術(shù)前，監(jiān)測(cè)組患者的NIHSS評(píng)分顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.2? 甘露醇使用情況

監(jiān)測(cè)組術(shù)后甘露醇使用總劑量少于對(duì)照組，使用天數(shù)短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.3? 并發(fā)癥發(fā)生情況

監(jiān)測(cè)組術(shù)后電解質(zhì)紊亂發(fā)生率為17.1%，低于對(duì)照組的40.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組患者腎功能異常發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表4。

2.4? GCS及GOS評(píng)分

兩組患者的GCS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），監(jiān)測(cè)組術(shù)后3個(gè)月GOS評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表5。

3? 討論

高血壓腦出血發(fā)生后，血腫產(chǎn)生機(jī)械占位，周圍腦組織受壓缺血水腫，使得顱內(nèi)壓增高，若血腫破入腦室則可能導(dǎo)致腦室系統(tǒng)梗阻，甚者出現(xiàn)梗阻性腦積水，使顱內(nèi)壓急劇升高。顱內(nèi)高壓導(dǎo)致腦灌注下降，使得腦組織缺血、水腫加重，顱內(nèi)壓進(jìn)一步升高，形成惡性循環(huán)[7]。因此高血壓腦出血治療的重要環(huán)節(jié)是打破這個(gè)惡性循環(huán)。血腫清除去骨瓣減壓術(shù)是神經(jīng)外科治療高血壓腦出血常用的手術(shù)方式之一[8]。該手術(shù)主要通過翼點(diǎn)入路行大骨瓣開顱后，根據(jù)血腫位置，在顯微鏡下清除血腫，術(shù)后去除骨瓣，可及時(shí)解除血腫的占位效應(yīng)，阻斷顱內(nèi)壓增高的惡性循環(huán)，迅速降低顱內(nèi)壓，改善腦組織灌注[9]。

雖然顱內(nèi)血腫清除加去骨瓣減壓能夠明顯降低顱內(nèi)壓，減少神經(jīng)功能損傷，但是患者預(yù)后的影響因素不僅與手術(shù)效果有關(guān)，術(shù)后顱內(nèi)壓水平波動(dòng)是造成繼發(fā)性腦功能損害的重要因素[10]。手術(shù)前血腫體積的大小、位置及腦組織受壓時(shí)間，手術(shù)操作中不可避免地對(duì)腦組織的損害都與術(shù)后腦水腫發(fā)生有著密切的關(guān)系，而腦水腫是術(shù)后顱內(nèi)壓升高的重要原因[11]。持續(xù)顱內(nèi)壓增高，會(huì)導(dǎo)致患者腦血流量下降，腦供血不足，從而引發(fā)腦組織缺血缺氧，進(jìn)一步加重腦水腫[12]，有研究表明[13]顱內(nèi)壓超過25 mmHg時(shí)間長短是判斷預(yù)后的重要指標(biāo)。因此術(shù)后予以持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)對(duì)于及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者病情變化，進(jìn)而采取合理有效的治療措施，改善患者預(yù)后有著重要的意義。

臨床上可通過對(duì)患者神志、血壓、心率、瞳孔及骨窗壓力等指標(biāo)的變化及必要時(shí)復(fù)查CT來觀察顱內(nèi)壓變化情況，常需結(jié)合臨床醫(yī)生的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)對(duì)顱內(nèi)壓變化做出判斷。但顱內(nèi)壓增高與臨床癥狀產(chǎn)生之間存在一定的時(shí)間差，患者意識(shí)改變、生命體征發(fā)生變化等都要晚于顱內(nèi)血腫擴(kuò)大或再出血或腦水腫加重導(dǎo)致的顱內(nèi)壓升高[14]。因此通過患者生命體征、瞳孔及骨窗壓力等指標(biāo)變化不能夠準(zhǔn)確、及時(shí)地發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓變化。持續(xù)有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)可以通過放置于顱內(nèi)的壓力感受器實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓，臨床可根據(jù)顱內(nèi)壓、平均動(dòng)脈壓情況，及時(shí)了解腦灌注壓的變化，通過及時(shí)采取相應(yīng)的治理措施，將顱內(nèi)壓控制在相對(duì)穩(wěn)定的范圍，保證理想的腦灌注壓，有效減少腦組織繼續(xù)發(fā)損害的發(fā)生[15-16]。該研究結(jié)果顯示使用持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的監(jiān)測(cè)組術(shù)后3個(gè)月NIHSS評(píng)分（15.49±3.68）分顯著低于對(duì)照組（17.54±3.36）分，GOS評(píng)分監(jiān)測(cè)組為（4.03±0.89）分明顯高于對(duì)照組（3.57±0.95）分，說明監(jiān)測(cè)組神經(jīng)功能恢復(fù)及預(yù)后明顯好于對(duì)照組。

20%甘露醇注射液是臨床治療腦出血后腦水腫的首選高滲性組織脫水劑，術(shù)后通常是使用甘露醇來改善顱內(nèi)壓，甘露醇起到良好的脫水作用的同時(shí)，若應(yīng)用劑量過大、時(shí)間過長，會(huì)帶來脫水過度、水電解質(zhì)紊亂、腎功能損害，過量的甘露醇還會(huì)滲漏入組織間隙，引發(fā)顱內(nèi)壓反跳，腦水腫加重[17]。采用持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)技術(shù)，可根據(jù)顱內(nèi)壓階段性變化，調(diào)整甘露醇劑量及使用時(shí)間，避免了經(jīng)驗(yàn)性治療情況下帶來的甘露醇使用劑量過大，使用時(shí)間過長帶來的電解質(zhì)紊亂、腎功能損害等風(fēng)險(xiǎn)。該研究中監(jiān)測(cè)組甘露醇使用總劑量（715.71±198.35）g及使用天數(shù)（5.97±1.69）d與對(duì)照組（955.14±286.88）g、（7.89±2.45）d相比（P<0.05），說明根據(jù)顱內(nèi)壓變化情況調(diào)整甘露醇使用情況，可以明顯減少甘露醇使用量及使用時(shí)間。與蔣福剛等人[14]研究結(jié)果監(jiān)測(cè)組使用甘露醇劑量、時(shí)間（660±70）g（4.58±2.03）d，對(duì)照組分別為（1 430±110）g、（7.36±3.47）d相同。電解質(zhì)紊亂及腎功能損害是甘露醇使用中最易發(fā)生的并發(fā)癥，該研究中顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)組發(fā)生電解質(zhì)紊亂6例（17.1%），對(duì)照組為14例（40.0%），電解質(zhì)紊亂發(fā)生率均明顯較對(duì)照組減少。武孝剛等人[18]觀察發(fā)現(xiàn)持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)可明顯降低電解質(zhì)紊亂不良反應(yīng)的發(fā)生情況，監(jiān)測(cè)組為3例（5.26%），而對(duì)照組為14例（32.56%），與該研究結(jié)果相似。但該研究中監(jiān)測(cè)組腎功能異常發(fā)生率為3例（8.6%），對(duì)照組發(fā)生率為8例（22.9%），兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），考慮與該研究中納入病例數(shù)較少有關(guān)。

綜上所述，高血壓腦出血血腫清除去骨瓣減壓術(shù)后應(yīng)用持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)能夠及時(shí)掌握顱內(nèi)壓變化，對(duì)指導(dǎo)合理應(yīng)用甘露醇，減少并發(fā)癥，改善神經(jīng)功能及其預(yù)后有著重要的臨床意義。

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（收稿日期：2020-03-24）

[基金項(xiàng)目] 福建中醫(yī)藥大學(xué)校管課題（XB2017028）。

[作者簡介] 王琪鴻（1973-），男，福建莆田人，本科，主治醫(yī)師，研究方向：腦血管病的外科治療。