急性鉈中毒30例誤診誤治分析

董建光，趙駿秀，高 萌，劉仲英，張韌錚，邱澤武

鉈是一種無(wú)色無(wú)味的稀有重金屬，廣泛應(yīng)用于醫(yī)學(xué)、軍事、工業(yè)等領(lǐng)域。隨著鉈及其化合物應(yīng)用的逐漸增多，鉈中毒事件時(shí)有發(fā)生[1-3]。鉈中毒以神經(jīng)系統(tǒng)損傷、消化系統(tǒng)癥狀、脫發(fā)為主要臨床表現(xiàn)[4]，起病隱匿，部分患者早期臨床表現(xiàn)不典型，易誤診誤治[5-6]。我院2002年9月—2018年8月收治52例急性鉈中毒，其中30例誤診，誤診率57.7%，現(xiàn)回顧性分析誤診為其他疾病的急性鉈中毒30例臨床資料，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組30例，男18例，女12例；年齡3～68歲，平均38.8歲；中毒時(shí)間4～360 d，平均30 d；住院6～136 d，平均30 d；7例明確為他人投毒，23例中毒史不詳(部分病例警方仍在偵破中)。

1.2臨床表現(xiàn) 本組表現(xiàn)為雙下肢或四肢疼痛25例，肢體麻木19例，腹痛和脫發(fā)各13例，惡心和(或)嘔吐7例，記憶力下降5例，腹瀉、腹脹各3例，排尿困難、會(huì)陰痛、視力下降、意識(shí)障礙各2例，頭痛、頭暈、耳鳴、聲音嘶啞、呼吸困難、排便困難各1例。

1.3醫(yī)技檢查 本組22例血液中檢測(cè)到鉈，濃度為0.2～3764.0 ng/ml，平均549.2 ng/ml；25例尿液中檢測(cè)到鉈，濃度為0.2～29 100.0 ng/ml，平均4669.4 ng/ml；8例肌電圖檢查提示四肢呈不同程度的神經(jīng)源性損害及神經(jīng)傳導(dǎo)異常；1例正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像提示不完全性腸梗阻，右側(cè)基底節(jié)區(qū)多發(fā)陳舊性腔隙性腦梗死；1例頭顱MRI提示左側(cè)額葉點(diǎn)狀白質(zhì)脫髓鞘；1例頭顱CT顯示右側(cè)腦室前角旁軟化灶形成；1例腦電圖顯示輕度異常腦電圖；1例眼科檢查提示雙眼屈光不正，雙眼視神經(jīng)損傷(輕度)，雙眼玻璃體混濁。

1.4誤診情況 本組誤診時(shí)間為2 d～1年，平均65.3 d；誤診為Guillain-Barre綜合征6例，急性胃腸炎4例，周?chē)窠?jīng)病、胰腺炎、闌尾炎各2例，急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病、多發(fā)性周?chē)窠?jīng)炎、癔癥、軀體形式障礙、胸膜炎、胃腸感冒、神經(jīng)炎、痛風(fēng)、腰椎間盤(pán)突出癥、膽囊炎、結(jié)腸炎、胃炎、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、急腹癥各1例。誤診醫(yī)院為社區(qū)醫(yī)院(診所)3例次，二級(jí)醫(yī)院6例次，三級(jí)醫(yī)院26例次，具體醫(yī)院不詳7例次。本組誤診科室涉及神經(jīng)內(nèi)科、消化內(nèi)科、急診科、普外科、風(fēng)濕免疫科、骨科、皮膚科、中醫(yī)科等。

1.5診斷依據(jù) 急性鉈中毒的診斷依據(jù)毒物接觸史、臨床表現(xiàn)及血(尿)毒物檢測(cè)鉈濃度明顯增高，主要臨床表現(xiàn)為脫發(fā)、嚴(yán)重胃腸道癥狀、上行性外周神經(jīng)病變或昏迷[7-11]。

1.6確診、治療及預(yù)后 本組入院后均完善血細(xì)胞分析、生化檢查、凝血功能檢測(cè)、毒物檢測(cè)、頭顱CT、頭顱MRI、肌電圖、心電圖等醫(yī)技檢查，結(jié)合臨床表現(xiàn)，確診為急性鉈中毒，給予補(bǔ)液促排、口服普魯士藍(lán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、維持水電解質(zhì)平衡、血液凈化等對(duì)癥支持治療。29例病情好轉(zhuǎn)或痊愈出院，1例死亡。出院后隨訪3～6個(gè)月，重癥4例遺留神經(jīng)系統(tǒng)損傷后遺癥，伴有反應(yīng)遲鈍、記憶力減退、肢體無(wú)力等癥狀。

2 討論

2.1發(fā)病機(jī)制[12]鉈及其化合物進(jìn)入消化系統(tǒng)后，很快經(jīng)血液吸收分布至全身各個(gè)臟器，并在腎臟、骨骼、肝臟、腦、小腸及肌肉等組織中蓄積，主要經(jīng)腎臟排泄，代謝較慢，可達(dá)數(shù)月。鉈中毒的主要作用機(jī)制為：①干擾依賴(lài)鉀的關(guān)鍵生理過(guò)程；②影響Na+-K+-ATP酶活性；③特異性與蛋白或酶分子巰基結(jié)合，干擾其生物活性。

2.2誤診原因分析

2.2.1起病隱匿，臨床表現(xiàn)復(fù)雜：急性鉈中毒早期常無(wú)特異性臨床癥狀和體征，且存在一定的潛伏期，易累及多個(gè)系統(tǒng)，主要表現(xiàn)為肢體疼痛、麻木、腹痛、腹脹、毛發(fā)脫落等癥狀，早期易誤診為神經(jīng)、消化、皮膚等專(zhuān)科疾病，如早期出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀常誤診為Guillain-Barre綜合征[13]，出現(xiàn)腹痛、腹脹易誤診為胰腺炎[14]、腸梗阻等。

2.2.2診治經(jīng)驗(yàn)不足，缺乏對(duì)急性鉈中毒認(rèn)識(shí)：因急性鉈中毒涉及多個(gè)系統(tǒng)及器官，臨床癥狀不典型，加之起病隱匿，發(fā)病率較低，患者常無(wú)明確毒物接觸史，多數(shù)低年資醫(yī)生及非專(zhuān)科醫(yī)生對(duì)該病知之甚少，缺乏診治經(jīng)驗(yàn)，易先入為主、主觀臆斷，疏于與相關(guān)疾病進(jìn)行鑒別診斷而造成誤診誤治。

2.2.3缺乏特異性檢查項(xiàng)目：大多數(shù)醫(yī)院甚至所在地區(qū)不具有檢測(cè)重金屬的毒物檢測(cè)設(shè)備及技術(shù)人員，或未建立重金屬檢測(cè)，尤其是金屬鉈的檢測(cè)[15]，給急性鉈中毒的診斷帶來(lái)一定困難。部分急性鉈中毒患者早期出現(xiàn)肢體疼痛及麻木等神經(jīng)系統(tǒng)損傷表現(xiàn)，但未能行血(尿)重金屬檢測(cè)，導(dǎo)致不能明確診斷，僅予以營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、止痛等對(duì)癥治療，造成誤診誤治。

2.2.4診斷思維局限：急性鉈中毒主要表現(xiàn)為肢體麻木及疼痛、腹部脹痛、脫發(fā)等，部分患者可出現(xiàn)意識(shí)障礙、視力下降、局部痛覺(jué)敏感、呼吸困難等表現(xiàn)，常誤診為神經(jīng)、消化、呼吸等系統(tǒng)疾病。若接診醫(yī)生診斷思維先入為主、主觀臆斷，可妨礙客觀而全面的臨床資料采集、分析和評(píng)價(jià)。部分患者若以某系統(tǒng)疾病癥狀為主要表現(xiàn)，甚至部分醫(yī)技檢查存在相應(yīng)的一定程度異常，加之接診醫(yī)生疏于疾病的發(fā)生發(fā)展過(guò)程以及整體考慮，從而易造成誤診誤治。此外，對(duì)于某些群體性發(fā)病，或者在某一地區(qū)相繼出現(xiàn)數(shù)例類(lèi)似鉈中毒癥狀的患者時(shí)，接診醫(yī)生早期如診斷思維局限，未考慮到中毒的可能性，亦易造成誤診誤治。

2.3防范誤診措施

2.3.1加強(qiáng)對(duì)急性鉈中毒認(rèn)識(shí)：隨著社會(huì)發(fā)展，重金屬的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，從而導(dǎo)致重金屬中毒事件日益增多。由于鉈中毒自身特點(diǎn)，臨床誤診率高，涉及多個(gè)專(zhuān)業(yè)，誤診疾病范圍較廣。因此，提高廣大醫(yī)務(wù)人員對(duì)急性鉈中毒的認(rèn)識(shí)尤為重要，尤其是急診科、神經(jīng)內(nèi)科、消化內(nèi)科、普外科、骨科、風(fēng)濕免疫科、皮膚科、中醫(yī)科、眼科等相關(guān)科室的醫(yī)務(wù)人員，更應(yīng)加強(qiáng)對(duì)該病的學(xué)習(xí)，在臨床診治工作中要思路開(kāi)闊，遇到與該病癥狀相似的患者，當(dāng)難以明確診斷時(shí)，要考慮到該病的可能性，并請(qǐng)專(zhuān)科醫(yī)生會(huì)診或轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院，條件允許的情況下也可請(qǐng)相關(guān)專(zhuān)家遠(yuǎn)程會(huì)診指導(dǎo)診治，盡可能避免誤診誤治。

2.3.2詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史及體格檢查，積極鑒別診斷：詳細(xì)的詢(xún)問(wèn)病史和體格檢查是急診科及中毒科快速初步診斷疾病非常重要的過(guò)程之一。本組多無(wú)明確毒物接觸史，接診醫(yī)生對(duì)就診患者先后出現(xiàn)消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、脫發(fā)等癥狀視而不見(jiàn)，甚至未重視專(zhuān)科查體外的體征，亦未認(rèn)真鑒別診斷，從而導(dǎo)致誤診誤治。鉈中毒癥狀雖然不典型，但仍有其特有及疾病不同時(shí)期突出的臨床表現(xiàn)。急性鉈中毒一般在服毒后12～48 h出現(xiàn)消化系統(tǒng)癥狀，如惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、腹瀉等；中毒3～5 d后逐漸出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，早期表現(xiàn)為下肢酸、麻、蟻行感、疼痛及觸覺(jué)過(guò)敏，走路或站立時(shí)雙足底疼痛異常，由雙足逐漸向上蔓延至雙腿及軀干。急性鉈中毒中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累可出現(xiàn)中毒性腦病及意識(shí)障礙，腦神經(jīng)受累可出現(xiàn)上眼瞼下垂、球后視神經(jīng)炎等。脫毛是鉈中毒的特征性表現(xiàn)，一般在急性中毒2周左右出現(xiàn)。此外，對(duì)于群體性發(fā)病，在排除流行性傳染病后要高度懷疑中毒性疾病的可能。

2.3.3盡早完善相關(guān)檢查：因隱匿性中毒的臨床表現(xiàn)不典型，早期中毒的診斷仍以排除性診斷為主，故遇到相繼出現(xiàn)消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、脫發(fā)等癥狀患者時(shí)，要考慮鉈中毒的可能，盡快完善血細(xì)胞分析、肝腎功能、心電圖、腦電圖、頭顱CT或MRI、肌電圖等相關(guān)檢查，條件允許時(shí)盡可能完善血尿毒物檢測(cè)，爭(zhēng)取早期確診。

2.3.4提高診斷意識(shí)水平[16-18]：本組早期未明確診斷病例主要就診于各基層醫(yī)院，而誤診為其他疾病的患者多發(fā)生在三級(jí)醫(yī)院，多數(shù)病例因相關(guān)癥狀在神經(jīng)內(nèi)科、消化內(nèi)科等專(zhuān)科久治不愈甚至加重后才高度懷疑中毒而轉(zhuǎn)至我院后確診。提示診斷思維尤為重要，對(duì)于出現(xiàn)多個(gè)系統(tǒng)損害的疾病，盡可能采用一元化解釋?zhuān)磸?fù)論證目前診斷是不是能足夠支持該患者的主要臨床表現(xiàn)以及患者臨床表現(xiàn)、醫(yī)技檢查結(jié)果能否支持目前診斷，要注重疾病診斷的邏輯思維培養(yǎng)，綜合臨床資料，根據(jù)所發(fā)現(xiàn)的線索和信息去尋找更多的診斷依據(jù)是診斷中毒類(lèi)疾病的常用思維方法。

綜上，急性鉈中毒起病急，病情進(jìn)展迅速，易誤診，致殘率和病死率高，故提高接診醫(yī)生對(duì)急性鉈中毒的快速診治能力對(duì)降低病死率和致殘率具有重要意義，同時(shí)要培養(yǎng)科學(xué)的診治思維，早期詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史并收集資料，加強(qiáng)鑒別診斷，盡早行毒物檢測(cè)，爭(zhēng)取早診斷、早治療。對(duì)于未能明確診斷的急性鉈中毒患者要盡早控制并發(fā)癥，積極對(duì)癥治療，以利于改善預(yù)后，同時(shí)呼吁相關(guān)部門(mén)加強(qiáng)對(duì)金屬鉈的管控。