甲狀腺術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)技術(shù)的沿革、創(chuàng)新與規(guī)范

趙詣深 趙紫涵 孫輝

甲狀腺手術(shù)不斷進(jìn)步，但手術(shù)導(dǎo)致的喉返神經(jīng)損傷(recurrent laryngeal nerve injury，RLNI)一直是困擾醫(yī)生的主要并發(fā)癥之一。本文結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)并重點(diǎn)介紹甲狀腺術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)技術(shù)的最新進(jìn)展與使用規(guī)范。

一、喉神經(jīng)保護(hù)與神經(jīng)監(jiān)測(cè)技術(shù)的發(fā)展與沿革

1.喉返神經(jīng)保護(hù)的沿革：喉返神經(jīng)保護(hù)一直是甲狀腺手術(shù)中的焦點(diǎn)。19世紀(jì)末，Billroth提出區(qū)域保護(hù)法，強(qiáng)調(diào)遠(yuǎn)離神經(jīng)走行區(qū)域，這使得甲狀腺手術(shù)死亡率降低，但喉返神經(jīng)損傷率仍占29.5%。20世紀(jì)初，Kocher提出了喉返神經(jīng)的被膜保護(hù)法，力求通過(guò)精細(xì)的解剖方法，即保留甲狀腺背側(cè)少許組織從而對(duì)喉返神經(jīng)進(jìn)行保護(hù)。雖然喉返神經(jīng)損傷率較前顯著降低，但這種方法卻不能滿足甲狀腺全切的徹底性。其后，Lahey于1938年提出喉返神經(jīng)解剖顯露法，認(rèn)為可視化解離神經(jīng)可減少喉返神經(jīng)損傷，這一觀點(diǎn)被沿用至今，但喉返神經(jīng)損傷率仍居高不下[1]。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，甲狀腺背側(cè)生長(zhǎng)的腫瘤或位于喉返神經(jīng)入喉處的腫瘤，再次、多次手術(shù)或術(shù)前一側(cè)聲帶麻痹等病例，全程解剖顯露喉返神經(jīng)時(shí)極易發(fā)生損傷，損傷率可達(dá)8.9%～12.9%[2-6]。針對(duì)這一問(wèn)題，耶魯大學(xué)Shedd教授在1966年首先報(bào)道甲狀腺手術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)技術(shù)的應(yīng)用，1970年Flisberg提出應(yīng)用神經(jīng)監(jiān)測(cè)技術(shù)識(shí)別喉返神經(jīng)，通過(guò)電流刺激神經(jīng)，支配效應(yīng)肌肉運(yùn)動(dòng)，使其運(yùn)動(dòng)并產(chǎn)生肌電信號(hào)，通過(guò)接收端將肌電信號(hào)進(jìn)行放大和處理，形成肌電圖(electromyography，EMG)波形及提示音，以輔助外科醫(yī)生判斷神經(jīng)的連續(xù)性和電生理功能，進(jìn)而判斷神經(jīng)-肌肉傳導(dǎo)功能的完整性，從此開(kāi)啟了甲狀腺術(shù)中神經(jīng)保護(hù)的電生理時(shí)代[7]。進(jìn)入21世紀(jì)，隨著監(jiān)測(cè)設(shè)備的更新?lián)Q代，監(jiān)測(cè)步驟的不斷標(biāo)準(zhǔn)化，神經(jīng)監(jiān)測(cè)技術(shù)已經(jīng)成為甲狀腺術(shù)中判定喉返神經(jīng)功能、預(yù)防喉返神經(jīng)損傷的有效手段。近年，在歐美國(guó)家甲狀腺術(shù)中喉返神經(jīng)監(jiān)測(cè)普及率達(dá)到40%～90%，在我國(guó)也逐漸被外科醫(yī)生認(rèn)可并推廣應(yīng)用。

2.喉神經(jīng)監(jiān)測(cè)技術(shù)的沿革：神經(jīng)監(jiān)測(cè)技術(shù)發(fā)展經(jīng)歷了從不規(guī)范應(yīng)用到規(guī)范應(yīng)用，再到科學(xué)化、體系化應(yīng)用的漸進(jìn)過(guò)程。神經(jīng)監(jiān)測(cè)技術(shù)在推廣應(yīng)用之初，曾一度遭到曲解，部分醫(yī)生通過(guò)對(duì)這項(xiàng)技術(shù)的“試用”，認(rèn)為該技術(shù)既不能降低手術(shù)難度，也不能顯示良好的解剖關(guān)系結(jié)構(gòu)，它只是有助于外科醫(yī)生提高辨別能力[8]。由于缺乏系統(tǒng)、規(guī)范的應(yīng)用方法，該技術(shù)的發(fā)展緩慢，推廣受限，監(jiān)測(cè)優(yōu)勢(shì)未能充分體現(xiàn)。Chiang等[9]在2010年報(bào)道了術(shù)中喉返神經(jīng)監(jiān)測(cè)的標(biāo)準(zhǔn)化四步法，即未識(shí)別喉返神經(jīng)前探測(cè)的迷走神經(jīng)信號(hào)V1，初次于氣食管溝內(nèi)探測(cè)到的喉返神經(jīng)信號(hào)R1，神經(jīng)完全解剖顯露后于喉返神經(jīng)最近端測(cè)得的R2信號(hào)，以及止血完成后再次測(cè)得的迷走神經(jīng)信號(hào)V2。此標(biāo)準(zhǔn)化操作法明顯提高了監(jiān)測(cè)的實(shí)用性和有效性。隨后，Randolph等[3]完善了這一理念，認(rèn)為喉返神經(jīng)的保護(hù)方法不應(yīng)僅局限于術(shù)中，作為一個(gè)科學(xué)的應(yīng)用體系，貫徹于整個(gè)圍術(shù)期，將四步法補(bǔ)充為包括手術(shù)前后的喉鏡檢查在內(nèi)的六步法，這一理念最終得到了廣泛的認(rèn)可，并被列入術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)(IONM)技術(shù)的國(guó)際指南中。

起初監(jiān)測(cè)手段僅限于術(shù)中應(yīng)用探針直接電刺激神經(jīng)及周?chē)M織的間斷監(jiān)測(cè)法，雖然使用方便，但在監(jiān)測(cè)間歇期仍容易出現(xiàn)神經(jīng)損傷，學(xué)者們開(kāi)始探索能夠在術(shù)中實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)神經(jīng)功能的方法，以迷走神經(jīng)刺激電極、監(jiān)測(cè)探鉗為監(jiān)測(cè)手段的連續(xù)監(jiān)測(cè)方法應(yīng)運(yùn)而生。通過(guò)臨床觀察和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，連續(xù)監(jiān)測(cè)的工作時(shí)間可以覆蓋手術(shù)全程，有效避免了間斷監(jiān)測(cè)間歇期造成的神經(jīng)損傷[10-12]。國(guó)內(nèi)外專(zhuān)家還認(rèn)為，手術(shù)中對(duì)氣管前方的中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃時(shí)，通過(guò)對(duì)迷走神經(jīng)和喉返神經(jīng)遠(yuǎn)端的交替連續(xù)監(jiān)測(cè)，可發(fā)揮其對(duì)該區(qū)域走行的喉返神經(jīng)的重要保護(hù)作用[13]。術(shù)中對(duì)于喉上神經(jīng)外支(external branch of superior laryngeal nerve，EBSLN)的電生理保護(hù)方法也幾乎在同時(shí)代出現(xiàn)。Barczynski等[14]編寫(xiě)的甲狀腺術(shù)中喉上神經(jīng)外支電生理監(jiān)測(cè)國(guó)際指南中，從解剖分型、病理生理及其術(shù)中保護(hù)方法和適應(yīng)證等方面均進(jìn)行了詳細(xì)闡述。孫輝等[15-16]也對(duì)國(guó)際、國(guó)內(nèi)指南進(jìn)行了解讀。由于IONM的應(yīng)用大大提高了EBSLN的識(shí)別率，更有學(xué)者利用這一特點(diǎn)歸納出了不同于以往尸檢中總結(jié)出的EBSLN分型的全新解剖分類(lèi)體系，這對(duì)于EBSLN的術(shù)中保護(hù)更加意義重大[17]。

3.神經(jīng)監(jiān)測(cè)設(shè)備的沿革：神經(jīng)監(jiān)測(cè)設(shè)備已從無(wú)肌電圖監(jiān)測(cè)模式演化為以肌電圖相關(guān)參數(shù)為量化指標(biāo)的電生理監(jiān)測(cè)模式。早期的無(wú)肌電圖模式，如喉部觸診、喉鏡觀察生門(mén)運(yùn)動(dòng)、聲門(mén)壓監(jiān)測(cè)等，存在操作繁瑣、神經(jīng)功能反應(yīng)不及時(shí)、不能評(píng)估神經(jīng)損傷程度等缺陷。電生理監(jiān)測(cè)模式大體上可以分為兩大類(lèi)：一類(lèi)是僅提供音頻提示的系統(tǒng)，另一類(lèi)則通過(guò)電刺激神經(jīng)而誘發(fā)的肌電活動(dòng)來(lái)提供視頻波形信息和音頻提示。前者僅能做到“聽(tīng)音定損”，無(wú)法準(zhǔn)確分析術(shù)中信號(hào)丟失的原因，且無(wú)法區(qū)分正常波形與刺激偽差，更無(wú)法對(duì)EMG進(jìn)行定量分析和記錄。而后者除對(duì)肌肉運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生的肌電信號(hào)進(jìn)行音頻提示外，還可以提供EMG波形的形態(tài)、振幅、潛伏期等信息，通過(guò)這些信息可以了解正常和病理?xiàng)l件下波形的基本變化，并對(duì)外科醫(yī)師的手術(shù)決策產(chǎn)生重要影響。

IONM基本的監(jiān)測(cè)設(shè)備主要分為記錄端(如接收電極)、刺激端(如刺激探針)和EMG監(jiān)測(cè)主機(jī)。目前接收電極已由有創(chuàng)留置向微創(chuàng)、無(wú)創(chuàng)留置發(fā)展，并更加注重了接收信號(hào)的準(zhǔn)確性和抗干擾能力。而刺激端則向著全面、多元、適用性廣等方面發(fā)展，如適用于不同迷走神經(jīng)走行類(lèi)型的連續(xù)監(jiān)測(cè)電極[18]，適用于不同入路腔鏡手術(shù)的監(jiān)測(cè)探鉗[19]，以及適用于機(jī)器人手術(shù)的刺激導(dǎo)管等[20]。

監(jiān)測(cè)主機(jī)，作為IONM硬件系統(tǒng)的主要組成部分，已歷經(jīng)三代更迭。以市面上最為常見(jiàn)的NIM?系列產(chǎn)品為例，最初的NIM?1.0僅能發(fā)出特定大小刺激電流，且不能顯示波形。第二代主機(jī)可以精確顯示波形，在NIM-2XL中更是將監(jiān)測(cè)通道提升為雙通道，隨后的NIM-Response?2.0在提高靈敏度的同時(shí)還增加了EMG的數(shù)據(jù)記錄，這都為后來(lái)的科學(xué)研究奠定了基礎(chǔ)。目前臨床常見(jiàn)為第三代NIM神經(jīng)監(jiān)測(cè)儀，如NIM-Response?3.0，不僅具有4個(gè)以上可同時(shí)使用的監(jiān)測(cè)通道，還可進(jìn)行雙刺激通路的建立，實(shí)現(xiàn)間斷監(jiān)測(cè)與連續(xù)監(jiān)測(cè)的同時(shí)應(yīng)用，適用于開(kāi)放、腔鏡、機(jī)器人等多種手術(shù)場(chǎng)景，增加了對(duì)科研數(shù)據(jù)的記錄和整理功能，有利于醫(yī)療工作的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)和研究數(shù)據(jù)的搜集。

二、神經(jīng)監(jiān)測(cè)設(shè)備的研發(fā)與創(chuàng)新

歐美發(fā)達(dá)國(guó)家對(duì)IONM技術(shù)的普及已有近30年，部分國(guó)家在甲狀腺手術(shù)中的使用率超過(guò)90%。近10年來(lái)，隨著IONM這項(xiàng)技術(shù)的全國(guó)范圍內(nèi)逐漸普及，從而推動(dòng)了IONM的創(chuàng)新與研發(fā)。現(xiàn)階段對(duì)于主機(jī)的研發(fā)局限于軟件的開(kāi)發(fā)，如增加監(jiān)測(cè)信號(hào)的敏感度、波形自動(dòng)分析、抗干擾等，除一些集成了腦電監(jiān)護(hù)系統(tǒng)可術(shù)中辨識(shí)肌松劑是否過(guò)量情況的軟件設(shè)計(jì)外，尚無(wú)具有劃時(shí)代性的理念更新，對(duì)于硬件設(shè)備的創(chuàng)新應(yīng)用主要集中于刺激端和記錄端方面。

1.刺激端的創(chuàng)新：刺激端方面，最矚目的創(chuàng)新當(dāng)屬將解剖器械與刺激探針相結(jié)合而演化出的多種手術(shù)器械。常見(jiàn)的有分離鉗型刺激探針，又稱(chēng)探鉗，以及附加于腔鏡甲狀腺手術(shù)中長(zhǎng)柄器械的電刺激手術(shù)器械[19]。Wu等[21]對(duì)常見(jiàn)的10種刺激探針在甲狀腺手術(shù)中對(duì)喉部神經(jīng)的監(jiān)測(cè)刺激功能進(jìn)行了橫向比較，從中總結(jié)了適用于不同手術(shù)環(huán)境中各種監(jiān)測(cè)器械的使用優(yōu)勢(shì)。Sung等[22]、杜國(guó)能等[23]通過(guò)監(jiān)測(cè)適配器與不同手術(shù)器械的連接，達(dá)到了不同手術(shù)器械均可起到術(shù)中探測(cè)的功效。這種設(shè)配器的優(yōu)勢(shì)在于，可使每一種金屬器械(包括手術(shù)刀、顯微剪等)均實(shí)現(xiàn)探針作用，在腫瘤侵犯神經(jīng)外膜時(shí)可連接上述器械進(jìn)行銳性分離喉返神經(jīng)，做到邊監(jiān)測(cè)、邊分離。此外，上述電刺激手術(shù)器械所完成的監(jiān)測(cè)屬于實(shí)時(shí)連續(xù)監(jiān)測(cè)，在目前能量外科器械普及、熱隔離保護(hù)神經(jīng)意識(shí)明顯提高的前提下，神經(jīng)損傷的主要風(fēng)險(xiǎn)在于神經(jīng)的分離顯露，具有監(jiān)測(cè)功能的分離鉗可使每一個(gè)分離動(dòng)作均起到監(jiān)測(cè)神經(jīng)的作用，更準(zhǔn)確地判斷哪種操作損傷了神經(jīng)功能，以達(dá)到改良操作習(xí)慣、提高技術(shù)水平的目的。操作手使用能量外科器械，如超聲刀時(shí)，輔助手手持監(jiān)測(cè)器械，在能量器械工作的同時(shí)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，無(wú)需助手協(xié)助。

Moritz等[24]在胸外科手術(shù)中采用EZ-Blocker+神經(jīng)監(jiān)測(cè)導(dǎo)管的方式進(jìn)行迷走神經(jīng)的監(jiān)測(cè)，根據(jù)這一創(chuàng)新，Sinclair等[25]將刺激電極也同時(shí)集成于監(jiān)測(cè)導(dǎo)管表面，起到了連續(xù)監(jiān)測(cè)迷走神經(jīng)的作用，又可同時(shí)完成刺激和接收信號(hào)任務(wù)。

2.接收端的創(chuàng)新：表面附有接收電極的氣管插管，由于其具有無(wú)創(chuàng)留置、操作簡(jiǎn)便等特性，已成為主流EMG信號(hào)接收方式。除了直接接觸效應(yīng)肌肉的接收電極外，目前最受關(guān)注的是甲狀軟骨針刺電極，這種接收方式通過(guò)間接與效應(yīng)肌肉接觸，同樣可以精準(zhǔn)接收EMG信號(hào)，其接收波形相較監(jiān)測(cè)導(dǎo)管電極具有潛伏期相同，振幅顯著增高的特點(diǎn)，這導(dǎo)致了甲狀軟骨針刺電極監(jiān)測(cè)時(shí)具有與傳統(tǒng)監(jiān)測(cè)導(dǎo)管相同特異度的同時(shí)，表現(xiàn)出更高的敏感度。相對(duì)監(jiān)測(cè)導(dǎo)管具有大小型號(hào)限制，留置方法嚴(yán)格，術(shù)中易受位置偏轉(zhuǎn)產(chǎn)生假陽(yáng)性結(jié)果等局限性來(lái)說(shuō)，針刺電極的術(shù)中抗干擾性更強(qiáng)，被一些學(xué)者認(rèn)為是表面接觸型電極的有效替代品[26-27]。但針刺電極畢竟仍是一種有創(chuàng)電極，Wu等[28]研發(fā)了甲狀軟骨貼片粘合電極解決了這一問(wèn)題，進(jìn)一步減少針刺電極對(duì)黏膜、軟骨及肌肉產(chǎn)生的負(fù)損傷。Liddy 等[29]將雙極表面電極縫合到鼻胃管中，并放置在下咽中環(huán)的后方，與環(huán)杓后肌(PCA)相鄰，可于術(shù)中收集環(huán)杓后肌的EMG，可作為一種輔助判定方法。這種PCA EMG監(jiān)視功能的添加可分析內(nèi)收肌和外展肌的反應(yīng)，從而對(duì)聲門(mén)功能進(jìn)行更完整地評(píng)估。鑒于喉外展對(duì)維持聲門(mén)氣道通暢的重要性，PCA監(jiān)測(cè)有可能作為預(yù)測(cè)術(shù)后氣道通暢提供更加可靠的方法。此外，一些非肌電傳感器對(duì)喉部效應(yīng)肌肉的監(jiān)測(cè)方法也被證實(shí)有效，并引起了業(yè)界的關(guān)注，如經(jīng)皮加速度傳感器監(jiān)測(cè)和表面壓力傳感器監(jiān)測(cè)[30-31]。

三、神經(jīng)監(jiān)測(cè)技術(shù)的規(guī)范化應(yīng)用

1.堅(jiān)持標(biāo)準(zhǔn)化步驟，杜絕不規(guī)范操作：IONM技術(shù)的規(guī)范應(yīng)用為醫(yī)患雙方帶來(lái)收益，不規(guī)范的操作和所謂的創(chuàng)新應(yīng)用，更可能導(dǎo)致悲劇的發(fā)生。在神經(jīng)監(jiān)測(cè)設(shè)備應(yīng)用初期，由于沒(méi)有操作指南規(guī)范指導(dǎo)，部分IONM使用者過(guò)分“迷信”設(shè)備應(yīng)用，常常出現(xiàn)術(shù)中信號(hào)丟失卻難以分析原因，使用者束手無(wú)策。Khairunnisak等[32]報(bào)道了一例術(shù)后患者“意外”的雙側(cè)聲帶麻痹，其原因在于術(shù)中未能規(guī)范地調(diào)整刺激電流，過(guò)高的刺激電流掩蓋了神經(jīng)表面的損傷點(diǎn)，雖然其實(shí)已出現(xiàn)了信號(hào)丟失，但監(jiān)測(cè)儀未能及時(shí)預(yù)警。同樣，不重視標(biāo)準(zhǔn)化操作步驟，假陰性結(jié)果的發(fā)生率增加。Melin等[33]的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，不規(guī)范的IONM會(huì)增加術(shù)中監(jiān)測(cè)結(jié)果的假陰性率，誤導(dǎo)手術(shù)策略，導(dǎo)致術(shù)后雙側(cè)聲帶麻痹的發(fā)生。

2010年及2013年先后頒布了喉返神經(jīng)及喉上神經(jīng)外支的術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)國(guó)際指南，用以規(guī)范術(shù)中操作，規(guī)范化操作的重要性得到了業(yè)界同行的一致認(rèn)可。堅(jiān)持規(guī)范化操作對(duì)充分發(fā)揮術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)的效能至關(guān)重要。中國(guó)研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)學(xué)組連續(xù)3年的問(wèn)卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，不規(guī)范的使用和系統(tǒng)故障發(fā)生率正逐年下降。目前已有34個(gè)省級(jí)行政區(qū)域，三百多家醫(yī)院開(kāi)展了此項(xiàng)技術(shù)。2013年和2017年分別頒布了中國(guó)版術(shù)中喉返神經(jīng)和喉上神經(jīng)外支監(jiān)測(cè)指南與專(zhuān)家共識(shí)，標(biāo)志著該技術(shù)的日臻規(guī)范，隨后出版的《甲狀腺術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)技術(shù)》和《實(shí)用甲狀腺外科新技術(shù)：術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)技術(shù)》等著作，標(biāo)志著該技術(shù)已向更加科學(xué)化、專(zhuān)業(yè)化及精準(zhǔn)化的方向發(fā)展[1-2，16，34]。

2.新方法有待完善，開(kāi)展仍需慎重：在眾多創(chuàng)新中，改良接收端的研究最多，以期克服目前氣管表面電極的弊端及價(jià)格昂貴的問(wèn)題。以甲狀軟骨針刺電極為例，自Chiang等[35]通過(guò)臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)了甲狀軟骨單針針刺電極具有與監(jiān)測(cè)導(dǎo)管相同的監(jiān)測(cè)功能后，這種方式不僅解決了傳統(tǒng)監(jiān)測(cè)導(dǎo)管接收電極的不足，還具有留置簡(jiǎn)單、抗干擾能力強(qiáng)、價(jià)格低廉、便于重復(fù)使用等技術(shù)特點(diǎn)和醫(yī)療經(jīng)濟(jì)學(xué)優(yōu)勢(shì)，各家機(jī)構(gòu)紛紛效仿，簡(jiǎn)單的效仿和盲目的使用導(dǎo)致使用過(guò)程中出現(xiàn)種種問(wèn)題。如部分老年患者因甲狀軟骨骨化，普通單針電極不易插入適當(dāng)位置，存在監(jiān)測(cè)失敗，甚至是電極針折斷的風(fēng)險(xiǎn)。再如部分使用者沒(méi)有掌握針刺電極的最佳留置方式，插入過(guò)淺，監(jiān)測(cè)效果欠佳，術(shù)中易脫落；插入過(guò)深，易刺穿甲狀軟骨板，過(guò)深的電極對(duì)喉內(nèi)肌肉產(chǎn)生反復(fù)切割作用，導(dǎo)致患者術(shù)后聲音嘶啞、聲帶運(yùn)動(dòng)異常、喉頭水腫、喉內(nèi)肌血腫等副損傷，引發(fā)醫(yī)患糾紛。針對(duì)這一問(wèn)題，有學(xué)者進(jìn)行了嚴(yán)謹(jǐn)細(xì)致的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，模擬甲狀軟骨針刺電極插入軟骨不同位置，深度和角度，并對(duì)其接收EMG信號(hào)的強(qiáng)度進(jìn)行了記錄，最終得到了最佳針刺留置方式的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，為規(guī)范化應(yīng)用奠定基礎(chǔ)[27]。

四、結(jié)語(yǔ)

IONM作為術(shù)中神經(jīng)保護(hù)重要的輔助工具，不僅降低了臨床工作的難度，提高了患者術(shù)后滿意度和醫(yī)療服務(wù)的優(yōu)質(zhì)度，而且，IONM的量化顯示神經(jīng)功能、揭示神經(jīng)損傷機(jī)制的作用，對(duì)外科醫(yī)生手術(shù)技術(shù)和理念的提升，更起到了推波助瀾的效果。不過(guò)，對(duì)該項(xiàng)技術(shù)若要做到運(yùn)用自如，仍需對(duì)其所形成的術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)體系加以深入學(xué)習(xí)，不僅需要使用者對(duì)其中蘊(yùn)含的解剖學(xué)基礎(chǔ)和神經(jīng)電生理理論融會(huì)貫通，對(duì)新技術(shù)、新設(shè)備的操作方法的熟練掌握，必須強(qiáng)調(diào)要嚴(yán)格遵循其中的技術(shù)規(guī)范，根據(jù)不同的醫(yī)療場(chǎng)景和“戰(zhàn)場(chǎng)”，選擇應(yīng)用最適合的新技術(shù)、新“武器”，才能真正達(dá)到事半功倍。