無(wú)皮損母細(xì)胞性漿細(xì)胞樣樹(shù)突細(xì)胞腫瘤1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

吳志成，陳 娟，曾逸妍，翟洪順

(北京大學(xué)深圳醫(yī)院檢驗(yàn)科，廣東深圳 518036)

母細(xì)胞性漿細(xì)胞樣樹(shù)突細(xì)胞腫瘤(BPDCN)是一種臨床上呈高度侵襲性淋巴造血系統(tǒng)惡性腫瘤，極為罕見(jiàn)。2001年，由于腫瘤細(xì)胞具有母細(xì)胞性細(xì)胞學(xué)特征并且表達(dá)CD56，世界衛(wèi)生組織(WHO)將其命名為母細(xì)胞性自然殺傷細(xì)胞(NK細(xì)胞)淋巴瘤。但是隨后研究又證實(shí)CD56并不是NK細(xì)胞的特異性表達(dá)，而是來(lái)源于漿細(xì)胞樣樹(shù)突細(xì)胞(pDC)，因此，2008年WHO將造血與淋巴組織腫瘤進(jìn)行系統(tǒng)化的分類(lèi)，將BPDCN歸入急性髓系白血病及相關(guān)的前體細(xì)胞腫瘤中，將不符合BPDCN標(biāo)準(zhǔn)的其他CD4、CD56陽(yáng)性腫瘤暫時(shí)命名為來(lái)源不確定的白血病。2016年在WHO髓系腫瘤和急性白血病分類(lèi)的修訂中，BPDCN被歸類(lèi)為急性髓細(xì)胞白血病[1-2]。本文報(bào)道1例無(wú)皮損BPDCN，從病理組織形態(tài)學(xué)、免疫表型、遺傳學(xué)與分子生物學(xué)等幾個(gè)方面對(duì)該病例進(jìn)行綜合性分析診斷，同時(shí)復(fù)習(xí)2000-2019年的相關(guān)文獻(xiàn)，將該病例與其他國(guó)內(nèi)外報(bào)道的3例無(wú)皮損的BPDCN病例[3-5]進(jìn)行比較。

1 臨床資料

1.1一般資料 患者，男，63歲，因“發(fā)現(xiàn)頸部、腋窩淋巴結(jié)腫大1年余，全血細(xì)胞減少1個(gè)月”于2017年6月入院。入院查體：神志清楚，貧血貌，全身皮膚及黏膜無(wú)發(fā)紺、黃染及皮疹，未見(jiàn)皮下出血。雙側(cè)頸部及雙側(cè)腋窩可觸及淋巴結(jié)腫大，最大為0.5 cm×0.5 cm，邊界不清，質(zhì)軟，無(wú)壓痛。胸骨無(wú)壓痛，腹軟無(wú)壓痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢無(wú)浮腫。彩超及CT提示全身多處淋巴結(jié)腫大，脾稍大。患者入院后進(jìn)行血常規(guī)、骨髓形態(tài)學(xué)、骨髓細(xì)胞免疫表型、淋巴結(jié)活檢病理及免疫組化，以及相關(guān)基因重排等檢測(cè)。并根據(jù)檢查結(jié)果行長(zhǎng)春新堿+柔紅霉素+L-門(mén)冬酰胺酶+潑尼松(VDLP)方案化療2次，后因經(jīng)費(fèi)問(wèn)題出院。

1.2實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī)：外周血全血細(xì)胞減少，白細(xì)胞計(jì)數(shù)2.15×109/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)2.53×1012/L，血紅蛋白69 g/L，血小板計(jì)數(shù)100×109/L。骨髓形態(tài)學(xué)(圖1A)：油滴陰性，小粒陽(yáng)性，骨髓增生極度活躍，G=2.50%，E=5.50%，粒系極為減少，紅系增生，淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞比例偏低，可見(jiàn)一類(lèi)異常幼稚血細(xì)胞占56.50%，此類(lèi)細(xì)胞呈灶性生長(zhǎng)，胞體大小不一，以小細(xì)胞為主，細(xì)胞質(zhì)量少，可見(jiàn)拖尾、偽足和內(nèi)外漿，無(wú)顆粒；核染色質(zhì)較粗糙顆粒狀，可見(jiàn)扭曲折疊，偶見(jiàn)核仁。過(guò)氧化物酶染色(POX)陰性(圖1B)，糖原染色(PAS)陽(yáng)性(圖1C)。骨髓細(xì)胞免疫表型檢查：可見(jiàn)一類(lèi)FS/SS與淋巴細(xì)胞相當(dāng)，CD45弱陽(yáng)性，特異性的系別抗原(髓系、T系、B系)表達(dá)陰性，可見(jiàn)漿細(xì)胞樣樹(shù)突細(xì)胞特異性標(biāo)記[CD304(+)(圖1D)、CD123(dim)、CD56(+)、CD45RA(+)、HLA-DR(+)、CD7(+)]的異常細(xì)胞約占46.10%；祖細(xì)胞抗原[CD34、CD117、cTdT(圖1E)]表達(dá)陰性。頸部淋巴結(jié)病理活檢：可見(jiàn)腫瘤組織浸潤(rùn)，形態(tài)學(xué)疑是淋巴瘤,進(jìn)一步行免疫組化檢查，腫瘤組織CD3(-)、CD4(少量細(xì)胞+)、TdT(-)、CD68(-)、CD117(弱+)、CD138(-)、CD56(+)(圖1F)、髓過(guò)氧化物酶(MPO)陰性、CD123(未檢測(cè))、原位雜交檢測(cè)(+)。骨髓細(xì)胞染色體核型分析未見(jiàn)克隆性結(jié)構(gòu)和數(shù)目異常。TCRG基因和IgH基因的克隆性重排檢測(cè)均為陰性。白血病中43種融合基因篩查全都陰性。

注：A為骨髓涂片(瑞氏染色，油鏡10×100)；B為骨髓涂片POX陰性(油鏡10×100)；C為骨髓涂片PAS陽(yáng)性(油鏡10×100)；D、E為骨髓免疫表型檢查；F為淋巴結(jié)免疫組化(×400)CD56(+)。

2 討 論

本例患者從2017年6月確診至2018年3月復(fù)診，均未出現(xiàn)皮損癥狀，國(guó)內(nèi)外也有相應(yīng)病例報(bào)道(表1)。而典型的皮損癥狀是BPDCN的主要臨床表現(xiàn)，臨床上80%～90%以上的BPDCN患者有首發(fā)典型的皮膚損害表現(xiàn)[6-7]。皮損出現(xiàn)在頭面部的比例較高，皮膚的病理活檢顯示：腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)皮損部位的真皮層，一般不累及表皮，需與蕈樣霉菌病的親表皮組織學(xué)特征鑒別開(kāi)來(lái)[7]。另外，BPDCN的皮損部位表皮層及浸潤(rùn)區(qū)域之間會(huì)有一條明顯的無(wú)細(xì)胞浸潤(rùn)帶，這也是BPDCN的主要診斷要點(diǎn)。隨著疾病的發(fā)展進(jìn)一步累及皮下脂肪，皮膚附屬器可被腫瘤細(xì)胞破壞。但是BPDCN罕見(jiàn)凝固性壞死和血管被侵犯破壞，與結(jié)外NK細(xì)胞/T細(xì)胞淋巴瘤有所區(qū)別。BPDCN細(xì)胞常會(huì)侵犯到骨髓和淋巴結(jié)，在BPDCN患者的骨髓涂片中一般都可見(jiàn)到中等大小的腫瘤細(xì)胞，形態(tài)不規(guī)則，細(xì)胞質(zhì)量少，嗜堿性，少部分細(xì)胞細(xì)胞質(zhì)有紫紅色顆粒，染色質(zhì)細(xì)致或者粗糙顆粒感，部分病例可見(jiàn)1～3個(gè)核仁。BPDCN細(xì)胞的POX染色多是陰性、PAS染色強(qiáng)陽(yáng)性、AS-DNCE染色陰性。另外，BPDCN細(xì)胞的MPO陰性，區(qū)分于MPO陽(yáng)性的CD56+急性髓性白血病。淋巴結(jié)腫大一般涉及腫瘤細(xì)胞侵犯了淋巴結(jié)組織，破壞了淋巴結(jié)的正常結(jié)構(gòu)，浸潤(rùn)模式類(lèi)似白血病侵犯淋巴結(jié)模式。腫瘤細(xì)胞會(huì)先侵犯髓質(zhì)，髓質(zhì)區(qū)和淋巴濾泡間區(qū)最常被累及[8]。

表1 本例患者與文獻(xiàn)3例無(wú)皮損BPDCN患者的臨床資料

BPDCN流式免疫表型的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：(1)CD4和(或)CD56陽(yáng)性；(2)CD123、BDCA-2/CD303、BDCA-4/CD304、TCL1中一種或多種漿細(xì)胞樣樹(shù)突細(xì)胞標(biāo)記陽(yáng)性；(3)髓系和淋系的特異性標(biāo)記抗原表達(dá)呈陰性，三者缺一不可[9]。本例患者表達(dá)CD304(+)、CD123(dim)、CD56(+)、CD4(+)、CD45RA(+)、HLA-DR(+)，髓系和淋系的特異性標(biāo)記抗原陰性，故進(jìn)一步診斷為BPDCN。CD123是白細(xì)胞介素-3(IL-3)受體alpha亞基，CD123在急性髓系白血病、急性淋巴細(xì)胞白血病及樹(shù)突細(xì)胞腫瘤的腫瘤細(xì)胞均高度表達(dá)。IL-3與CD123結(jié)合刺激腫瘤細(xì)胞增殖分化?？梢?jiàn)CD123雖作為BPDCN的重要的特異性診斷指標(biāo)，但是由于在BPDCN和髓系白血病中均呈強(qiáng)陽(yáng)性表達(dá)，故不能僅依靠CD123就診斷BPDCN，需要結(jié)合相關(guān)臨床表現(xiàn)、組織病理形態(tài)學(xué)、遺傳與分子生物學(xué)等來(lái)對(duì)該疾病進(jìn)行準(zhǔn)確的診斷。

CD304也被稱(chēng)為神經(jīng)纖毛蛋白-1(NRP-1)，是一個(gè)由923個(gè)氨基酸組成的非酪氨酸激酶跨膜蛋白。正常情況下，NRP-1表達(dá)于pDCs、從次級(jí)淋巴組織中分離出來(lái)的調(diào)節(jié)性T細(xì)胞(Tregs)亞群及外周血、淋巴結(jié)小CD4+T細(xì)胞群中，故為pDCs的特異性表達(dá)抗原。NRP-1也廣泛表達(dá)于多種腫瘤中，與腫瘤的繁盛發(fā)展有著密切關(guān)系，被認(rèn)為是腫瘤的預(yù)后評(píng)估指標(biāo)之一。已知血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)是目前公認(rèn)的具有促血管生成作用最強(qiáng)的因子，相關(guān)研究認(rèn)為，NRP-1可作為VEGF165及其他幾種與血管新生相關(guān)的VEGF家族成員的受體，NRP-1可促進(jìn)VEGF165與VEGFR-2的結(jié)合及VEGFR-2的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)，誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞的增殖和遷移，促進(jìn)腫瘤組織中的血管生成，因此NRP-1可能與腫瘤的不良預(yù)后相關(guān)。BPDCN在疾病的進(jìn)展過(guò)程中，免疫表型變化多樣，若表達(dá)CD117或MPO陽(yáng)性，可能提示BPDCN向急性髓細(xì)胞白血病轉(zhuǎn)化的可能。罕見(jiàn)的情況是CD56(-)、CD4(+)、CD123(+)、TCL1(+)，并不能排除BPDCN，需通過(guò)組織形態(tài)學(xué)和完整的免疫表型來(lái)進(jìn)行判斷。相關(guān)研究表明，BPDCN原位雜交檢測(cè)Epstein-Barr病毒陰性，證實(shí)了BPDCN的發(fā)病與EB病毒感染無(wú)關(guān)。

該患者無(wú)染色體異常，但約2/3的BPDCN患者出現(xiàn)染色體異常。有研究發(fā)現(xiàn)了6種常見(jiàn)的細(xì)胞遺傳學(xué)異常，分別為5q(5q21或5q34；72%)、6q(6q23-qter；50%)、12p(12p13；64%)、13q(13q13-q21；64%)、15q(43%)及9號(hào)染色體缺失[10]。另外也有相關(guān)研究表明，9號(hào)染色體與BPDCN的預(yù)后不良有關(guān)，BPDCN患者沒(méi)有免疫球蛋白(IgH)和T細(xì)胞受體(TCR)基因重排，與T細(xì)胞淋巴瘤的TCR基因重排形成鑒別[11]。

BPDCN是一種極罕見(jiàn)的血液系統(tǒng)疾病，由于報(bào)道的相關(guān)病例有限，臨床對(duì)于該病的認(rèn)識(shí)和診斷還有所欠缺。BPDCN的診斷主要通過(guò)典型的皮損病理形態(tài)特征和骨髓流式免疫表型進(jìn)行診斷。但少數(shù)病例無(wú)典型的皮損特征，對(duì)這部分患者應(yīng)當(dāng)足夠重視，當(dāng)發(fā)現(xiàn)占位、皮下結(jié)節(jié)、淋巴結(jié)腫大，需結(jié)合臨床表現(xiàn)、流式免疫表型、遺傳學(xué)及分子生物學(xué)等進(jìn)行綜合分析判斷。目前，對(duì)于BPDCN的治療一般采取VDLP、CHOP、造血干細(xì)胞移植等治療方案，緩解率高，但是都存在容易復(fù)發(fā)的弊端[12-14]。目前標(biāo)準(zhǔn)化的治療方案還在進(jìn)一步研究。