某三級(jí)甲等醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用分析及管理模式探討Δ

王基云，王 丹，吳文利，陸釗罡，馬 婧，李國(guó)凱，陳 雯，景 晶，張彥杰

(1.寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院/西北民族大學(xué)第一附屬醫(yī)院藥學(xué)部臨床藥學(xué)室,寧夏 銀川 750001； 2.寧夏回族自治區(qū)第三人民醫(yī)院臨床藥學(xué)室,寧夏 銀川 750011； 3.寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院/西北民族大學(xué)第一附屬醫(yī)院信息中心,寧夏 銀川750001； 4.寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院/西北民族大學(xué)第一附屬醫(yī)院紀(jì)檢監(jiān)察室,寧夏 銀川 750001； 5.寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院/西北民族大學(xué)第一附屬醫(yī)院改革辦公室,寧夏 銀川 750001)

細(xì)菌耐藥問(wèn)題是全球公共健康領(lǐng)域的重大挑戰(zhàn)，抗菌藥物的合理使用是控制細(xì)菌耐藥的重要措施。我國(guó)從2011年開(kāi)始抗菌藥物專(zhuān)項(xiàng)整治[1]，抗菌藥物使用強(qiáng)度及占藥品總收入的比例呈降低趨勢(shì)，但監(jiān)測(cè)2013—2017年中心成員單位抗菌藥物使用強(qiáng)度平均值由50.6 DDDs/(100人·d)降至49.7 DDDs/(100人·d)，未達(dá)到國(guó)家要求[≤40 DDDs/(100人·d)][2]。Tsutsui等[3]報(bào)道，2004—2016年日本抗菌藥物使用強(qiáng)度僅在14.41 DDDs/(100人·d)的平均水平上波動(dòng)了約5%。伴隨醫(yī)院信息化發(fā)展，抗菌藥物臨床使用數(shù)據(jù)及臨床病歷資料更易獲取，科學(xué)、合理優(yōu)化醫(yī)院抗菌藥物管理是醫(yī)院藥事管理的重要工作[4-5]。寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“我院”)自2018年開(kāi)始探索醫(yī)療質(zhì)量信息化自動(dòng)化質(zhì)控及應(yīng)用研究，通過(guò)大數(shù)據(jù)建立抗菌藥物管理客觀評(píng)價(jià)體系，現(xiàn)總結(jié)分析我院實(shí)施效果，為醫(yī)院抗菌藥物優(yōu)化管理提供經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

利用醫(yī)院信息化軟件[四川美康公司臨床藥學(xué)管理系統(tǒng)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“PASS系統(tǒng)”)、北京方正萬(wàn)邦HIS系統(tǒng)數(shù)據(jù)中心]，收集整理2017—2019年我院抗菌藥物使用數(shù)據(jù)，包括臨床使用、金額消耗、DDDs消耗、微生物送檢及合理用藥點(diǎn)評(píng)情況。門(mén)急診患者：2017年入組1 286 409例(門(mén)診1 163 692例，急診122 717例)，其中女性628 182例，男性658 227例，年齡1個(gè)月至97歲；2018年入組1 370 362例(門(mén)診1 233 171例，急診137 191例)，其中女性671 724例，男性698 638例，年齡15 d至118歲；2019年入組1 706 362例(門(mén)診1 523 122例，急診183 240例)，其中女性832 005例，男性874 357例，年齡10 d至116歲。住院患者：2017年入組80 074例，其中女性40 509例，男性39 565例，年齡11 d至89歲；2018年入組80 028例，其中女性39 630例，男性40 398例，年齡1 d至101歲；2019年入組86 039例，其中女性43 897例，男性42 142例，年齡1 d至106歲。2017—2019年患者臨床資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 工作模式

2018年以寧夏自治區(qū)重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃《醫(yī)療質(zhì)量信息化自動(dòng)化質(zhì)控及應(yīng)用研究》為依托，通過(guò)大數(shù)據(jù)建立抗菌藥物管理客觀評(píng)價(jià)體系，開(kāi)展抗菌藥物精細(xì)化管理。

1.3 管理措施

1.3.1 預(yù)算制科學(xué)制定關(guān)鍵數(shù)據(jù)指標(biāo)：以上一年度醫(yī)院、臨床各科室實(shí)際指標(biāo)作為基礎(chǔ)，以國(guó)家要求作為制定指標(biāo)的依據(jù)，預(yù)算下一年度醫(yī)院、臨床各科室兩級(jí)指標(biāo)。制定醫(yī)院、臨床各科室兩級(jí)指標(biāo)并納入醫(yī)院綜合目標(biāo)考核，指標(biāo)包括抗菌藥物使用強(qiáng)度、住院患者抗菌藥物使用率、Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防性使用率。定期監(jiān)測(cè)包括微生物送檢率、抗菌藥物用藥頻度(defined daily dose system，DDDs)及金額消耗排序作為輔助支撐指標(biāo)。綜合以上指標(biāo)后向醫(yī)院和臨床提供管理建議。

1.3.2 大數(shù)據(jù)分析臨床抗菌藥物使用合理性：利用PASS系統(tǒng)和病案室數(shù)據(jù)中心，實(shí)現(xiàn)專(zhuān)科、主要診斷、主要手術(shù)的病例統(tǒng)計(jì)與分析，分析主要使用的抗菌藥物與主要感染性疾病、手術(shù)預(yù)防用藥與相關(guān)指南推薦抗菌藥物的一致性，結(jié)合科室抗菌藥物使用強(qiáng)度指標(biāo)完成情況，為抗菌藥物客觀分析提供數(shù)據(jù)支持，針對(duì)性開(kāi)展抗菌藥物合理用藥宣教。同時(shí)，臨床藥師參與醫(yī)院?jiǎn)尾》N付費(fèi)和臨床路徑涉及藥品審核工作，綜合提升臨床合理用藥水平。

1.3.3 定期開(kāi)展并公布細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)報(bào)告：實(shí)現(xiàn)醫(yī)院、臨床科室病原菌分布及耐藥性定期統(tǒng)計(jì)。分析主要檢出菌及其耐藥率，為抗菌藥物使用客觀分析提供數(shù)據(jù)支持。

1.3.4 實(shí)現(xiàn)抗菌藥物自動(dòng)審方功能：利用PASS系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)臨床醫(yī)師在醫(yī)師工作站開(kāi)具醫(yī)囑時(shí)自動(dòng)提示配伍禁忌、用藥禁忌等提醒和攔截功能，減少不合理用藥現(xiàn)象。

1.3.5 綜合反饋：從傳統(tǒng)單一反饋改為綜合反饋，綜合反饋抗菌藥物使用強(qiáng)度、使用率、微生物送檢率、細(xì)菌耐藥情況、抗菌藥物消耗排序及重點(diǎn)病種、科室專(zhuān)項(xiàng)點(diǎn)評(píng)，通過(guò)反饋客觀數(shù)據(jù)和人工評(píng)價(jià)報(bào)告，為臨床科室主任提供管理建議，促進(jìn)整改。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 抗菌藥物精細(xì)化管理對(duì)抗菌藥物使用情況的影響

2017—2019年我院門(mén)診、急診、住院患者抗菌藥物使用率均明顯降低；與2017年比較，2018年門(mén)急診靜脈輸液使用率明顯降低；與2018年、2017年比較，2019年門(mén)急診靜脈輸液使用率明顯升高；3年來(lái)，住院患者Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防性使用率明顯降低；住院患者抗菌藥物單一使用率明顯升高，抗菌藥物二聯(lián)及三聯(lián)使用率明顯降低；住院患者非限制使用級(jí)抗菌藥物使用率明顯升高，限制使用級(jí)及特殊使用級(jí)抗菌藥物使用率明顯降低，見(jiàn)表1。

表1 2017—2019年我院患者抗菌藥物使用情況比較Tab 1 Comparison of application of antibiotics in our hospital from 2017 to 2019

2.2 抗菌藥物精細(xì)化管理對(duì)抗菌藥物銷(xiāo)售金額的影響

2017—2019年我院門(mén)診及住院患者抗菌藥物銷(xiāo)售金額所占比例均明顯降低，急診抗菌藥物銷(xiāo)售金額所占比例明顯升高；2018年、2019年住院患者非限制使用級(jí)抗菌藥物銷(xiāo)售金額所占比例均較2017年升高，限制使用級(jí)抗菌藥物銷(xiāo)售金額所占比例均較2017年降低；3年來(lái)，特殊使用級(jí)抗菌藥物銷(xiāo)售金額所占比例明顯升高，見(jiàn)表2。

表2 2017—2019年我院患者抗菌藥物銷(xiāo)售金額比較[萬(wàn)元(%)]Tab 2 Comparison of consumption sum of antibiotics in our hospital from 2017 to 2019[ten thousand yuan(%)]

2.3 抗菌藥物精細(xì)化管理對(duì)抗菌藥物DDDs的影響

2017—2019年我院住院患者抗菌藥物DDDs的構(gòu)成發(fā)生變化。(1)DDDs占比呈升高趨勢(shì)的有第2代頭孢菌素、青霉素+β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑、抗真菌藥、四環(huán)素類(lèi)、林可酰胺類(lèi)、磺胺類(lèi)及其他類(lèi)(磷霉素)；2018年、2019年第3代頭孢菌素、氟喹諾酮類(lèi)的DDDs占比較2017年升高，但2019年較2018年降低，見(jiàn)表3。(2)DDDs占比呈降低趨勢(shì)的有第1代頭孢菌素、青霉素類(lèi)、氨基糖苷類(lèi)、硝基咪唑類(lèi)、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)和氧頭孢烯類(lèi)；2018年、2019年頭孢菌素+β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑、碳青霉烯類(lèi)、糖肽類(lèi)及惡唑烷酮類(lèi)的DDDs占比較2017年降低，但2019年較2018年升高或變化不大，見(jiàn)表3。(3)第1代頭孢菌素中，頭孢唑林、頭孢替唑的DDDs占比3年來(lái)明顯升高，頭孢硫脒、頭孢羥氨芐的DDDs占比明顯降低，見(jiàn)表4。(4)第3代頭孢菌素中，頭孢曲松鈉的DDDs占比3年來(lái)明顯升高；2018年、2019年頭孢他啶的DDDs占比較2017年升高，但2019年較2018年降低；頭孢克肟口服劑型、頭孢唑肟(粉針劑)、頭孢他美酯口服劑型的DDDs占比3年來(lái)明顯降低；2018年、2019年頭孢地尼口服劑型的DDDs占比較2017年降低，但2019年較2018年升高，見(jiàn)表5。

表3 2017—2019年我院住院患者抗菌藥物DDDs 比較[數(shù)值(%)]Tab 3 Comparison of DDDs of antibiotics in inpatients in our hospital from 2017 to 2019[DDDs(%)]

2.4 抗菌藥物精細(xì)化管理對(duì)微生物送檢率的影響

2017—2019年我院抗菌藥物微生物送檢率、限制使用級(jí)抗菌藥物微生物送檢率明顯升高；2018年、2019年特殊使用級(jí)抗菌藥物送檢率較2017年明顯升高，但2019年較2018年降低，見(jiàn)表6。

表4 2017—2019年我院住院患者第1代頭孢菌素DDDs 比較[數(shù)值(%)]Tab 4 Comparison of DDDs of first generation cephalosporins in inpatients in our hospital from 2017 to 2019[DDDs(%)]

表5 2017—2019年我院住院患者第3代頭孢菌素DDDs 比較[數(shù)值(%)]Tab 5 Comparison of DDDs of third generation cephalosporins in inpatients in our hospital from 2017 to 2019[DDDs(%)]

表6 2017—2019年我院患者微生物送檢率比較[例(%)]Tab 6 Comparison of microbiological test rate in our hospital from 2017 to 2019[cases(%)]

2.5 抗菌藥物精細(xì)化管理對(duì)合理用藥點(diǎn)評(píng)結(jié)果的影響

2017—2019年我院門(mén)急診抗菌藥物不合理處方所占比例明顯降低，其中適應(yīng)證不適宜及用量、給藥頻次不適宜處方所占比例降低；住院患者抗菌藥物不合理醫(yī)囑所占比例明顯降低，其中圍術(shù)期預(yù)防用藥及治療用藥不合理醫(yī)囑所占比例均降低；圍術(shù)期抗菌藥物不合理醫(yī)囑中，選用藥品不適宜及療程不適宜醫(yī)囑所占比例明顯降低；治療用抗菌藥物不合理醫(yī)囑中，聯(lián)合用藥不適宜、無(wú)微生物送檢或送檢不規(guī)范以及療程不適宜醫(yī)囑所占比例降低，見(jiàn)表7。

3 討論

預(yù)算控制是企業(yè)根據(jù)預(yù)算規(guī)定的收入與支出標(biāo)準(zhǔn)檢查和監(jiān)督各個(gè)部門(mén)的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)的控制[6]。建立現(xiàn)代醫(yī)院管理的重要內(nèi)容就是公立醫(yī)院作為預(yù)算單位，所有收支統(tǒng)一預(yù)算管理，實(shí)施醫(yī)院全成本核算[7]。已有研究結(jié)果表明，在醫(yī)院藥品總成本控制方面，實(shí)施預(yù)算管理、藥品動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)和超常預(yù)警制度可取得良好效果[8-9]。我院在設(shè)計(jì)抗菌藥物關(guān)鍵指標(biāo)時(shí)，以上一年度實(shí)際值為基礎(chǔ)，將國(guó)家要求指標(biāo)與臨床各科室指標(biāo)進(jìn)行關(guān)聯(lián)，最后預(yù)算醫(yī)院和各臨床學(xué)科指標(biāo)，該方法具有一定科學(xué)性，與臨床實(shí)際貼切，在我院取得的效果良好。2017—2019年，我院抗菌藥物使用率、銷(xiāo)售金額占比均降低，抗菌藥物不合理處方、醫(yī)囑所占比例均降低，說(shuō)明醫(yī)院開(kāi)展抗菌藥物精細(xì)化管理成效明顯。而住院患者抗菌藥物單一使用率升高，二聯(lián)及三聯(lián)使用率降低，非限制使用級(jí)抗菌藥物使用率升高，限制使用級(jí)及特殊使用級(jí)抗菌藥物使用率降低，微生物送檢率升高，說(shuō)明醫(yī)院抗菌藥物選用合理性提高。

表7 2017—2019年我院患者抗菌藥物合理用藥點(diǎn)評(píng)結(jié)果 比較[處方數(shù)(張)/醫(yī)囑數(shù)(份)(%)]Tab 7 Comparison of evaluation results of rational application of antibiotics in our hospital from 2017 to 2019[number of prescriptions (%)/number of medical records(%)]

目前，國(guó)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要以藥學(xué)部開(kāi)展處方點(diǎn)評(píng)[10-11]、合理用藥考核[12-13]、科學(xué)制定和調(diào)整醫(yī)院抗菌藥物目錄等[14-15]，配合國(guó)家專(zhuān)項(xiàng)整治開(kāi)展抗菌藥物管理工作[15-17]。雖然取得了一定成效，但也存在臨床醫(yī)師接受率低、對(duì)抗菌藥物特點(diǎn)和治療知識(shí)掌握不全，醫(yī)院和臨床科室主任管理缺乏有效措施，二級(jí)醫(yī)院由于信息化水平有限、醫(yī)師和藥師能力欠缺，抗菌藥物管理整體存在“管理瓶頸”。我院通過(guò)臨床藥師開(kāi)展臨床藥學(xué)工作，參與臨床抗感染治療[18]，在消化內(nèi)科[19]、呼吸內(nèi)科[20]和眼科[21]開(kāi)展臨床藥學(xué)工作，參與醫(yī)院細(xì)菌耐藥管理[22]，取得了一定成效和管理經(jīng)驗(yàn)。從我院3年抗菌藥物DDDs占比分析，β-內(nèi)酰胺類(lèi)藥物由于其安全性高，抗菌譜廣，依然是臨床主要用藥；氟喹諾酮類(lèi)藥物是目前呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)感染常規(guī)用藥，符合臨床實(shí)際；青霉素類(lèi)及大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物由于耐藥率高，適用于特點(diǎn)疾病或特殊病原菌；而氨基苷類(lèi)藥物由于其耳毒性和腎毒性，不作為一線單獨(dú)用藥，常聯(lián)合其他藥物用于多重耐藥菌感染；硝基咪唑類(lèi)藥物抗菌譜窄，適用于厭氧菌感染[23]；頭孢菌素+β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑及碳青霉烯類(lèi)藥物過(guò)度使用可能加重耐藥菌產(chǎn)生，應(yīng)重點(diǎn)加強(qiáng)其合理應(yīng)用，防止發(fā)生細(xì)菌耐藥；氧頭孢烯類(lèi)藥物由于抗菌譜較廣，外科系統(tǒng)有將其作為預(yù)防用藥使用的情況，存在不合理用藥，經(jīng)過(guò)干預(yù)該類(lèi)現(xiàn)象明顯減少。通過(guò)對(duì)骨科、心內(nèi)科、普通外科等主要涉及Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)的科室開(kāi)展PDCA管理、學(xué)科專(zhuān)項(xiàng)分析、重點(diǎn)病種單項(xiàng)分析，結(jié)合指南和國(guó)家基本藥物要求，計(jì)算對(duì)專(zhuān)科藥品費(fèi)用管控影響等方法，有力提高了頭孢唑林使用率，減少了

頭孢硫脒及氧頭孢烯類(lèi)藥物的使用、住院期間口服第3代頭孢菌素預(yù)防感染，減少了患者用藥費(fèi)用，遏制了細(xì)菌耐藥。

綜上所述，通過(guò)大數(shù)據(jù)建立抗菌藥物管理客觀評(píng)價(jià)體系，可使醫(yī)院抗菌藥物的臨床應(yīng)用更加合理。