持續(xù)干預(yù)措施對(duì)急診科血培養(yǎng)標(biāo)本質(zhì)量的影響

林振素 ， 張靜 ， 朱紅軍

（汕頭市中心醫(yī)院／中山大學(xué)附屬汕頭醫(yī)院 1 急診科， 2 檢驗(yàn)科， 廣東 汕頭 515031）

近年來， 隨著抗菌藥物、 激素的廣泛應(yīng)用， 環(huán)境污染及患者機(jī)體免疫力下降， 感染性疾病不斷增加， 其病原菌也不斷發(fā)生變遷， 耐藥性也隨之發(fā)生改變， 給臨床診治帶來一定的困難。 血培養(yǎng)是疾病診斷和治療的重要依據(jù)， 但在臨床工作中，血培養(yǎng)標(biāo)本的采集基本上都是由護(hù)士完成， 且急診科搶救任務(wù)繁重， 人流量大， 護(hù)理管理任務(wù)繁重， 檢驗(yàn)前標(biāo)本采集的各個(gè)環(huán)節(jié)容易發(fā)生疏漏和管理不規(guī)范［1］， 血培養(yǎng)送檢的質(zhì)量難免受到一定程度的影響。 因此， 提高血培養(yǎng)標(biāo)本送檢質(zhì)量， 對(duì)臨床醫(yī)師的診治具有重要的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇 2019 年 1 月至 2019 年 8 月持續(xù)干預(yù)前急診科血培養(yǎng)標(biāo)本 1 715 份， 選擇 2019 年 9 月至 2020 年 3 月持續(xù)干預(yù)后急診科血培養(yǎng)標(biāo)本1 938 份， 評(píng)估持續(xù)干預(yù)前后血培養(yǎng)標(biāo)本的送檢率、 污染率和陽性率。

1.2 持續(xù)干預(yù)措施①成立持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)指導(dǎo)、 監(jiān)督小組： 以急診科護(hù)士長(zhǎng)為組長(zhǎng)， 護(hù)理組長(zhǎng)和護(hù)理骨干為小組成員。 小組成員負(fù)責(zé)指導(dǎo)和監(jiān)督急診科護(hù)士和實(shí)習(xí)護(hù)士； 組長(zhǎng)負(fù)責(zé)全面統(tǒng)籌， 規(guī)劃小組成員的工作安排和工作計(jì)劃。 小組執(zhí)行工作計(jì)劃和安排， 監(jiān)督護(hù)士操作規(guī)范、 流程以及感染控制相關(guān)制度執(zhí)行情況。 對(duì)新入職護(hù)士、 進(jìn)修護(hù)士、 輪轉(zhuǎn)護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)和考核。②小組成員負(fù)責(zé)相關(guān)文件的建立， 依據(jù) 《臨床微生物實(shí)驗(yàn)室血培養(yǎng)操作規(guī)范》， 重新細(xì)化和制定血培養(yǎng)標(biāo)本采集標(biāo)準(zhǔn)化操作流程， 并制定有關(guān)考核制度文件、 監(jiān)督管理文件、 獎(jiǎng)懲制度文件。 ③培訓(xùn)形式： a.理論培訓(xùn)： 組織護(hù)士全面系統(tǒng)學(xué)習(xí)血培養(yǎng)相關(guān)理論知識(shí)， 包括采血時(shí)機(jī)、 采集的血液量、 血培養(yǎng)份數(shù)、穿刺血管選擇、 采集前準(zhǔn)備、 皮膚消毒范圍和時(shí)間、 皮膚消毒方法、 消毒劑的選擇、 采集后的標(biāo)本送檢時(shí)機(jī)等。 b.工作坊：由小組成員按照制定的標(biāo)準(zhǔn)流程進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)實(shí)例操作和示范， 講解各個(gè)操作環(huán)節(jié)的技巧和注意事項(xiàng)， 將血培養(yǎng)標(biāo)本采集步驟進(jìn)行仔細(xì)分解并逐項(xiàng)落實(shí)， 重點(diǎn)對(duì)常規(guī)采集血標(biāo)本中易出錯(cuò)的地方進(jìn)行反復(fù)練習(xí)直至掌握， 之后培訓(xùn)人員進(jìn)行分組練習(xí)。 對(duì)新入職護(hù)士、 進(jìn)修護(hù)士、 輪轉(zhuǎn)護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)和考核， 合格后才能上崗。 ④考核評(píng)價(jià)： 小組成員分組對(duì)護(hù)士進(jìn)行考核， 不合格者重新進(jìn)行培訓(xùn)。 在臨床工作中， 小組成員隨機(jī)抽查護(hù)士對(duì)該項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)化操作執(zhí)行情況， 做好記錄及評(píng)價(jià)， 月底進(jìn)行總結(jié)分析， 并于護(hù)士例會(huì)上公布。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。 計(jì)數(shù)資料以百分比表示， 比較采用χ2檢驗(yàn)， P ＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血培養(yǎng)標(biāo)本的送檢率及污染率持續(xù)干預(yù)前， 血培養(yǎng)標(biāo)本應(yīng)檢 1 715 份， 送檢 1 681 份， 送檢率為 98.02%； 持續(xù)干預(yù)后， 血培養(yǎng)標(biāo)本應(yīng)檢 1 938 份， 送檢 1 921 份， 送檢率為99.12%。 持續(xù)干預(yù)后的血培養(yǎng)標(biāo)本送檢率高于持續(xù)干預(yù)前 （P＜0.05）。 持續(xù)干預(yù)前， 污染標(biāo)本 34 份， 污染率為 1.98%； 持續(xù)干預(yù)后， 污染標(biāo)本17 份， 污染率為0.88%。 持續(xù)干預(yù)后的血培養(yǎng)標(biāo)本污染率低于持續(xù)干預(yù)前 （P ＜0.05）。 見表 1。

表1 持續(xù)干預(yù)前后血培養(yǎng)標(biāo)本的送檢率和污染率比較 ［n （%）］

2.2 血培養(yǎng)標(biāo)本的陽性率持續(xù)干預(yù)前， 在 1 681 份送檢的血培養(yǎng)樣本中， 陽性標(biāo)本216 份， 陽性率為 12.85%。 持續(xù)干預(yù)后， 在1 921 份送檢的血培養(yǎng)樣本中， 陽性標(biāo)本263 份， 陽性率為 13.69%。 持續(xù)干預(yù)后， 血培養(yǎng)標(biāo)本陽性率為13.69%， 與持續(xù)干預(yù)前的 12.85%比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P ＞0.05）。 見表2。

表2 持續(xù)干預(yù)前后血培養(yǎng)標(biāo)本的陽性率比較 ［n （%）］

3 討論

血培養(yǎng)標(biāo)本污染不僅延誤疾病診斷， 延長(zhǎng)患者的住院時(shí)間， 也可因不恰當(dāng)應(yīng)用抗生素而導(dǎo)致耐藥菌增加， 增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。 《臨床微生物實(shí)驗(yàn)室血培養(yǎng)操作規(guī)范》 指出， 血培養(yǎng)污染率應(yīng)控制在 3.00%以下［2］。 國內(nèi)相關(guān)研究［3］報(bào)道血培養(yǎng)污染率為0.6% ～6.0%。 導(dǎo)致血培養(yǎng)污染的原因較多， 正確的血培養(yǎng)采集方法能夠提高血培養(yǎng)檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性， 降低污染率［4-5］。 從采集標(biāo)本到檢驗(yàn)完成的中間涉及步驟較多， 每個(gè)步驟均存在污染的可能性。 護(hù)理人員未熟練掌握血培養(yǎng)相關(guān)知識(shí)、 采集血液標(biāo)本未嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)則可增加污染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。 操作前未洗手、 消毒皮膚范圍較小、 消毒劑待干時(shí)間短、 消毒采集部位后在進(jìn)針前習(xí)慣性用手指再次定位而污染采集部位、 注血前未消毒血培養(yǎng)瓶塞等操作均可污染標(biāo)本。 因此， 通過加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員的培訓(xùn)、 監(jiān)督和考核， 尤其對(duì)新入職和新輪轉(zhuǎn)人員的培訓(xùn)， 具有重要意義。

提高血培養(yǎng)標(biāo)本送檢率也是急診科重點(diǎn)干預(yù)方向。 由于急診科診治工作繁重， 急診醫(yī)生可能一時(shí)疏忽， 對(duì)有血培養(yǎng)適應(yīng)證的患者未作出血培養(yǎng)醫(yī)囑。 通過培訓(xùn)， 對(duì)于醫(yī)生應(yīng)用抗生素而未進(jìn)行血培養(yǎng)的醫(yī)囑， 執(zhí)行護(hù)士及時(shí)與醫(yī)生溝通， 發(fā)揮補(bǔ)漏作用， 在一定程度上可提高血培養(yǎng)標(biāo)本的送檢率。

血培養(yǎng)陽性率與多種因素有關(guān)， 包括采血時(shí)機(jī)、 采集的血液量、 血培養(yǎng)份數(shù)等。 研究［6］表明， 細(xì)菌通常在寒戰(zhàn)或發(fā)熱前1 h 進(jìn)入血液， 超過發(fā)熱峰值后， 病原菌檢出率會(huì)隨之降低，所以采血最佳時(shí)間建議在抗菌藥物治療前， 發(fā)熱初期或高峰時(shí)抽血。 采血量是影響血培養(yǎng)陽性率的重要因素。 研究［7］表明，當(dāng)每套血培養(yǎng)采血20 mL 時(shí)， 一套的檢出率為65%， 二套的檢出率為 80%， 三套的檢出率為 96%。 另有研究［8］表明， 雙份血培養(yǎng)病原菌檢出率高于單份血培養(yǎng)。 國內(nèi)研究［9-10］還指出，血培養(yǎng)陽性率與送檢次數(shù)、 采血瓶數(shù)有關(guān)， 隨著次數(shù)或瓶數(shù)的增加， 陽性率明顯升高。

本研究結(jié)果顯示， 持續(xù)干預(yù)后， 血培養(yǎng)標(biāo)本送檢率為99.12%， 高于持續(xù)干預(yù)前的 98.02% （P ＜0.05）； 持續(xù)干預(yù)后，血培養(yǎng)標(biāo)本污染率為0.88%， 低于持續(xù)干預(yù)前的 1.98% （P ＜0.05）； 持續(xù)干預(yù)后， 血培養(yǎng)標(biāo)本陽性率為 13.69%， 與持續(xù)干預(yù)前的12.85%比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P ＞0.05）。

綜上所述， 持續(xù)干預(yù)措施可提高急診科血培養(yǎng)標(biāo)本的送檢率， 降低污染率， 值得臨床推廣應(yīng)用。