以相對價值為尺度的績效評價體系在護(hù)理人員績效管理中的應(yīng)用

劉 杰，溫美林，徐 飛，顏 濤

隨著國家醫(yī)療體制改革的深入推進(jìn)，公立醫(yī)院需要實現(xiàn)社會效益與運行效率的有機(jī)統(tǒng)一。全面落實現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，在醫(yī)務(wù)人員薪酬管理過程中體現(xiàn)收入分配公平科學(xué)，可充分調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的主觀能動性和工作積極性，不斷提高工作效率，提升醫(yī)療服務(wù)能力。上海市第六人民醫(yī)院東院是2009年上海市政府為推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革、均衡優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源配置，在上海郊區(qū)新建的四所三級公立綜合性醫(yī)院之一。自2012年運行以來，本院就積極探索符合新建公立醫(yī)院特點的績效分配模式，針對醫(yī)院坐落于上海遠(yuǎn)郊、醫(yī)務(wù)人員短缺、業(yè)務(wù)量相對較少的情況，建立了以公益性為導(dǎo)向的公立醫(yī)院內(nèi)部績效考核與勞務(wù)費分配體系[1]，在建院初期達(dá)到了穩(wěn)定員工隊伍、規(guī)范醫(yī)療行為的管理目標(biāo)。隨著醫(yī)院的快速發(fā)展，為實施與醫(yī)院發(fā)展階段相適應(yīng)的績效分配體系，上海第六人民醫(yī)院于2018年引入以資源消耗為基礎(chǔ)，以相對價值為尺度的績效評價系統(tǒng)(resource based relative value scale，RBRVS)，在運行中取得了良好成效。本研究以上海市第六人民醫(yī)院東院護(hù)理人員的績效獎金分配為例，對RBRVS體系在醫(yī)院績效獎金分配改革中的應(yīng)用效果進(jìn)行分析說明。

1 資料與方法

1.1 一般資料

RBRVS是由美國哈佛大學(xué)研究創(chuàng)立，以資源消耗為基礎(chǔ)，以相對價值為尺度，用以支付醫(yī)師勞務(wù)費用的方法，主要根據(jù)醫(yī)師在提供醫(yī)療服務(wù)過程中所消耗的資源成本客觀地測定費用[2]。美國醫(yī)學(xué)會每年會推出醫(yī)療服務(wù)項目診療操作專用碼(current procedure terminology，CPT)，RBRVS系統(tǒng)為每個CPT根據(jù)其資源消耗情況核定一個對應(yīng)系數(shù)，通常稱為“點數(shù)”。點數(shù)的確定，是對每項醫(yī)療服務(wù)體現(xiàn)相對價值的量化。繼而再確定一個費率常數(shù)(conversion factor，CF)，即點單價，同時考慮可控成本影響，點數(shù)乘點單價扣除可控成本即換算成以金額體現(xiàn)的對醫(yī)療服務(wù)項目的補(bǔ)償。

1.2 方法

1.2.1 劃分護(hù)理服務(wù)項目 根據(jù)上海市醫(yī)療服務(wù)項目收費價格目錄，參照國家《臨床護(hù)理實踐指南(2018)》，結(jié)合等級醫(yī)院評審對臨床護(hù)理的管理要求，專家組將護(hù)理類服務(wù)項目依據(jù)實際操作完成情況，從上海市約5 000個醫(yī)療服務(wù)收費項目中確定了125個護(hù)理項目，分為基礎(chǔ)護(hù)理、專業(yè)護(hù)理、護(hù)理治療三大類型[3]，切實落實基礎(chǔ)護(hù)理職責(zé)。對于一些需要醫(yī)生與護(hù)理人員共同完成的項目，如搶救、手術(shù)介入等按照分工合作的原則，制定相應(yīng)的比例分別計入醫(yī)生和護(hù)理操作。在劃分醫(yī)療服務(wù)項目時，根據(jù)醫(yī)療監(jiān)管要求，必須由醫(yī)生來執(zhí)行的項目，均歸入醫(yī)生操作，持續(xù)規(guī)范診療行為，提高醫(yī)療工作效率，也進(jìn)一步提升了護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。

1.2.2 確定護(hù)理項目RBRVS點數(shù) 在確定護(hù)理項目點數(shù)時分2步進(jìn)行。第一步，對現(xiàn)有收費項目與RBRVS體系中項目內(nèi)涵一致的直接賦予點數(shù)，這些確定點數(shù)的項目成為其他護(hù)理項目賦予點數(shù)的基礎(chǔ)；第二步，將其他護(hù)理項目與點數(shù)確定的護(hù)理項目進(jìn)行對照，專家組綜合考慮項目的技術(shù)難度、風(fēng)險程度、勞動時間等因素，對基礎(chǔ)護(hù)理、專業(yè)護(hù)理、護(hù)理治療三大類型逐一進(jìn)行對比分析，最終確定每個護(hù)理項目的點數(shù)(部分護(hù)理項目點數(shù)參見表1)。護(hù)理項目的點數(shù)并非一成不變，在該績效分配政策實施過程中，根據(jù)專家組及護(hù)理一線人員反饋的信息，不斷監(jiān)控校正項目點數(shù)，從而讓點數(shù)更精準(zhǔn)地體現(xiàn)項目的相對價值。

表1 部分護(hù)理項目點數(shù)情況

1.2.3 確定護(hù)理項目點單價 護(hù)理項目的點數(shù)確定后，醫(yī)院信息系統(tǒng)統(tǒng)計出上一年度護(hù)理項目工作量，根據(jù)上一年度同期的護(hù)理績效實際水平，結(jié)合本年度護(hù)理績效獎金預(yù)算，確定護(hù)理項目的點單價。

1.2.4 確定可控成本的范圍 為提高資源利用效率，加大成本管控力度，將體現(xiàn)醫(yī)療資源消耗的可控成本與績效獎金掛鉤，結(jié)合本院實際情況，將不單獨計價的衛(wèi)生材料、低值易耗品、公用藥品、辦公用品納入到可控成本的范圍。

1.2.5 關(guān)鍵績效指標(biāo)(key performance indicator，KPI)考核 服務(wù)質(zhì)量考核是績效分配中的重要環(huán)節(jié)，結(jié)合當(dāng)前相關(guān)政策和醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃，建立基于效率、質(zhì)量、管理為導(dǎo)向的關(guān)鍵指標(biāo)，對指標(biāo)設(shè)定目標(biāo)值、權(quán)重及評分規(guī)則，按月度考核并與科室績效分配掛鉤。主要考核工作量指標(biāo)、工作質(zhì)量、服務(wù)質(zhì)量、其他指標(biāo)，指標(biāo)權(quán)重分別為30%、40%、20%、10%，根據(jù)得分對護(hù)理單元績效獎金進(jìn)行調(diào)整，具體考核指標(biāo)見表2。

表2 護(hù)理單元KPI考核指標(biāo)

1.2.6 劃分護(hù)理單元風(fēng)險系數(shù) 為了體現(xiàn)不同護(hù)理單元之間勞動強(qiáng)度、技術(shù)難度、護(hù)理風(fēng)險等要素的差異，護(hù)理部綜合評價，按比例將護(hù)理單元劃分為3類，確定不同的風(fēng)險系數(shù)，調(diào)整績效獎金，見表3。

表3 護(hù)理單元風(fēng)險系數(shù)分類

1.2.7 制定護(hù)理績效獎金分配方案 在護(hù)理項目、RBRVS點數(shù)、點單價、可控成本范圍及KPI考核等確定的前提下，本院制定了基于業(yè)務(wù)量的護(hù)理績效分配方案。護(hù)理績效由崗位績效、工作量績效、成本績效、KPI得分、護(hù)理風(fēng)險系數(shù)和其他獎懲組成，護(hù)理績效獎金=崗位績效+(工作量績效-成本績效)×KPI得分×護(hù)理風(fēng)險系數(shù)+其他獎懲，具體如下。(1)崗位績效：崗位績效是對員工待遇的基本保障，根據(jù)醫(yī)院確定標(biāo)準(zhǔn)核發(fā)，是月度績效中相對固定的部分，崗位績效占護(hù)理績效總額不超過20%。因護(hù)理人員資源配備不足，按照國家《優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)評價細(xì)則》床護(hù)比的要求，差額人數(shù)按1 500元/人發(fā)放至護(hù)理單元。(2)工作量績效：護(hù)理工作量績效以護(hù)理工作量及服務(wù)量、崗位系數(shù)及風(fēng)險系數(shù)為依據(jù)，結(jié)合KPI績效考核得分核發(fā)至各護(hù)理單元。護(hù)理工作量績效由三部分組成，第一部分是執(zhí)行工作量績效，依據(jù)護(hù)理執(zhí)行項目數(shù)量、點數(shù)、點單價為基礎(chǔ)計算；第二部分是協(xié)作績效，為調(diào)動護(hù)理人員協(xié)助醫(yī)生完成醫(yī)療工作的積極性，體現(xiàn)醫(yī)護(hù)協(xié)作關(guān)系，將醫(yī)療項目的點數(shù)按一定的協(xié)作系數(shù)納入到護(hù)理工作量績效；第三部分是服務(wù)量績效，根據(jù)出院人次、住院床日數(shù)等指標(biāo)核算。其中護(hù)理執(zhí)行工作量績效是根據(jù)護(hù)理操作項目數(shù)量和點數(shù)核算，護(hù)理服務(wù)量績效是采用人次指標(biāo)進(jìn)行核算，主要根據(jù)出院人數(shù)給予績效獎勵，對于ICU、血透室等護(hù)理單元，由于其特殊的護(hù)理性質(zhì)無出院人數(shù)，按每床日數(shù)計算相應(yīng)服務(wù)量績效。即護(hù)理執(zhí)行工作量績效=護(hù)理項目執(zhí)行數(shù)量×RBRVS點數(shù)×點單價；護(hù)理協(xié)作績效=護(hù)理單元醫(yī)療項目數(shù)量×RBRVS點數(shù)×點單價×協(xié)作系數(shù)；服務(wù)量績效=出院人數(shù)(床日數(shù))×單價。(3)成本績效：對護(hù)理單元而言，納入績效考核的可控成本范疇為不單獨計價衛(wèi)生材料、低值易耗品、公用藥品及辦公用品，隨著業(yè)務(wù)發(fā)展并逐步擴(kuò)大可控成本范圍。成本績效并不是全部由護(hù)理單元承擔(dān)，根據(jù)國家和區(qū)域內(nèi)醫(yī)改政策導(dǎo)向、醫(yī)院預(yù)算指標(biāo)、科室歷史數(shù)據(jù)等，醫(yī)院初步核算護(hù)理單元成本負(fù)擔(dān)率為10%，并根據(jù)實際運行情況調(diào)整。

2 結(jié)果

2.1 業(yè)務(wù)量增長情況

醫(yī)院基于業(yè)務(wù)量的績效政策經(jīng)過1年的運行初見成效。2019年與去年同期相比，門急診人次增長15.09%，住院人次增長29.54%，手術(shù)人次增長46.43%，占用床日數(shù)增長23.30%，見表4。

表4 績效制度改革前后業(yè)務(wù)量對比

2.2 成本管控情況

影響績效獎金水平的另一個重要因素是可控成本，護(hù)理人員對醫(yī)用耗材使用具有很強(qiáng)的可控性。在不影響正常業(yè)務(wù)的前提下，護(hù)理人員科學(xué)評估、合理管控醫(yī)用耗材，不單獨計價衛(wèi)生材料、低值辦公用品等可控成本，在臨床運行過程中減少不必要的浪費。醫(yī)院2019年可控成本較去年同期增長20.16%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于醫(yī)療業(yè)務(wù)量的增長速度。

2.3 服務(wù)質(zhì)量、滿意度情況

新績效方案實施以來，本院護(hù)理人員平均績效獎金增長16%，同級別的護(hù)理人員由于不同護(hù)理單元之間工作量的差異，個人之間月度績效差異可達(dá)50%。2019年?？谱o(hù)理合格率較去年同期提升3.00%，患者滿意度較去年同期提升1.16%。同時由于護(hù)理協(xié)作績效的存在，護(hù)理人員與醫(yī)生之間的協(xié)作越來越緊密，醫(yī)護(hù)之間的凝聚力大大增強(qiáng)，護(hù)理人員穩(wěn)定性明顯增強(qiáng)，2019年護(hù)理人員績效原因離職率較上年同期下降0.21%。

3 討論

3.1 績效管理的全面性

采用RBRVS體系進(jìn)行績效獎金分配時，績效核算數(shù)據(jù)從醫(yī)院信息系統(tǒng)獲取，對于一些公益性的沒有定價的醫(yī)療服務(wù)項目則很難核算，如對糖尿患者的飲食宣教指導(dǎo)、婦產(chǎn)科的孕期健康講座等，此類服務(wù)項目在時間耗用、服務(wù)頻率、知識儲備方面對護(hù)理人員都有較高的要求。本院通過對護(hù)理單元的出院人數(shù)或床日數(shù)為基礎(chǔ)補(bǔ)充核發(fā)服務(wù)量績效，是對基于收費項目進(jìn)行績效分配的一種補(bǔ)充。

3.2 RBRVS點數(shù)的合理性

RBRVS點數(shù)是對每項醫(yī)療服務(wù)相對價值的量化體現(xiàn)，由于對項目資源消耗的判定很難達(dá)到統(tǒng)一的共識，評價和判定相對價值的方法步驟需不斷完善。同時由于醫(yī)院當(dāng)前的戰(zhàn)略規(guī)劃和發(fā)展方向，不同學(xué)科的項目會給予不同的政策激勵導(dǎo)向，造成體現(xiàn)相對價值的點數(shù)確定還需不斷探索和創(chuàng)新，使RBRVS點數(shù)的確定更加趨于科學(xué)、合理、公平。

3.3 服務(wù)能級的差異性

對服務(wù)項目確定統(tǒng)一的點數(shù)，未體現(xiàn)出不同能級的護(hù)理人員在治療疑難危重患者及重大搶救過程中的水平和能力差異。本院探索設(shè)置護(hù)理人員救治疑難危重患者的績效分配系數(shù)，將是后期績效管理過程中重點完善的領(lǐng)域。

通過RBRVS體系在本院護(hù)理績效管理中的應(yīng)用可以發(fā)現(xiàn)，新績效分配政策在提升運行效率、合理管控成本、提高護(hù)理質(zhì)量及患者滿意度等方面發(fā)揮了積極作用，同時通過對RBRVS體系的深入研究，尤其在對體現(xiàn)相對價值的點數(shù)的確定過程中，既對醫(yī)療服務(wù)項目的資源消耗進(jìn)行科學(xué)的判斷，又對醫(yī)療服務(wù)定價具有借鑒意義。隨著醫(yī)保支付方式的改革，醫(yī)院下一步將探討研究疾病診斷相關(guān)分組應(yīng)用后，在新的運行環(huán)境下內(nèi)部績效考核與分配改革工作。