急性主動脈夾層的早期診斷新進展

陶莉莉 李芳 毛鷺 段永春 廖睿 許鈺唯 陳安寶

[摘要] 急性主動脈夾層（AAD）是一種臨床較少見的大血管病變，以劇烈“撕裂樣”或“刀割樣”持續(xù)性難以忍受的銳痛為典型的癥狀，主要病變基礎(chǔ)是中膜彈力纖維和平滑肌損傷或發(fā)育缺陷，還與動脈粥樣硬化、高血壓、主動脈縮窄和醫(yī)源性損傷等因素的關(guān)系密切，且其死亡率較高。近年來，隨著生活水平和飲食習慣的轉(zhuǎn)變，該病的發(fā)病率逐漸上升，引起了臨床醫(yī)師的高度重視。而早期快速準確診斷對降低AAD患者的病死率、誤診率以及預(yù)后具有重要意義。AAD的確診方法目前主要包括主動脈CT血管造影檢查、核磁共振成像、超聲心動圖，其中主動脈CT血管造影檢查是診斷AAD的首選檢查。該文就目前AAD的最新早期診斷和預(yù)后評估的相關(guān)的研究現(xiàn)狀和發(fā)展方向進行綜述，以供臨床參考。

[關(guān)鍵詞] 主動脈夾層;生物標志物;影像學;診斷

[中圖分類號] R543.1? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-0742（2020）06（c）-0196-03

New Advances in Early Diagnosis of Acute Aortic Dissection

TAO Li-li， LI Fang， MAO Lu， DUAN Yong-chun， LIAO Rui， XU Yu-wei， CHEN An-bao

Department of Emergency Medicine， Second Affiliated Hospital of Kunming Medical University， Kunming， Yunnan Province 650000 China

[Abstract] Acute aortic dissection （AAD） is a clinically rare large vascular disease， which is characterized by severe "tear-like" or "knife-like" persistent and unbearable sharp pain. Membrane elastic fiber and smooth muscle injury or developmental defects are also closely related to factors such as atherosclerosis， hypertension， aortic constriction， and iatrogenic injury， and their mortality rates are high. In recent years， with the change of living standards and eating habits， the incidence of the disease has gradually increased， which has attracted great attention from clinicians. Early and accurate diagnosis is of great significance to reduce the mortality， misdiagnosis rate and prognosis of AAD patients. The diagnosis methods of AAD currently mainly include aortic CT angiography， magnetic resonance imaging， and echocardiography. Among them， aortic CT angiography is the first choice for the diagnosis of AAD. This article reviews the current research status and development direction of the latest early diagnosis and prognosis assessment of AAD， for clinical reference.

[Key words] Aortic dissection; Biomarkers; Imaging; Diagnosis

主動脈夾層（AAD）是主動脈的血流在高速高壓的狀態(tài)下從動脈內(nèi)膜撕裂處進入中層或中層主動脈壁，并沿著主動脈縱軸不斷擴張形成血腫，分離主動脈中膜和外膜，部分患者的外膜繼續(xù)擴張膨出會形成動脈瘤，發(fā)病率為6/100 000，發(fā)病率呈逐年上升趨勢，發(fā)病年齡也較為年輕化。根據(jù)發(fā)病時間的長短可將主動脈夾層分為急性主動脈夾層（發(fā)病時間≤14 d）和慢性主動脈夾層（發(fā)病時間>14 d），臨床多在內(nèi)科藥物治療基礎(chǔ)上行外科手術(shù)和腔內(nèi)修復(fù)術(shù)進行治療，以改善患者的預(yù)后。但因急性主動脈夾層發(fā)病急驟、病情兇險、破裂的風險極高，發(fā)病后40%的患者會立即死亡，而隨著病情的發(fā)展，每小時死亡患者約為1%，病死率較高，對且主動脈低灌注同時會誘發(fā)冠狀動脈、腦、腎、腸道及脊髓等臟器的不可逆性損傷，對患者生命健康的影響遠高于心肌梗死、腦梗死和惡性腫瘤，被稱為災(zāi)難性心血管急癥。AAD的誤診和漏診率高達30%[1]，故大多數(shù)AAD患者因在出現(xiàn)主動脈破裂或其他嚴重并發(fā)癥前未得到明確的診斷而導致死亡或殘疾，而有研究指出，急性主動脈夾層患者若能及時診斷，其一年生存率>50%，故早期、快速、有效的診斷AAD是臨床降低病死率和致殘率、改善患者預(yù)后的關(guān)鍵。該文從AAD的危險因素、臨床表現(xiàn)和體征出發(fā)，探討了早期診斷AAD的方法，報道如下。

1? 危險因素

主動脈夾層患者的危險因素有獲得性因素和遺傳性因素之分，前者以高血壓、自身免疫性疾病、動脈粥樣硬化等為主，部分患者是以感染、舉重、外傷、醫(yī)源性損傷、吸食成癮性藥物或妊娠等因素引起的，有研究指出，約75%的AD患者多是由控制不佳的高血壓引起的[2];后者主要是由Mar凡綜合征、Ehlers-Danlos綜合征為主，部分患者是由主動脈瓣二葉畸形和家族性無癥狀性主動脈夾層分離等因素引起的。

2? 臨床表現(xiàn)

AD臨床表現(xiàn)具有多樣性，且缺乏典型性。根據(jù)AD的部位及分支受累的情況，AD可累及全身各個系統(tǒng)，出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀。

2.1? 疼痛

AD患者發(fā)病往往突然，且有90%以上伴疼痛[3]，約80%為胸痛，約25%～40%為背腹痛，多表現(xiàn)為劇烈“撕裂樣”或“刀割樣”持續(xù)性難以忍受的銳痛，Stanford A型AD多以胸痛為主，Stanford B型AD以背腹痛多見。

2.2? 心血管系統(tǒng)表現(xiàn)

Stanford A型AD患者最常累及的心血管系統(tǒng)的臟器是心臟，且AD不僅可破壞患者心臟的正常解剖結(jié)構(gòu)，還會影響患者的心臟活動受限，常伴有的疾病類型如下：冠狀動脈綜合征。夾層累及冠脈可導致心肌梗死、心衰或惡性心律失常，如胸痛、胸悶和呼吸困難，心電圖ST段抬高和T波改變。心力衰竭、甚至心源性休克。10%～15%的AD累及根部可引起主動脈瓣關(guān)閉不全，輕者無明顯臨床表現(xiàn)，重者可出現(xiàn)。 心包積液或心包壓塞。夾層假腔滲漏或夾層破人心包可引起，發(fā)生率約為17.7%[4]。

3? 體征

疑似AD的患者出現(xiàn)以下體征有助于臨床診斷。

血壓變化：約50.1%～75.9%的AD患者合并高血壓，有些AD患者可出現(xiàn)四肢收縮壓差（雙上肢收縮壓差≥20 mmHg或者雙下肢收縮壓差≥10 mmHg）。但如果出現(xiàn)心臟壓塞、夾層破裂出血或冠狀動脈供血受阻而引起心肌梗死，則可能出現(xiàn)低血壓甚至嚴重休克。

40%～75%A型AD患者伴主動脈瓣反流，若AD患者既往無心臟病史，但是主動脈瓣區(qū)舒張期出現(xiàn)雜音可能是急性主動脈瓣反流導致的。

胸部體征：AD患者大量滲出或者破裂出血的發(fā)生率約為10%～20%，伴有上述癥狀的患者可能出現(xiàn)氣管向右側(cè)偏移，臨床聽診時左胸可聞及呼吸音減弱或消失。

腹部體征：有研究指出約5%的AD患者會出現(xiàn)腹腔臟器灌注不足的現(xiàn)象，嚴重時可誘發(fā)腸麻痹或腸壞死，以腹部膨隆、壓痛、反跳痛為主要表現(xiàn)。

神經(jīng)系統(tǒng)體征：15%～40%的AD患者腦血管及脊髓灌注不足時可出現(xiàn)淡漠嗜睡、昏迷、偏癱或下肢肌力減弱甚至截癱。50%的AD患者可有一過性的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀[5]。

4? 快速床旁生物標志物

目前臨床上對AAD有診斷價值的床旁生物標記物有血漿D-二聚體、可溶性彈性蛋白片段、平滑肌肌球蛋白重鏈、基質(zhì)金屬蛋白酶、N末端前腦鈉肽、C反應(yīng)蛋白等，這些指標均可全部通過快速、低廉、操作簡單的全生化自動分析儀或ELISA法獲得，在各級醫(yī)院都能實行檢測。

4.1? 血漿D-二聚體（DD）

目前，DD是用于AD診斷的最廣泛有效的生化指標。有研究發(fā)現(xiàn)，AD患者1 h內(nèi)血清DD水平即可升高。早在2003年相關(guān)學者就發(fā)現(xiàn)AAD患者中血漿DD升高。后續(xù)越來越多研究證明AAD患者血漿DD升高，升高程度與AAD撕裂范圍呈正相關(guān)，并發(fā)現(xiàn)DD檢測可用于AAD的排除診斷、聯(lián)合診斷、危險分層及預(yù)后評價[6]。

4.2? 可溶性彈性蛋白片段（sELAF）

sELAF是動脈中膜的彈性蛋白的降解產(chǎn)物。主動脈的主要構(gòu)成成分為彈性蛋白，發(fā)生AD時，主動脈中膜彈性蛋白受到破壞，在炎性反應(yīng)及蛋白酶作用下降解為sELAF，并釋放入血。但因sELAF在血清中被測試時間相對較長，需3～4 h。不適合用于急診臨床上早期診斷AD，主要作為 AD與AMI患者鑒別診斷指標之一。

4.3? 平滑肌肌球蛋白重鏈（smMHC）

血流剪切力對主動脈中膜平滑肌細胞的損傷在AD發(fā)生和發(fā)展中國發(fā)揮著重要的作用，細胞內(nèi)部釋放smMHC至血液循環(huán)中，使血清中的smMHC濃度上升[7]。在AD發(fā)病30 min內(nèi)即可在外周血中檢出smMHC。研究表明AD患者血漿smMHC濃度在發(fā)病初的3～6 h內(nèi)濃度顯著增高，且對于AD的檢出靈敏度為 90%，特異度為 97%。但隨著時間延長，smMHC濃度逐漸降低，靈敏度也隨之下降。而有相關(guān)研究得出相反結(jié)論，如有研究發(fā)現(xiàn)即使在發(fā)病 3 h 以內(nèi)， DeBakey I型和II型AAD患者的smMHC 水平也低于2.5 ng/mL，這考慮可能與AD的亞型有關(guān)。因此關(guān)于smMHC診斷AD的截斷值目前尚未有定論。

4.4? 基質(zhì)金屬蛋白酶（MMPs）

MMPs是一組蛋白水解酶類，其底物以鈣、鋅離子為主，其在細胞外基質(zhì)的降解和合成中發(fā)揮中關(guān)鍵性的作用，在AD急性發(fā)作中，患者的MMPs被激活，故血清中的MMPs濃度不斷上升，而血清中MMPs的升高會直接影響主動脈中層膠原蛋白和彈性纖維的降解而誘發(fā)主動脈重構(gòu)。不同的MMP亞型在不同的AD類型中表達不同。因此，MMP的血清濃度可能是一種有前景的篩查AD的方法[8]。

4.5? N末端前腦鈉肽（NT-proBNP）

急性主動脈夾層患者常常伴有心室舒張功能障礙、高血壓等疾病，導致 NT-proBNP 升高。Feng等在研究中，通過對AAD患者、無并發(fā)癥的慢性動脈瘤患者和健康對照組患者的對比，發(fā)現(xiàn)AAD患者和無并發(fā)癥的慢性動脈瘤患者血漿中NT-proBNP水平均明顯高于健康對照組患者，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。除此之外，NT-proBNP與AD患者的預(yù)后、以及病情的嚴重程度也有一定的相關(guān)性。但其他心血管疾病患者血漿中的NT-proBNP濃度也會升高，故其在急性主動脈夾層、AD及其他心血管疾病患者的鑒別診斷中的應(yīng)用受限。

4.6? C反應(yīng)蛋白（CRP）

CRP是敏感的促炎細胞因子與組織損傷的非特異性標記物。AD患者的假腔形成時可誘發(fā)系統(tǒng)性炎癥反應(yīng) ，釋放大量的CRP因子。Wen D等通過研究發(fā)現(xiàn)CRP>11.2mg/L為AAD患者在院病死率的獨立危險因素。Gordon等的研究結(jié)果為腹主動脈瘤患者的血清中CRP水平明顯高于健康對照組患者，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），且瘤體越大，患者的CRP水平越高。

5? 心電圖（ECG）

AAD患者ECG無特異改變，早期應(yīng)用心電圖主要作為與急性冠脈綜合征的鑒別手段。

6? 影像學檢查

6.1? X線胸片檢查

X線胸片檢查對診斷AD的敏感性及特異性差，無確診意義，AD的患者中僅60%才有特征性的縱隔增寬現(xiàn)象。

6.2? CT血管造影檢查（CTA）

CT是廣泛應(yīng)用于急診臨床可疑AD患者的首選術(shù)前檢查手段之一，也是現(xiàn)階段診斷AD的金標準。尤其是多層螺旋CT血管造影（MSCTA），其診斷AD的敏感性、特異性及陰性預(yù)測率接近100%，可為臨床制訂覆膜支架手術(shù)方案、主動脈腔內(nèi)介入等治療方案提供各種重要參數(shù)和依據(jù)[9]。但CTA缺點是需要搬運患者，輻射劑量高、造影劑的不良反應(yīng)、和主動脈搏動產(chǎn)生的偽影干擾[10]。

6.3? 核磁共振成像（MRI）

MRI檢測AD的靈敏度和特異性均在95%～100%，若患者存在碘過敏、腎功能障礙、甲狀腺功能障礙、妊娠等CTA檢查的禁忌證，且可將MRI作為第二選的檢查手段[3]。針對我國AD患者發(fā)病年齡較國外低，MRI無電離輻射及對比劑的使用，應(yīng)用安全性可靠，故MRI比較適合AD患者的病情連續(xù)隨訪。但MRI檢查時的掃描時間長，若患者循環(huán)系統(tǒng)功能不穩(wěn)定、病情危重或體內(nèi)有金屬植入物則無法行MRI檢查。

6.4? 超聲心動圖（UCG）

UCG是目前臨床上常用的無創(chuàng)性檢查，能清楚顯示主動脈瓣受累情況及形態(tài)的改變，不僅可對患者的心功能進行快速評估，且可檢出患者心臟大小、主動脈關(guān)閉不全及心包積液等情況，可手術(shù)方案的制定和術(shù)中風險的評估提供可靠的依據(jù)[11]。UCG包括經(jīng)食管超聲心動圖（TEE）和經(jīng)胸超聲心動圖（TTE）。TTE診斷Stanford A型AD的靈敏度可達88%～98%，特異度可達90%～95%[12]。對診斷Stanford B型AD的靈敏度較低，而TEE較TTE明顯提高診斷StanfordB型AD的準確性，且不受患者體型、胸壁、肺部疾病等因素影響。因有研究指出，部分AD患者在UCG檢查過程中的血壓可突然升高，導致夾層擴張，同時因大部分急診科室或基層醫(yī)院沒有相關(guān)設(shè)備，故尚不能作為臨床常規(guī)檢查的項目。

6.5? 數(shù)字減影血管造影（DSA）

DSA是以導管為基礎(chǔ)的侵入性有創(chuàng)檢查，曾被認為是AD診斷的“金標準”。但因它只顯示主動脈腔，會漏診分立的主動脈瘤。而且對于內(nèi)膜片、內(nèi)膜破口及主動脈雙腔的顯示并不優(yōu)于CTA[3]，加上DSA系有創(chuàng)性檢查，且需要使用對比劑，對碘過敏以及病情不穩(wěn)定患者禁用。目前主要作為Stanford B型AD行覆膜支架置人手術(shù)中的輔助檢查。

7? 主動脈夾層風險評分（ADDRS）

ADDRS由3部分組成，即高危疼痛特征、高危體檢特征、高危病史風險等。該評分賦值后得分為0～3分，計算簡單?？蓱?yīng)用ADDRS來協(xié)助早期、快速診斷AAD，適合在急診科應(yīng)用。

8? 總結(jié)

綜上所述，目前確診AAD仍需依靠CTA、MRA、UCG等檢查，但這些手段受客觀條件、患者病情等限制而難以在急診條件下迅速完成。AAD臨床評分、生物學標記物等可能是急診快速診斷AAD的希望，值得進一步研究。

[參考文獻]

[1]? 葛均波，徐永健.內(nèi)科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2018：323-324.

[2]? Huo D， Kou B， Zhou Z， et al. A machine learning model to classify aortic dissection patients in the early diagnosis phase[J]. Scientific reports， 2019， 9（1）： 2701.

[3]? 中國醫(yī)師協(xié)會心血管外科分會大血管外科專業(yè)委員會.主動脈夾層診斷與治療規(guī)范中國專家共識[J].中華胸心血管外科雜志，2017，33（11）：641-654.

[4]? 戴學慶，涂秀，紀澤森.血液D-D，NT-proBNP和TropⅠ聯(lián)合檢測在急性胸痛癥早期診斷中的價值[J].現(xiàn)代檢驗醫(yī)學雜志，2018，33（4）：115-118.

[5]? 王濤，呂淞，孫虎. 右美托咪啶對急性主動脈夾層患者譫妄及血清CRP、MMPs、NT-proBNP、NE水平的影響[J]. 現(xiàn)代生物醫(yī)學進展，2018（14）：2734-2737.

[6]? 肖子亞，姚晨玲，顧國嶸.580例主動脈夾層患者臨床特征及預(yù)后分析[J].中華急診醫(yī)學雜志，2016，25（5）：644-649.

[7]? Listijono D R， Pepper J R. Current imaging techniques and potential biomarkers in the diagnosis of acute aortic dissection[J]. Jrsm short reports， 2012， 3（11）： 1-6.

[8]? 林吉進，羅建方，黃文暉.基質(zhì)金屬蛋白酶13在主動脈夾層患者表達水平的研究[J].嶺南心血管病雜志，2010，16（3）：193-194，203.

[9]? 岑峰，黃俊，覃求，等.主動脈夾層的CTA表現(xiàn)分析[J]. 中國中西醫(yī)結(jié)合影像學雜志，2018（6）：610-612.

[10]? 陳慶良，李博.主動脈夾層診療進展[J].天津醫(yī)藥，2018（5）：458-461.

[11]? 喬平.931例主動脈夾層十年回顧性分析[D].武漢：華中科技大學，2014.

[12]? 王豪俊，肖子亞，顧國嶸.床旁超聲心動圖在Stanford A型主動脈夾層診斷和院內(nèi)死亡風險評估中的價值[J].中華心血管病雜志，2017，45（11）：954-957.

（收稿日期：2020-03-29）

[作者簡介] 陶莉莉（1992-），女，云南昭通人，研究生在讀，研究方向：全科醫(yī)學。

[通訊作者] 陳安寶（1968-），男，云南昆明人，本科，主任醫(yī)師，研究方向：急危重癥與中毒，E-mail：yiyeecab@sina.com。