1 誤診原因分析

1.1經(jīng)驗(yàn)不足，缺乏對該病認(rèn)識(shí) 鉈是稀少且毒性較高的金屬元素，且鉈中毒臨床罕見，臨床醫(yī)生，特別是基層醫(yī)生很少有機(jī)會(huì)接觸到此類患者，若患者沒有明確中毒病史，一般很難首先想到鉈中毒。中毒專科醫(yī)生雖然對鉈中毒較熟悉，但此類患者一般不會(huì)主動(dòng)到中毒專科就診，常首診于神經(jīng)科及消化科等，而神經(jīng)科及消化科等醫(yī)師由于對該病認(rèn)識(shí)不足首先會(huì)以本科疾病診斷為主，從而易導(dǎo)致誤診。

1.2未選擇特異性檢查項(xiàng)目 鉈中毒確診金標(biāo)準(zhǔn)為尿和血中檢測到鉈含量超標(biāo)，但臨床上部分鉈中毒患者未能在入院后立即行血和尿鉈含量檢測。除了接診醫(yī)師未想到中毒，也和我國絕大部分醫(yī)院缺乏相應(yīng)檢測條件有關(guān)。現(xiàn)我國鉈中毒最終毒物檢測地點(diǎn)不一，另有個(gè)別病例雖考慮鉈中毒，但最終未找到檢測機(jī)構(gòu)而未行毒物檢測。

1.3問診及體格檢查不細(xì)致 毒物接觸史是診斷中毒性疾病的關(guān)鍵，包括中毒時(shí)間、方式、途徑及是否群體發(fā)病等。對此類患者接診醫(yī)師認(rèn)真問診有可能做出正確判斷。但若接診醫(yī)師對中毒性疾病缺乏警惕，只關(guān)注本?？萍膊?，便易導(dǎo)致誤診。另外，鉈中毒除了消化及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀外，還會(huì)出現(xiàn)脫發(fā)及米氏紋等特異性表現(xiàn)，這也是其確診的關(guān)鍵，臨床醫(yī)生接診此類患者時(shí)如果不注意查體也易造成漏誤診。

1.4診斷思維方法有誤 雖鉈中毒有典型三聯(lián)征，但各種癥狀出現(xiàn)時(shí)間不同。此外，鉈中毒早期還存在其他多系統(tǒng)異常表現(xiàn)，患者常就診于不同科室。非此類專業(yè)科室醫(yī)生若診斷思維局限于本科疾病診斷，就不能給出正確診斷。如鉈中毒患者血鉀降低，四肢遠(yuǎn)端感覺障礙，易誤診為周期性麻痹；神經(jīng)系統(tǒng)損傷易誤診為腦炎及多發(fā)性神經(jīng)炎等；出現(xiàn)腹痛易誤診為急性胰腺炎、膽囊炎。

1.5其他 部分臨床醫(yī)生過分依賴和迷信醫(yī)技檢查結(jié)果，如遇及患者腦脊液檢查白蛋白升高，就診斷為Guillain-Barre綜合征;肌電圖和腦電圖有異常，便診斷為腦炎和多發(fā)性神經(jīng)炎。另外，現(xiàn)我國絕大多數(shù)醫(yī)院(包括三甲醫(yī)院)無條件行重金屬等毒物檢測，使得部分懷疑中毒病例遲遲不能確診。另外，部分鉈中毒患者缺乏特異性表現(xiàn)，如有病例不出現(xiàn)脫發(fā)，還有病例缺乏米氏紋，給診斷造成困難。

2 防范誤診措施

2.1加強(qiáng)鉈中毒等中毒性疾病宣傳，引起醫(yī)務(wù)人員重視 近年來世界范圍內(nèi)職業(yè)接觸及蓄意投毒引起的鉈中毒事件頻發(fā)。由于鉈中毒往往病情較重，對民眾的人身安全和健康造成了嚴(yán)重威脅，尤其是鉈鹽所致的群體中毒事件，已引起國家相關(guān)部門高度重視。部分鉈中毒患者因未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并給予有效救治出現(xiàn)多種嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至死亡，從而引起了國內(nèi)外臨床的廣泛關(guān)注。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)，特別是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)一定要重視鉈中毒等中毒性疾病，遇到不能用常見疾病解釋的情況時(shí)，要想到中毒性疾病的可能。

2.2做好臨床醫(yī)師培訓(xùn)，提高對本病認(rèn)識(shí)和鑒別診斷能力 鉈中毒屬于中毒或職業(yè)病科救治疾病，但很少有基層醫(yī)院甚至綜合醫(yī)院接診醫(yī)生在遇及患者出現(xiàn)肌肉疼痛癥狀時(shí)建議到中毒科或職業(yè)病科檢查。鉈中毒患者常因消化和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀以及脫發(fā)、心肌損傷、肝腎損傷等表現(xiàn)到多個(gè)不同臨床科室就診。這就要求醫(yī)院，特別是基層醫(yī)院要加強(qiáng)醫(yī)師培訓(xùn)學(xué)習(xí)工作，拓寬其診斷思維，提高其對本病認(rèn)識(shí)和鑒別診斷能力。做好定科前醫(yī)師科室輪轉(zhuǎn)，使醫(yī)師進(jìn)行疾病診斷時(shí)不拘泥于本專業(yè)知識(shí)，鑒別診斷時(shí)考慮到中毒性疾病的可能。

2.3認(rèn)真詢問病史和仔細(xì)體格檢查，抓住本病特征性表現(xiàn) 病史是中毒性疾病診斷的重要線索，認(rèn)真詢問病史和詳細(xì)體格檢查是中毒性疾病準(zhǔn)確診斷的前提。臨床接診不明原因出現(xiàn)消化、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及脫發(fā)患者，且用單一系統(tǒng)疾病難以解釋時(shí)，應(yīng)考慮到中毒性疾病的可能，要注意留取患者血液及殘存食物等樣本進(jìn)行毒物鑒定。另外，脫發(fā)及米氏紋是鉈中毒患者特異性表現(xiàn)，查體中要特別注意。

2.4建立診療規(guī)范，指導(dǎo)本病快速診治 鉈中毒患者大部分病史隱匿，診斷主要依靠病史、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果，這就需要臨床建立嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑\療規(guī)范，并在全國各級醫(yī)院，特別是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)推廣，從而使臨床醫(yī)師在遇到相關(guān)患者時(shí)能拓展診斷思維，想到鉈中毒的可能。

(摘自“中國誤診大數(shù)據(jù)分析” 責(zé)任編輯：劉云川 孔瑞娟)