后顱窩實質(zhì)性血管母細(xì)胞瘤診治進(jìn)展

尹端端，楊雁鴻，周文文，王小玉，王真真

血管母細(xì)胞瘤(hemangioblastoma， HB)主要由血管外膜細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞及基質(zhì)細(xì)胞組成，是來源于胚胎祖細(xì)胞的良性腫瘤[1]。目前認(rèn)為HB為非血管源性腫瘤，因免疫組織化學(xué)染色研究發(fā)現(xiàn)HB缺少血管相關(guān)性腫瘤第Ⅷ因子抗原，故被2007年WHO中樞系統(tǒng)腫瘤分級劃分為其他腦膜相關(guān)性腫瘤[2]。HB多發(fā)于青壯年，男性多于女性，占全部顱內(nèi)腫瘤的1%～2%，占后顱窩腫瘤的7%～12%[3-4]。HB主要發(fā)病部位為小腦半球(65%)，其次為小腦蚓部(15%)，幕上、延髓、脊髓少見[5]。HB可單發(fā)，或為VHL病中樞神經(jīng)系統(tǒng)的一種表現(xiàn)，同時并發(fā)VHL病發(fā)生率為2%～35%[6-7]。HB臨床分為囊腫性和實質(zhì)性兩種，囊腫性HB約占所有HB的80%，實質(zhì)性HB約占所有HB的20%[8-9]。因為后顱窩實質(zhì)性HB較少見，術(shù)前易草率診斷為顱內(nèi)其他血供豐富的腫瘤，導(dǎo)致誤診，且手術(shù)完整切除困難較大，故本文復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)并總結(jié)后顱窩實質(zhì)性HB最新診治方法，以期加強(qiáng)臨床醫(yī)生對本病的認(rèn)識。

1 疾病概述

后顱窩實質(zhì)性HB發(fā)生率為13%～50%,一般無性別差異,好發(fā)于40歲年齡段人群[10]。由于實質(zhì)性HB生長于重要的功能部位如腦干、第四腦室內(nèi)，且腫瘤血供豐富，與重要的神經(jīng)結(jié)構(gòu)關(guān)系十分密切,故術(shù)前診斷非常困難,手術(shù)完整切除困難。后顱窩實質(zhì)性HB臨床表現(xiàn)無特異性，診斷需結(jié)合影像學(xué)檢查結(jié)果，必要時需行手術(shù)病理檢查協(xié)助診斷。目前后顱窩實質(zhì)性HB的治療仍以顯微手術(shù)切除為主，預(yù)后取決于病變部位以及是否完整切除腫瘤。

2 臨床表現(xiàn)

顱內(nèi)壓升高為后顱窩實質(zhì)性HB的主要臨床表現(xiàn),其小腦及腦干受累癥狀缺乏一定的特征性[11]。后顱窩實質(zhì)性HB據(jù)癌灶部位的不同臨床表現(xiàn)不一，癌灶位于小腦半球及小腦蚓部者多有腦積水癥狀，包括頭痛、嘔吐等顱內(nèi)壓升高癥狀，還可出現(xiàn)眼球震顫、步態(tài)不穩(wěn)及共濟(jì)失調(diào)等癥狀；癌灶位于橋小腦角者可表現(xiàn)為聽力下降、面部麻木、三叉神經(jīng)痛等癥狀；癌灶位于腦干者可表現(xiàn)為偏癱、錐體束征、后組顱神經(jīng)麻痹等癥狀[12]。故后顱窩實質(zhì)性HB臨床表現(xiàn)多樣，且缺少特異性。

3 診斷方法

后顱窩實質(zhì)性HB臨床表現(xiàn)無特異性，診斷需結(jié)合影像學(xué)檢查，必要時需行病理檢查協(xié)助診斷。

3.1影像學(xué)檢查

3.1.1CT檢查：后顱窩實質(zhì)性HB行CT平掃可見稍低密度或等密度類圓形占位性癌灶影，稍低密度水腫區(qū)圍繞在癌灶周圍，增強(qiáng)掃描可見癌灶明顯強(qiáng)化，且癌灶與周圍正常腦組織界限清楚[13]。

3.1.2MRI檢查：MRI檢查是后顱窩實質(zhì)性HB最主要檢查方法，檢查中多可見圓或類圓形癌灶信號，T1WI序列下呈低或等信號，T1WI序列下高低混雜信號可見于伴出血患者；T2WI序列下呈高信號，癌灶與周圍正常腦組織界限尚清楚，周圍低密度水腫區(qū)不明顯，與周圍蛛網(wǎng)膜無明顯間隙。后顱窩實質(zhì)性HB MRI特征性表現(xiàn)為癌灶內(nèi)或周圍有血管流空影[14]；增強(qiáng)掃描后癌灶均勻或不均勻強(qiáng)化，增粗迂曲的強(qiáng)化血管影見于癌灶周圍。研究顯示，彌散加權(quán)成像(diffusion-weighted imaging, DWI)低信號及ADC值升高是后顱窩實質(zhì)性HB的重要特征[15]。

3.1.3數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography， DSA)檢查：后顱窩實質(zhì)性HB行DSA檢查可見豐富的供血動脈，染色陽性，牽拉、受壓、移位征象見于血管周圍，血管環(huán)繞征見于癌灶周圍[16]。椎基底動脈系統(tǒng)為后顱窩實質(zhì)性HB的主要供血動脈，目前尚未見后顱窩實質(zhì)性HB由頸外動脈系統(tǒng)供血的相關(guān)報道，并將其作為與其他血供豐富腫瘤的鑒別診斷依據(jù)[17-18]。

3.2病理檢查 后顱窩實質(zhì)性HB大體病理檢查示：癌灶呈紫紅色、質(zhì)軟，一般體積較大且其內(nèi)血運豐富，與周圍正常腦組織界限清楚；切片鏡下見癌細(xì)胞呈空泡狀且大小不一、形態(tài)各異，胞漿豐富，內(nèi)含泡沫狀類脂質(zhì)[19]，有豐富的成熟毛細(xì)血管網(wǎng)，大量呈巢狀或片狀排列的間質(zhì)細(xì)胞分布于毛細(xì)血管網(wǎng)間[20]?；|(zhì)細(xì)胞S-100β、Inhibin-α、神經(jīng)元特異烯醇化酶等是后顱窩實質(zhì)性HB病理免疫組織化學(xué)染色的特征性標(biāo)志物[21]。

4 鑒別診斷

后顱窩實質(zhì)性HB應(yīng)與以下幾種腦部腫瘤鑒別：①腦膜瘤：MRI增強(qiáng)掃描腦膜瘤癌灶強(qiáng)化較均一，特征性表現(xiàn)為腦膜尾征，癌灶與周圍正常腦組織有明顯的蛛網(wǎng)膜間隙，癌灶內(nèi)多無血管流空征象；DSA檢查示腦膜瘤主要由頸外動脈系統(tǒng)供血，然而后顱窩實質(zhì)性HB主要由顱內(nèi)系統(tǒng)供血。②顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤：顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤常見于中老年患者，大部分有原發(fā)腫瘤性疾病史，可多發(fā)，結(jié)節(jié)狀或環(huán)狀癌灶邊緣常規(guī)則、光滑，癌灶周圍水腫明顯，且MRI增強(qiáng)掃描時癌灶強(qiáng)化明顯。③髓母細(xì)胞瘤：髓母細(xì)胞瘤高發(fā)于兒童期患者，小腦蚓部為主要發(fā)病部位，MRI增強(qiáng)掃描癌灶強(qiáng)化程度不如后顱窩實質(zhì)性HB，且癌灶內(nèi)及癌灶周圍少見血管影。濮春華等[22]研究顯示，MRI DWI后顱窩實質(zhì)性HB多呈低信號，且ADC值較高。此外，還可根據(jù)病理免疫組織化學(xué)染色進(jìn)行本病的鑒別診斷。Ma等[21]研究表明，在中樞系統(tǒng)HB中SSEA1高表達(dá)，但在起源于中胚層的所有腫瘤中其不表達(dá)，故可利用以上特點鑒別后顱窩實質(zhì)性HB與其他血管性腫瘤。

5 治療方法

目前后顱窩實質(zhì)性HB的治療仍以顯微手術(shù)切除為主，術(shù)后放化療效果尚存有爭議[23]。一項國外研究發(fā)現(xiàn)，后顱窩實質(zhì)性HB生長極其緩慢，可處于靜止?fàn)顟B(tài)長達(dá)數(shù)年之久且無任何癥狀，對癌灶未累及腦干等重要結(jié)構(gòu)且又無明顯臨床癥狀者可僅隨訪觀察，若發(fā)現(xiàn)癌灶范圍繼續(xù)擴(kuò)大并引起相關(guān)臨床癥狀時再建議手術(shù)治療[24]。目前顯微外科技術(shù)得到了飛速發(fā)展，使得手術(shù)完整切除癌灶成為可能，如Pavesi等[25]、陳慧溪等[26]、吳鵬飛等[27]分別報道了成功切除發(fā)病于顱窩甚至腦干的實質(zhì)性HB的病例。然而由于后顱窩實質(zhì)性HB癌灶手術(shù)操作空間有限，瘤體內(nèi)血供豐富，手術(shù)操作時極易致大出血，影響術(shù)野清晰度，更增加了完整切除癌灶的難度，因此完整切除腫瘤仍是本病治療的關(guān)鍵[28]。Zywicke等[29]研究顯示，后顱窩實質(zhì)性HB手術(shù)治療后復(fù)發(fā)率高達(dá)25%，同時手術(shù)過程中癌灶周圍的神經(jīng)組織極易遭受誤傷，使術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率升高。故加強(qiáng)手術(shù)醫(yī)生術(shù)中對腫瘤供血動脈的識別、手術(shù)完整切除腫瘤是本病手術(shù)治療必須解決的問題。筆者復(fù)習(xí)文獻(xiàn)并結(jié)合臨床實際，總結(jié)后顱窩實質(zhì)性HB圍術(shù)期應(yīng)注意的問題、手術(shù)處理原則、術(shù)后注意事項及術(shù)后放療效果。

5.1術(shù)前DSA檢查及血管栓塞 ①術(shù)前DSA檢查：術(shù)前行DSA檢查的優(yōu)點在于可早期明確腫瘤供血動脈來源及引流靜脈途徑，方便手術(shù)的順利進(jìn)行。一項國內(nèi)研究結(jié)果提示，術(shù)前行DSA檢查可全方位、多角度、動態(tài)觀察癌灶與毗鄰腦神經(jīng)及血管的空間解剖關(guān)系[30]。②血管栓塞：術(shù)前血管栓塞可有效減少術(shù)中出血。栓塞的目標(biāo)血管選擇原則為，不損傷正常腦組織供血且不與正常腦血管共干的供血動脈，栓塞時盡量超選入瘤血管進(jìn)行整體栓塞。國外學(xué)者Zhou等[31]研究指出，巨大實質(zhì)性HB僅行血管栓塞術(shù)不易控制癌灶腹側(cè)的供血動脈，且過度栓塞可能會增加正常灌注壓突破綜合征(normal perfusion pressure breakthrough, NPPB)的發(fā)生。③栓塞后手術(shù)時機(jī)的選?。耗壳皩τ谒ㄈ笫中g(shù)時機(jī)的選取意見不統(tǒng)一，馮大勤等[32]在研究中指出血管栓塞術(shù)后3 d內(nèi)行手術(shù)切除有著極大的優(yōu)勢，Ahuja和Gibbons[33]則認(rèn)為血管栓塞術(shù)后1～2周待癌灶組織壞死、軟化后再行手術(shù)切除效果更佳。一項國內(nèi)研究結(jié)果支持徹底栓塞后顱窩實質(zhì)性HB供血動脈后立即行手術(shù)切除，可避免等待手術(shù)過程中出現(xiàn)的癌灶水腫或出血[15]。

5.2手術(shù)處理原則 ①充分利用手術(shù)切口釋放腦脊液。②手術(shù)時應(yīng)充分暴露癌灶邊界。③手術(shù)過程中應(yīng)先處理癌灶供血動脈，后再處理引流靜脈，對較難分辨性質(zhì)的血管，可臨時阻斷，如癌灶腫脹則為引流靜脈，否則為供血動脈。國內(nèi)學(xué)者姚國杰等[34]近期研究認(rèn)為，手術(shù)過程中應(yīng)用MRI三維影像融合技術(shù)，可迅速辨別血管種類，有利于減少術(shù)中出血。④手術(shù)切除癌灶時應(yīng)沿癌灶與腦組織間的蛛網(wǎng)膜間隙進(jìn)行完整切除。⑤術(shù)中降低雙極電凝溫度，避免熱傳導(dǎo)損傷,同時保護(hù)腦干滋養(yǎng)血管。

5.3術(shù)后注意事項 ①手術(shù)過程中至術(shù)后3 d這段時間內(nèi)應(yīng)控制患者血壓低于平時基礎(chǔ)血壓20～30 mmHg，這樣能有效降低圍術(shù)期NPPB的發(fā)生率[21]。②對癌灶鄰近腦干特別是當(dāng)癌灶位于延髓背側(cè)或第四腦室底等重要組織器官的患者，術(shù)后常出現(xiàn)呼吸心搏驟停，故術(shù)后應(yīng)常規(guī)留置氣管插管。對短期內(nèi)不能拔管者建議早期行氣管切開，以利于控制肺部感染，必要時及時予呼吸機(jī)輔助呼吸。③術(shù)后積極使用質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍[35]。

5.4術(shù)后放療效果 目前普遍認(rèn)為術(shù)后放療不應(yīng)預(yù)防性用于無癥狀的后顱窩實質(zhì)性HB，但可用于術(shù)后癌灶殘留患者的輔助治療。國外研究顯示，術(shù)后立體定向放療是小型實質(zhì)性HB有效的治療方法[36]。王恩敏等[37]認(rèn)為術(shù)后放療對小型實質(zhì)性HB和術(shù)后殘留的實質(zhì)性HB均有良好的治療作用。一項前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，HB患者術(shù)后放療均可獲得較高的短期控制率，但長期控制率不理想[38]。

6 預(yù)后

后顱窩實質(zhì)性HB患者預(yù)后主要取決于腫瘤所在部位，完全切除可獲得臨床治愈，切除不完全是腫瘤復(fù)發(fā)的重要原因[39]。筆者檢索相關(guān)文獻(xiàn)后發(fā)現(xiàn)，影響本病預(yù)后的因素還包括年齡較小(<30歲)、合并VHL病等[40-41]。

7 小結(jié)

后顱窩實質(zhì)性HB是神經(jīng)外科手術(shù)的重點和難點，術(shù)前血管栓塞及術(shù)中應(yīng)用MRI三維影像融合技術(shù)、DSA等技術(shù)，可提高顯微神經(jīng)外科手術(shù)完整切除腫瘤的成功率，對于術(shù)中不能完全切除腫瘤者，術(shù)后輔以放療也可收到良好的治療效果[34]。