醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式下社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心功能研究

徐迎迎

（上海工程技術(shù)大學(xué)，上海 201600）

引言

隨著我國人口老齡化程度的不斷加深，老年人口規(guī)模的快速增長為我國政府帶來了越來越大的養(yǎng)老負(fù)擔(dān)與經(jīng)濟(jì)壓力，但是目前我國的養(yǎng)老體系與醫(yī)療體系相互獨(dú)立，難以滿足老年人日益增加的綜合性醫(yī)養(yǎng)服務(wù)需求。面對(duì)日益嚴(yán)重的醫(yī)養(yǎng)資源供需失衡的現(xiàn)象，如何促進(jìn)醫(yī)養(yǎng)資源的有效整合以及如何更好地發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式成為目前我國社會(huì)急需解決的問題。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是我國最基本的醫(yī)療服務(wù)單元，目前已經(jīng)形成了較為廣泛的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。在我國大力倡導(dǎo)發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式的今天，依托社區(qū)，輻射周邊，充分利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為“老百姓家門口的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)”的位置優(yōu)勢(shì)以及其現(xiàn)有的醫(yī)護(hù)人員、醫(yī)療設(shè)施、床位等資源,明確其在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式中的功能定位，對(duì)于提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的資源利用效率，推動(dòng)我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的發(fā)展，具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。

一、發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的必要性

雖然社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心可以滿足老年人的疾病診治、健康體檢等基本的醫(yī)療需求，但難以滿足老年人在日常照護(hù)方面的需求。因此，發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，既可以填補(bǔ)逐漸弱化的家庭養(yǎng)老功能的缺憾，又可以充分整合現(xiàn)有的養(yǎng)老與醫(yī)療資源，滿足老年人的綜合性養(yǎng)老服務(wù)需求。

（一）家庭養(yǎng)老功能逐漸弱化

因我國絕大多數(shù)老年人都存有“養(yǎng)兒防老”的思想，家庭養(yǎng)老模式成為老年人及其子女最容易接受也是最普遍存在的一種養(yǎng)老方式。但隨著社會(huì)發(fā)展與轉(zhuǎn)型，我國家庭養(yǎng)老功能隨著家庭規(guī)模的逐漸縮小呈現(xiàn)弱化的趨勢(shì)。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，我國平均的家庭規(guī)模從1953年的4.3人持續(xù)下降至1990年的3.96人、2000年的3.44人、2010年的3.1人、2020年的2.62人，直接跌破“三口之家”的數(shù)量底線。家庭規(guī)模的小型化直接導(dǎo)致一對(duì)年輕夫妻需要承擔(dān)四位老人的贍養(yǎng)義務(wù)，再加上工作的壓力、養(yǎng)育子女的壓力以及生活的負(fù)擔(dān)，使得家庭養(yǎng)老功能不斷弱化。此外，因?yàn)閮r(jià)值觀和生活方式的不同，年輕人更希望在婚后與父母分開居住，把更多的精力放在小家庭的經(jīng)營上面，因此產(chǎn)生了大量的空巢家庭、獨(dú)居家庭等，空巢老人日益增多，其面臨的養(yǎng)老問題也日益嚴(yán)重。

（二）老年人需求呈現(xiàn)多樣化態(tài)勢(shì)

隨著社會(huì)的發(fā)展以及生活水平的提高，除了對(duì)于基礎(chǔ)疾病的診治服務(wù)外，老年人還需要日常保健、心理咨詢、康復(fù)護(hù)理服務(wù)等，但我國目前的醫(yī)療資源現(xiàn)狀以及龐大的老齡人口無法支持并滿足老年人日益呈現(xiàn)的多樣化養(yǎng)老需求。2019年的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，在我國60歲及以上的老年人群中，高達(dá)75.8%的老年人患有一種及以上慢性病，形成了巨大的養(yǎng)護(hù)需求。目前我國大型綜合性醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)施及床位非常緊張，難以滿足老年人對(duì)于康復(fù)治療以及日常保健方面的需求，而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心由于人力資源緊張、設(shè)施簡陋等問題，也無法為老年人提供康復(fù)護(hù)理等服務(wù)。

（三）充分整合醫(yī)療與養(yǎng)老資源的需要

目前我國的養(yǎng)老體系與醫(yī)療體系相互獨(dú)立，面對(duì)當(dāng)前老年人綜合性的養(yǎng)老與醫(yī)療需求顯得捉襟見肘。我國當(dāng)前的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)主要由各大醫(yī)院提供，而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)基本形同虛設(shè)。社區(qū)居民因?qū)ι鐓^(qū)醫(yī)療存在不信任或者個(gè)人的看病習(xí)慣，在患病的時(shí)候更傾向于選擇綜合性大醫(yī)院進(jìn)行診治，導(dǎo)致部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)資源閑置。相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，2019年我國醫(yī)院的床位使用率為83.6%，而公立醫(yī)院的床位利用率高達(dá)91.2%，床位的使用接近飽和；相反的，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的床位利用率僅為56.9%，將近一半的床位資源處于閑置的狀態(tài)。如果將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的閑置資源充分利用起來，并對(duì)養(yǎng)老與醫(yī)療資源進(jìn)行有效的整合，既可以緩解公立醫(yī)院的床位壓力，又可以提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的資源利用率，還可以滿足老年人日益增長的養(yǎng)護(hù)需求。

二、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式下的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心功能分析

目前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的方式有很多種，最常見的模式主要有：一是在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心內(nèi)設(shè)置養(yǎng)護(hù)功能區(qū)，既可以為老年人提供基本的診療、健康體檢、康復(fù)保健等服務(wù)，還可以提供休息、生活照料以及休閑娛樂等服務(wù)。二是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)簽約合作，充分利用養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的養(yǎng)老資源，實(shí)現(xiàn)社會(huì)效益的最大化。三是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)生作為家庭醫(yī)生與社區(qū)內(nèi)老年人簽約，定期上門為居家養(yǎng)老或社區(qū)養(yǎng)老的老年人提供健康體檢、疾病診治等醫(yī)療服務(wù)。三種模式的核心都是充分調(diào)動(dòng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)療資源，結(jié)合老年人的實(shí)際養(yǎng)老需求，最大化地提升現(xiàn)有資源的利用效率。

（一）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的功能定位

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心可以作為政府履行基本衛(wèi)生職責(zé)的公共平臺(tái)、社區(qū)居民接受基本衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的服務(wù)平臺(tái)以及推行醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的支持平臺(tái)。因此，需要理順社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與政府、家庭醫(yī)生、養(yǎng)老服務(wù)體系、社區(qū)居民等主體之間的責(zé)任關(guān)系，充分發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在資源整合、技術(shù)支撐方面的作用。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為基層的醫(yī)療服務(wù)單元，作為與養(yǎng)老服務(wù)體系銜接的橋梁，需要充分整合自身的醫(yī)療資源、基礎(chǔ)設(shè)施與周邊的日間照料中心、養(yǎng)老服務(wù)中心等提供的養(yǎng)老服務(wù)，對(duì)社區(qū)內(nèi)老年人提供必要的基本疾病診治與醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，以及持續(xù)的康復(fù)護(hù)理、健康管理等服務(wù)。

（二）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的功能配置

對(duì)于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，其核心功能在于為不同健康狀況、不同服務(wù)訴求的老年人提供可定制的、靈活的服務(wù)項(xiàng)目，既可以為老年人提供基本醫(yī)療診治、康復(fù)保健和日常體檢等醫(yī)療服務(wù)，也可以為有需要的老年人提供照顧和看護(hù)服務(wù)，具體的功能配置可分為醫(yī)療功能區(qū)和養(yǎng)護(hù)功能區(qū)。一是醫(yī)療功能區(qū)可設(shè)置醫(yī)療保健室、康復(fù)訓(xùn)練室、心理疏導(dǎo)室等，還可以配置夜間護(hù)理值班室，以便為老年人提供醫(yī)療救助和24小時(shí)的護(hù)理服務(wù)。二是養(yǎng)護(hù)功能區(qū)可設(shè)置生活用房、公共活動(dòng)用房以及室外活動(dòng)區(qū)域。具體包括生活居住區(qū)，以普通臥室為主，為老年人提供休息的地方；生活輔助區(qū)，設(shè)置衛(wèi)生間、餐廳、理發(fā)室等，為老年人提供基本的生活功能區(qū)；公共活動(dòng)區(qū)，設(shè)置閱覽室、健身房等，為老年人提供休閑娛樂的區(qū)域；室外活動(dòng)區(qū)，如休閑用地、公共綠地等。

三、完善醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式下的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心功能的具體措施

（一）充分發(fā)揮社區(qū)醫(yī)療在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中的作用

基于目前大多數(shù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心資源閑置的現(xiàn)象，政府需要加大基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的建設(shè)與財(cái)政支持力度,充分調(diào)動(dòng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的資源，發(fā)揮社區(qū)的地理優(yōu)勢(shì)，讓居家養(yǎng)老的老年人可以就近咨詢就醫(yī)，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)和養(yǎng)老服務(wù)之間的快速融合，提高現(xiàn)有資源的利用效率。第一，進(jìn)一步完善我國的雙向轉(zhuǎn)診制度，鼓勵(lì)并動(dòng)員社區(qū)居民在患病時(shí)優(yōu)先選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。對(duì)于小病患者，可直接由全科醫(yī)生完成疾病診治與后續(xù)的康復(fù)治療；對(duì)于突發(fā)疾病、情形危急的病人，可及時(shí)轉(zhuǎn)至上一級(jí)醫(yī)院，等病人的病情逐步穩(wěn)定進(jìn)入恢復(fù)期之后，再返回至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行后續(xù)治療與康復(fù)，既可以緩解醫(yī)療資源緊缺的局面，也可以節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用，提高醫(yī)療資源的利用效率。第二，可以通過對(duì)社區(qū)內(nèi)衛(wèi)生服務(wù)供給狀況的全面掌握與整體規(guī)劃，合理安置醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的場(chǎng)所，使得社區(qū)內(nèi)居民可以更加方便地獲取醫(yī)療服務(wù)。第三，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)生可以與社區(qū)居民簽訂服務(wù)協(xié)議，定期對(duì)簽約居民進(jìn)行巡檢，提供日常體檢、醫(yī)療保健、健康咨詢等服務(wù)，進(jìn)一步發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式發(fā)展中的作用。

（二）完善基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)

目前，我國大多數(shù)開展養(yǎng)護(hù)服務(wù)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心整體建筑比較破舊，雖然設(shè)置了不同的功能區(qū)域，比如醫(yī)護(hù)區(qū)、康復(fù)區(qū)、居住區(qū)等，但康復(fù)設(shè)備、文化娛樂設(shè)施等適合老年人的設(shè)施配備不足，而且不同的功能區(qū)域之間未做明顯區(qū)分，也沒有根據(jù)功能區(qū)域的要求進(jìn)行專門的改建，難以為社區(qū)老年人提供更為便利舒適的專業(yè)養(yǎng)老服務(wù)。因此，需要進(jìn)一步完善醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)。第一，政府可以為發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提供專項(xiàng)資金，支持其初期的建設(shè)，包括基建、人員配備、設(shè)備購置等。同時(shí)，政府還可以提供一定的資金幫扶，支持社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在發(fā)展運(yùn)營過程中，基于老年人的實(shí)際需求，對(duì)設(shè)置的不同功能區(qū)域進(jìn)行專項(xiàng)改建與完善。第二，可以通過不同的方式吸引社會(huì)資本的投入，幫助社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行改建、擴(kuò)建等，為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的順利開展提供必要的基礎(chǔ)。同時(shí)加強(qiáng)與老年護(hù)理機(jī)構(gòu)等養(yǎng)老機(jī)構(gòu)之間的溝通交流，充分整合彼此現(xiàn)有的資源，擴(kuò)大規(guī)模，提升服務(wù)水平與資源的利用效率，構(gòu)建完善的基礎(chǔ)醫(yī)療與康復(fù)護(hù)理結(jié)合的綜合性的老年服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。

（三）建立專業(yè)化的服務(wù)人員隊(duì)伍

因入住老年人的身體情況各不相同，包括生活能夠自理和生活無法自理的老年人，而對(duì)于生活無法自理的老年人，需要充足的、專業(yè)的服務(wù)人員才能滿足其基本的照護(hù)需求。同時(shí)，鑒于老年人疾病護(hù)理的特殊性，面對(duì)可能出現(xiàn)的緊急的突發(fā)狀況，服務(wù)人員只有具備豐富的老年疾病護(hù)理經(jīng)驗(yàn)才能從容應(yīng)對(duì)。目前我國的養(yǎng)老事業(yè)還處于起步階段，護(hù)理人員整體的受教育程度偏低，大多數(shù)護(hù)理人員并沒有經(jīng)過專業(yè)的老年護(hù)理培訓(xùn)以及系統(tǒng)的老年護(hù)理知識(shí)的學(xué)習(xí)，而且他們多數(shù)來自偏遠(yuǎn)的農(nóng)村地區(qū)，具有較大的流動(dòng)性，導(dǎo)致專業(yè)照護(hù)人員相對(duì)短缺，影響了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的養(yǎng)護(hù)服務(wù)質(zhì)量。因此，需要建立完善的養(yǎng)老服務(wù)人才培養(yǎng)機(jī)制。第一，加大政府對(duì)老年醫(yī)學(xué)研究與教育的支持力度。除了給高校的老年醫(yī)學(xué)專業(yè)提供必要的發(fā)展資金之外，政府還可以引導(dǎo)相關(guān)機(jī)構(gòu)或企業(yè)為在校學(xué)生提供更多的與養(yǎng)老護(hù)理相關(guān)的實(shí)踐機(jī)會(huì)，并在實(shí)踐當(dāng)中增強(qiáng)他們對(duì)職業(yè)的認(rèn)同感；開設(shè)醫(yī)學(xué)、護(hù)理專業(yè)的院?？梢栽黾永夏赆t(yī)療護(hù)理的學(xué)科，培養(yǎng)更多的專業(yè)人才。第二，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心需要?jiǎng)?chuàng)新用人制度和管理模式，通過設(shè)置合理的工資福利待遇、晉升制度、定期培訓(xùn)制度等，不斷提升護(hù)理人員的工作積極性與專業(yè)能力，打造一流的專業(yè)化服務(wù)人員隊(duì)伍。

（四）建立相對(duì)穩(wěn)定的志愿者服務(wù)隊(duì)伍

由于缺乏相對(duì)完善的志愿者培訓(xùn)體系以及激勵(lì)機(jī)制，目前志愿者在養(yǎng)老服務(wù)行業(yè)從業(yè)人員中僅占很小的一部分，而且志愿者提供的服務(wù)更多地集中在老年人的文化娛樂活動(dòng)方面，在護(hù)理方面的參與度很低。同時(shí)，老年人身體情況比較特殊，老年疾病的護(hù)理與照料有其獨(dú)有的特點(diǎn)，因此志愿者需要具備一定的專業(yè)知識(shí)才能為入住老年人提供高質(zhì)量的服務(wù)。但目前的志愿者素質(zhì)參差不齊，大多數(shù)志愿者只是利用業(yè)余時(shí)間提供短暫的、臨時(shí)性的服務(wù)，很難為老年人提供持續(xù)地、高質(zhì)量的護(hù)理服務(wù)。因此，需要建立志愿者的培養(yǎng)與激勵(lì)機(jī)制。第一，可以鼓勵(lì)來自不同行業(yè)的、不同地區(qū)的年輕人參與到養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)中來，同時(shí)發(fā)展部分退休的低齡健康老年人加入志愿者隊(duì)伍，建立社區(qū)老年人的互助模式；通過系統(tǒng)的專業(yè)知識(shí)與技能培訓(xùn)，提高志愿者整體的專業(yè)能力與服務(wù)水平。第二，利用周邊的優(yōu)勢(shì)資源，比如大學(xué)城的大學(xué)生資源，鼓勵(lì)他們加入志愿者隊(duì)伍中，逐步形成長期穩(wěn)定的志愿者隊(duì)伍，完善我國養(yǎng)老服務(wù)行業(yè)中的志愿者服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。