保險(xiǎn)法對(duì)無(wú)法完全認(rèn)定保險(xiǎn)事故事實(shí)舉證的解釋

徐晉 陳滿龍 楊艷

摘要：2015年9月21日最高人民法院審判委員會(huì)審議通過(guò)了《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法〉若干問(wèn)題的解釋（三）》（下稱“《解釋（三）》”），自2015年12月1日起施行。《解釋（三）》第二十五條的出臺(tái)旨在解決被保險(xiǎn)人的損失的發(fā)生的原因既包含保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的原因、又存在非保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的原因以及免責(zé)事由這種復(fù)雜情形下，是否應(yīng)當(dāng)給付保險(xiǎn)金以及給付保險(xiǎn)金計(jì)算方式的問(wèn)題，使司法審判實(shí)踐中此類問(wèn)題沒(méi)有明確條文依據(jù)的情況得到緩解。具體條文如下：

第二十五條 被保險(xiǎn)人的損失系由承保事故或者非承保事故、免責(zé)事由造成難以確定，當(dāng)事人請(qǐng)求保險(xiǎn)人給付保險(xiǎn)金的，人民法院可以按照相應(yīng)比例予以支持。

關(guān)鍵詞：保險(xiǎn)法司法解釋三第二十五條;近因原則;司法實(shí)踐;道德風(fēng)險(xiǎn);司法公正

1、對(duì)條文的分析

如對(duì)《解釋（三）》第二十五條的條文進(jìn)行細(xì)致的文意解釋：（1）“承保事故或者非承保事故、免責(zé)事由”說(shuō)明的是在既存在保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的原因、又存在非保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的原因以及免責(zé)事由這種多因并存的復(fù)雜情形下保險(xiǎn)金的給付問(wèn)題?！翱梢浴辈煌凇皯?yīng)當(dāng)”，因此是否給付不是絕對(duì)的，而是由法院根據(jù)案件具體案情裁量是否給付?！跋鄳?yīng)比例”指的是保險(xiǎn)金不是全額給付，而是根據(jù)保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的原因在造成保險(xiǎn)事故發(fā)生所占的原因力或作用比例進(jìn)行給付。嚴(yán)格理解這個(gè)比例應(yīng)當(dāng)是完全確定或相對(duì)確定的。司法實(shí)踐中一些法院在審判中無(wú)法確定導(dǎo)致保險(xiǎn)事故發(fā)生的各因素的作用比例的情況下，即按照保險(xiǎn)人、被保險(xiǎn)人各承擔(dān)百分之五十責(zé)任的簡(jiǎn)單比例進(jìn)行計(jì)算。這種判決方式，嚴(yán)格意義上來(lái)說(shuō)已經(jīng)超出了條文本身的含義，是對(duì)條文的擴(kuò)大解釋適用，但是法院找到了一個(gè)安撫被保人或受益人情緒的相對(duì)有效的辦法，同時(shí)也相對(duì)公平。

《解釋（三）》第二十五條的規(guī)定間接體現(xiàn)了保險(xiǎn)法的近因原則。我國(guó)保險(xiǎn)法沒(méi)有明確規(guī)定近因原則，但在司法實(shí)踐中得到認(rèn)可。保險(xiǎn)法上的近因原則指的是，當(dāng)保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的原因?qū)ΡｋU(xiǎn)事故發(fā)生是最直接、最有效的起主導(dǎo)作用或支配性作用的原因時(shí)，保險(xiǎn)人按照保險(xiǎn)合同完全承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。《解釋（三）》第二十五條解決的是當(dāng)既有保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的原因又有其他原因和免責(zé)事由這種多種原因并存，無(wú)法確定起主導(dǎo)作用或支配性作用的原因的情況下，如何確定保險(xiǎn)金給付方式，即按照保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的原因?qū)κ鹿拾l(fā)生原因力的比例判賠。在多因并存的情況下，由于事故的發(fā)生不是最直接、最有效的起主導(dǎo)作用或支配性作用的原因引起的，判決任何保險(xiǎn)公司全額理賠或者判決被保人或受益人敗訴都將不會(huì)取得雙方滿意的判決結(jié)果，依據(jù)《解釋（三）》第二十五條以原因力的比例判決理賠相對(duì)公平，且做到了于法有據(jù)。

2、司法實(shí)踐中的應(yīng)用

但是實(shí)踐中，一些法院的判決對(duì)《解釋（三）》第二十五條作了不合理的擴(kuò)大解釋和適用，即僅僅當(dāng)事故原因無(wú)法查明時(shí)即適用該條款進(jìn)行比例判賠（這里的事故原因不明是指根本不清楚導(dǎo)致事故發(fā)生的原因究竟是什么或究竟有哪些），或者導(dǎo)致保險(xiǎn)事故發(fā)生的各因素原因力不明時(shí)以超過(guò)百分之五十的比例判決保險(xiǎn)公司進(jìn)行賠付。這樣的判決嚴(yán)重違背了《解釋（三）》第二十五條的本意，是對(duì)條款不合理的擴(kuò)大解釋，是對(duì)自由裁量權(quán)不合理的行使。從目前的司法實(shí)踐來(lái)說(shuō)，這可能和各地法院在審理保險(xiǎn)合同糾紛案件中普遍存在的傾向性有關(guān)，即傾向于投保方，尤其在被保人死亡或嚴(yán)重殘疾時(shí)更加明顯，認(rèn)為保險(xiǎn)公司保險(xiǎn)銷售不規(guī)范或者保險(xiǎn)公司錢多，可以賠償。

對(duì)于《解釋（三）》第二十五條不做限定的最大化運(yùn)用，會(huì)導(dǎo)致一系列的問(wèn)題，引發(fā)道德風(fēng)險(xiǎn)，影響司法公正。舉一個(gè)現(xiàn)實(shí)的案例，山東某自然人甲，投保乙保險(xiǎn)公司意外險(xiǎn)。某日甲親屬到乙保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠，稱甲意外摔倒死亡。此時(shí)距離甲死亡已經(jīng)過(guò)去兩個(gè)多月。乙保險(xiǎn)公司經(jīng)過(guò)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，甲有心臟病史，甲的父親書面證明甲不是摔倒死亡的，甲的親屬提供的病例關(guān)于甲摔倒的情況是經(jīng)親屬要求讓不知情的醫(yī)生加上去的，另外還讓不知情的村醫(yī)出具了甲意外死亡的醫(yī)學(xué)證明。據(jù)此乙保險(xiǎn)公司認(rèn)為甲不是意外導(dǎo)致死亡，出具拒賠通知書。而且，乙保險(xiǎn)公司完全有理由相信，甲親屬的一系列行為不合常理，有保險(xiǎn)欺詐的嫌疑。甲家屬不服理賠決定起訴到法院，一審法院判決認(rèn)定原告證據(jù)無(wú)法證明甲系意外死亡，適用《最高人民法院關(guān)于適用<中華人民共和國(guó)民事訴訟法>的解釋 》第九十條的規(guī)定（依據(jù)第九十條規(guī)定，當(dāng)事人對(duì)自己提出的訴訟請(qǐng)求所依據(jù)的事實(shí)或者反駁對(duì)方訴訟請(qǐng)求所依據(jù)的事實(shí)，應(yīng)當(dāng)提供證據(jù)加以證明。無(wú)法舉出有效證據(jù)的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)舉證不能的后果），甲親屬舉證不能，判決保險(xiǎn)公司勝訴。甲親屬不服一審判決上訴，二審法院在未取得新證據(jù)的情況下，認(rèn)為甲死亡的事故原因不明，應(yīng)當(dāng)適用《解釋（三）》第二十五條，判決乙保險(xiǎn)公司按80%的比例賠償，而且二審法院并未在判決書中對(duì)按80%的比例判決進(jìn)行說(shuō)明。

關(guān)于此案，由于甲親屬兩個(gè)多月后才申請(qǐng)理賠，甲的尸體早已火化，無(wú)法進(jìn)行尸檢。甲的親屬申請(qǐng)理賠時(shí)，不僅沒(méi)有權(quán)威的診療記錄證明甲死亡的原因?qū)儆谝馔?，且親屬在理賠和訴訟過(guò)程中為證明甲是因摔倒意外死亡的過(guò)程中存在提供虛假證據(jù)的情況。一審法院適用《最高人民法院關(guān)于適用<中華人民共和國(guó)民事訴訟法>的解釋 》第九十條的規(guī)定進(jìn)行判決是適當(dāng)?shù)?。而且，本案同樣可以根?jù)《保險(xiǎn)法》第二十一條和二十二條的規(guī)定進(jìn)行判決：依據(jù)第二十一條規(guī)定，投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人知道保險(xiǎn)事故發(fā)生后，負(fù)有及時(shí)通知保險(xiǎn)人的義務(wù)。故意或者因重大過(guò)失未及時(shí)通知，致使保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因、損失程度等難以確定的，保險(xiǎn)人對(duì)無(wú)法確定的部分，不承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，但保險(xiǎn)人通過(guò)其他途徑已經(jīng)及時(shí)知道或者應(yīng)當(dāng)及時(shí)知道保險(xiǎn)事故發(fā)生的除外，也即故意或重大過(guò)失未及時(shí)通知保險(xiǎn)公司的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)不利后果;依據(jù)第二十二條規(guī)定，保險(xiǎn)事故發(fā)生后，按照保險(xiǎn)合同請(qǐng)求保險(xiǎn)人賠償或者給付保險(xiǎn)金時(shí)，投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人應(yīng)當(dāng)向保險(xiǎn)人提供其所能提供的與確認(rèn)保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因、損失程度等有關(guān)的證明和資料。此處規(guī)定了投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人初步證明事故原因的舉證義務(wù)，當(dāng)然提交的證據(jù)應(yīng)當(dāng)是真實(shí)有效的證據(jù)，偽造的證據(jù)不能作為其履行了初步舉證義務(wù)的證明。但本案中，甲的親屬在甲死亡后兩個(gè)多月才申請(qǐng)理賠，且提交證明且存在事后偽造證據(jù)的情況，應(yīng)推斷為故意未及時(shí)通知，從而導(dǎo)致保險(xiǎn)事故原因完全無(wú)法查明，乙保險(xiǎn)公司不應(yīng)當(dāng)負(fù)賠償責(zé)任。另外，關(guān)于《保險(xiǎn)法》二十一的適用，投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人未及時(shí)告知的，筆者認(rèn)為應(yīng)當(dāng)由原告負(fù)舉證責(zé)任，證明其不是故意或重大過(guò)失未告知。由保險(xiǎn)公司承擔(dān)舉證責(zé)任無(wú)疑加重了保險(xiǎn)公司的負(fù)擔(dān)。如原告未能舉證證明非因故意或者因重大過(guò)失未及時(shí)通知，則保險(xiǎn)公司只對(duì)可以確定的部分承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任，否則不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任，完全無(wú)法查明或確定的，則完全不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。如果原告舉證證明非因故意或者因重大過(guò)失未及時(shí)通知，同時(shí)符合適用適用《解釋（三）》第二十五條情形的可以適用該條，當(dāng)然前提是多因并存的情況。

3、結(jié)語(yǔ)

《解釋（三）》第二十五的出臺(tái)旨在解決保險(xiǎn)合同糾紛實(shí)務(wù)中多種原因并存情況下無(wú)直接法律條文可以適用的現(xiàn)狀，但在適用時(shí)，也不是萬(wàn)能的，應(yīng)當(dāng)以案件的事實(shí)為依據(jù)，應(yīng)當(dāng)以條文本身的含義為基礎(chǔ)，充分理解立法本意。由于保險(xiǎn)合同屬于攝幸合同，保險(xiǎn)領(lǐng)域的欺詐案件大量存在，法院在審理保險(xiǎn)合同糾紛案件時(shí)應(yīng)當(dāng)考慮到判決的示范效應(yīng)，對(duì)解釋（三）》第二十五條應(yīng)當(dāng)審慎使用，對(duì)事故原因完全不明的案件不能適用該條進(jìn)行判賠，同時(shí)判賠時(shí)的比例也不應(yīng)當(dāng)是完全沒(méi)有限制的自由裁量，而是應(yīng)當(dāng)根據(jù)一定的事實(shí)基礎(chǔ)按照公平的比例進(jìn)行判賠，否則不僅將削弱司法的公正性，同時(shí)將可能引發(fā)不良示范效應(yīng)，增大保險(xiǎn)欺詐發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

參考文獻(xiàn)

[1] 隋愿.保險(xiǎn)糾紛裁判中的近因原則及其反思[J].法律適用.2014（1）：112-115 .

[2] 王碧波.反保險(xiǎn)欺詐之對(duì)策與機(jī)制研究[D].南開(kāi)大學(xué)應(yīng)用經(jīng)濟(jì)學(xué)博士學(xué)位論文.2012.47-49.

[3] 陸玉，傅廷中.保險(xiǎn)法近因原則相關(guān)問(wèn)題研究[J].南京社會(huì)科學(xué).2016（4）：92-97.

作者簡(jiǎn)介：徐晉（1980.12-）男，本科，廣東廣州人，見(jiàn)習(xí)調(diào)查專家，研究方向：保險(xiǎn)事故解釋。