慢性腎衰竭誤診原因分析及防范對(duì)策

1 誤診原因分析

1.1經(jīng)驗(yàn)不足，缺乏對(duì)該病的認(rèn)識(shí) 慢性腎衰竭(chronic renal failure， CRF)早期可僅表現(xiàn)為食欲差或惡心嘔吐，就診于消化科時(shí)可能會(huì)診斷為慢性胃炎，卻忽略了這是CRF最早最常見(jiàn)的癥狀；嚴(yán)重者出現(xiàn)消化道出血，胃鏡檢查也未發(fā)現(xiàn)潰瘍或腫瘤，而僅予健胃抑酸治療，因而延誤診斷而錯(cuò)過(guò)了最佳治療時(shí)機(jī)。

1.2未選擇特異性檢查項(xiàng)目 腎功能檢查是診斷CRF的必備條件，但有時(shí)會(huì)被非腎內(nèi)科醫(yī)生忽視，當(dāng)患者出現(xiàn)食欲差、貧血、高血壓、抽搐、皮膚瘙癢等癥狀時(shí)應(yīng)檢測(cè)腎功能。有些尿常規(guī)檢測(cè)陰性者，如慢性腎小管間質(zhì)性腎病或腎血管疾病，不行腎功能或腎臟影像學(xué)檢查很難發(fā)現(xiàn)腎臟病。有時(shí)非腎內(nèi)科醫(yī)生僅通過(guò)尿常規(guī)檢測(cè)陰性就排除腎臟疾病診斷，故初次就診者應(yīng)行尿液和腎功能檢測(cè)。

1.3問(wèn)診及查體不細(xì)致 如接診醫(yī)生忽視基本的病史問(wèn)診及查體，很可能得不到疾病診斷的主要線索。如有些患者有慢性腎炎病史，且未行正規(guī)治療，就診時(shí)只訴乏力癥狀，此時(shí)當(dāng)醫(yī)生未了解患者既往CKD病史，未認(rèn)識(shí)到貧血或心血管病是CKD進(jìn)展的并發(fā)癥，就不能及時(shí)診斷CRF。此外，一些特殊類型的腎臟病有特異體征，如多囊腎可觸及腎臟下極，腎血管狹窄可聞及腹部血管雜音，這些均有助于診斷。

1.4診斷思維狹隘 臨床工作中，診斷思維不能模式化，避免先入。如老年人出現(xiàn)抽搐就認(rèn)定是腦血管病，卻忽略了CRF、腎性骨病也是導(dǎo)致抽搐的重要原因；出現(xiàn)皮膚瘙癢就認(rèn)為是皮膚疾病，卻遺漏了皮膚瘙癢也可由CRF晚期毒素體內(nèi)蓄積所導(dǎo)致；發(fā)現(xiàn)心絞痛、心力衰竭癥狀就想當(dāng)然認(rèn)為是心血管病，卻忽視了它們也是CRF的重要表現(xiàn)。因此，臨床醫(yī)生要有全局觀念，在臨床工作中要不斷積累經(jīng)驗(yàn)。

1.5缺乏特異性癥狀體征 一些患者無(wú)明顯的臨床癥狀，也未定期體檢。一些患者在常規(guī)體檢時(shí)雖然發(fā)現(xiàn)血尿、蛋白尿，血肌酐并不超出正常范圍，自感無(wú)任何不適癥狀而不去腎臟?？凭驮\，數(shù)年后可能因CRF而就診。

1.6其他 在多種疾病并存的情況下，病情錯(cuò)綜復(fù)雜難以診斷。如果患者出現(xiàn)肝脾增大、腸道梗阻、心肌肥厚、血壓偏低或者持續(xù)高血壓患者突然血壓正常時(shí)要警惕淀粉性樣變腎病。

2 防范誤診啟示

CKD的早期確診并給予有效干預(yù)，可有效延緩疾病進(jìn)展，減少或避免并發(fā)癥的發(fā)生，如ESRD、心血管疾病、腎性骨病等。但是，一些CKD病例未被及時(shí)診斷，甚至被誤診，失去了最佳的治療時(shí)機(jī)。改善全球腎臟病預(yù)后組織(KDIGO)新指南強(qiáng)調(diào)隨著腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)進(jìn)展，CKD患者不良事件風(fēng)險(xiǎn)漸增。因此，統(tǒng)一CKD的定義及分期用于評(píng)估腎臟疾病嚴(yán)重程度、腎臟功能水平和并發(fā)癥的發(fā)生，有助于CKD的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，更好地延緩疾病進(jìn)展。通過(guò)對(duì)誤診文獻(xiàn)復(fù)習(xí)并對(duì)誤診常見(jiàn)原因進(jìn)行詳細(xì)分析后，我們提出以下防范建議以供參考。①加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員對(duì)CKD的學(xué)習(xí)，普及腎臟病診療規(guī)范，提倡醫(yī)生按照2012年KDIGO指南建議診斷CKD并進(jìn)行分期。②建議首診醫(yī)生將尿常規(guī)、腎功能檢查等列為常規(guī)檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題盡早請(qǐng)腎內(nèi)?？漆t(yī)生會(huì)診指導(dǎo)診療。因?yàn)镃RF早期無(wú)特異性癥狀和體征，實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)于早期發(fā)現(xiàn)腎臟病尤為重要，這樣我們才能及時(shí)有效治療，以延緩腎臟病進(jìn)展。③由于CRF常因某一癥狀或疾病就診于其他科室，當(dāng)患者以消化道癥狀(如惡心、嘔吐、消化道出血)、血液病癥狀(如貧血、出血)、心血管病癥狀(如高血壓、心力衰竭)、皮膚瘙癢、周圍神經(jīng)或中樞神經(jīng)病變癥狀(如抽搐)就診時(shí)，要除外CRF，及時(shí)行尿常規(guī)、腎功能或者腎臟影像學(xué)檢查。④提高醫(yī)生自身修養(yǎng)和責(zé)任心，提高醫(yī)療技術(shù)水平和技能。詳細(xì)詢問(wèn)病史，全面查體，盡可能避免遺漏重要診斷線索。各專業(yè)醫(yī)生應(yīng)加強(qiáng)溝通，互相學(xué)習(xí)，拓寬診斷思維，不斷積累臨床經(jīng)驗(yàn)以免延誤診治。⑤提高全社會(huì)腎臟健康意識(shí)，定期行CKD篩查，以得到及時(shí)診治，延緩CRF的進(jìn)展。