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    單中心肺移植圍手術(shù)期治療經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

    2020-12-13 13:37:29江文洋耿慶王博胡海豐朱鐵源張興華林慧慶康敢軍黃杰
    臨床外科雜志 2020年3期
    關(guān)鍵詞:纖支移植手術(shù)供者

    江文洋 耿慶 王博 胡海豐 朱鐵源 張興華 林慧慶 康敢軍 黃杰

    肺移植是終末期肺病的最后治療手段。目前,國(guó)內(nèi)已有許多醫(yī)院成功開展肺移植[1-4],但仍面臨許多困難,如多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作不細(xì)致和完善、缺少創(chuàng)新型人才等,未能緊跟學(xué)科前沿把新技術(shù)及時(shí)整合到診療方案中[5]。我院于2016年12月起開展并完成肺移植手術(shù)共13例,現(xiàn)將供肺評(píng)估、維護(hù)、獲取、肺移植手術(shù)、圍手術(shù)期處理等臨床資料進(jìn)行總結(jié)。

    對(duì)象與方法

    一、對(duì)象

    2016年12月~2019年9月我院共完成肺移植手術(shù)13例,男10例,女3例,年齡37~72歲,平均年齡(58.69±10.32)歲,主要診斷為慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)、特發(fā)性肺纖維化(idiopathic pulmonary fibrosis,IPF)各4例,支氣管擴(kuò)張3例,塵肺1例,Kartagener綜合征1例。手術(shù)方式為雙肺移植7例,左單肺移植3例,右單肺移植3例。術(shù)前評(píng)估均符合肺移植指征[6],并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查通過。

    二、方法

    1.供肺的評(píng)估:供肺由中國(guó)人體器官分配與共享計(jì)算機(jī)系統(tǒng)(COTRS)依據(jù)移植肺分配評(píng)分系統(tǒng)(LAS)進(jìn)行分配。獲得供者性別、年齡、血型、身高、體重、胸圍、吸煙史、死亡原因、氣管插管時(shí)間、胸部影像學(xué)、纖支鏡檢查、病原學(xué)檢查、血?dú)獾瘸醪劫Y料,對(duì)供肺進(jìn)行維護(hù)。我院對(duì)供肺要求如下:ABO血型相容;年齡≤55歲;呼氣末正壓通氣壓力(PEEP)=5 cm H2O時(shí),動(dòng)脈血?dú)庋鹾现笖?shù)(氧分壓/吸入氧濃度,PaO2/FiO2)>300 mmHg;胸部影像學(xué)顯示肺野相對(duì)清晰;纖支鏡檢查氣道內(nèi)相對(duì)干凈;痰培養(yǎng)無特別致病菌;供、受肺大小基本匹配;吸煙史<400支/年;持續(xù)機(jī)械通氣時(shí)間<1周。

    2.供肺的維護(hù):供肺的維護(hù)由專人負(fù)責(zé)。供者須限制液體入量,特別是晶體量,適當(dāng)補(bǔ)充白蛋白等膠體后利尿,盡量負(fù)平衡,在循環(huán)穩(wěn)定情況下控制中心靜脈壓(CVP)<6 cm H2O,減少肺水腫的形成。保護(hù)性機(jī)械通氣,潮氣量6~8ml/kg,PEEP 8~1 0cm H2O。每日至少1次進(jìn)行纖支鏡檢查,清理氣道內(nèi)分泌物,觀察氣管黏膜有無水腫,評(píng)估液體出入量是否合適。纖支鏡后純氧條件下進(jìn)行PEEP遞增法肺復(fù)張。具體方法:將PEEP每1分鐘增加2 cm H2O,直至16~18 cm H2O,調(diào)整過程中注意觀察動(dòng)態(tài)血壓,如無動(dòng)態(tài)血壓,需反復(fù)測(cè)量袖帶血壓,以防血壓過低。再將PEEP逐步降至5 cm H2O,后將潮氣量增加50%,進(jìn)行10次通氣。將潮氣量降至初始水平,降低氧濃度為50%,15分鐘后測(cè)量血?dú)猓扑鉖aO2/FiO2。每日至少進(jìn)行1次床邊胸片,必要時(shí)可行胸部CT檢查。

    3.供肺的獲取:供肺獲取前使用纖支鏡檢查和肺復(fù)張,確認(rèn)供肺可用,使用甲強(qiáng)龍500 mg和速尿靜脈注射進(jìn)行液體管理。獲取時(shí)正中劈開胸骨,于肺動(dòng)脈主干處插入灌注管,剪開左心耳和下腔靜脈,使用低鉀右旋糖酐液(LPD)進(jìn)行灌注[7],心肺整體獲取后分離得到供肺。如遇心臟獲取團(tuán)隊(duì),需協(xié)商左心房分離范圍,保證肺靜脈袖口完整,至少0.5 cm距離。保持供肺膨脹狀態(tài),于肺靜脈處逆行灌注,后再次順行灌注,總灌注量約4 L左右。提前計(jì)劃好轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間和路線,減少冷缺血時(shí)間。

    4.肺移植手術(shù):肺移植采用側(cè)臥位開胸手術(shù)方式,先于心包內(nèi)游離肺門,行病肺全肺切除,再依次吻合供、受者支氣管、肺動(dòng)脈、左房袖,開放肺動(dòng)脈前給予甲強(qiáng)龍500 mg靜脈注射。雙肺移植采用序貫式,先移植病變較重側(cè)。

    5.圍手術(shù)期處理:受者術(shù)前經(jīng)驗(yàn)性給予他克莫司0.04 mg/kg,口服,每12小時(shí)1次,視情況給予體外膜肺氧合(ECMO)支持。術(shù)后帶單腔氣管插管返回重癥監(jiān)護(hù)室(ICU),氧合滿意(PaO2/FiO2>300 mmHg)后撤除ECMO、氣管插管,給予高流量濕化儀給氧,逐步過渡到鼻導(dǎo)管給氧。高流量濕化儀是受者耐受性良好的無創(chuàng)呼吸支持系統(tǒng),可避免低氧受者(PaO2/FiO2<300 mmHg)再次插管及導(dǎo)致相關(guān)的不良預(yù)后[8]。術(shù)后3天內(nèi)是原發(fā)性移植物失功(PGD)的高發(fā)時(shí)段,應(yīng)嚴(yán)格限制液體入量,特別是晶體入量,適當(dāng)補(bǔ)充白蛋白等膠體,保持液體量負(fù)平衡,控制平均動(dòng)脈壓75 mmHg。術(shù)后使用他克莫司和糖皮質(zhì)激素作為雙聯(lián)免疫抑制方案。待受者病情穩(wěn)定,感染控制,加用嗎替麥考酚酯作為三聯(lián)免疫抑制方案。使用受者病原菌培養(yǎng)敏感藥物進(jìn)行術(shù)后用藥,若病原菌培養(yǎng)陰性,使用頭孢哌酮舒巴坦或哌拉西林他唑巴坦作為術(shù)后預(yù)防細(xì)菌感染用藥。術(shù)后第1天起行纖支鏡檢查,并留取痰培養(yǎng),依據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。術(shù)后常規(guī)多次應(yīng)用纖支鏡檢查,除了清理分泌物,留取痰培養(yǎng)指導(dǎo)用藥,還可以早期發(fā)現(xiàn)吻合口狹窄、瘺、真菌形成等并發(fā)癥[9]。阿奇霉素是預(yù)防慢性排斥的有效藥物,雖然移植后早期使用阿奇霉素并不能立即改善移植肺功能,但阿奇霉素仍能發(fā)揮積極的抗炎作用[10]。使用卡泊芬凈或米卡芬凈作為預(yù)防真菌感染用藥,如發(fā)現(xiàn)吻合口曲霉形成,可考慮更改為伏立康唑治療。使用更昔洛韋作為預(yù)防病毒感染用藥,當(dāng)受者能耐受口服時(shí)改為纈更昔洛韋。常規(guī)使用普米克令舒、愛全樂、兩性霉素B霧化,對(duì)結(jié)構(gòu)性肺病加用異煙肼霧化預(yù)防結(jié)核。

    結(jié) 果

    圍手術(shù)期死亡3例。1例受者為IPF急性加重,術(shù)前行ECMO過渡到肺移植手術(shù),術(shù)后肺部感染鮑曼不動(dòng)桿菌合并銅綠假單胞菌,無法脫離ECMO,家屬要求放棄治療后死亡。1例受者為COPD,術(shù)后第2天拔除氣管插管,術(shù)后第5天因肺部感染肺炎克雷伯菌,再次氣管插管,因感染無法控制死亡。1例受者為COPD急性加重,術(shù)中先行左單肺移植,氧合滿意后再行右單肺移植,右肺移植過程中突發(fā)心跳驟停,經(jīng)搶救無效死亡。余10例受者均康復(fù)出院,手術(shù)至出院時(shí)間13~32天,中位時(shí)間20天。

    討 論

    肺移植是治療終末期肺病唯一有效的方法。肺移植的適應(yīng)證包括COPD、間質(zhì)性肺疾病(ILD)、支氣管擴(kuò)張、肺血管病、塵肺、淋巴管平滑肌瘤病(LAM)等。從2015年1月1日起,我國(guó)全面停止使用死囚器官作為移植供體來源,腦死亡供體成為供肺主要來源[11],使得供肺的來源更加短缺。肺是與外界相通的器官,供者長(zhǎng)期使用呼吸機(jī),容易導(dǎo)致氣道內(nèi)分泌物增多、肺部感染,甚至出現(xiàn)多重耐藥菌感染。同時(shí),供者醫(yī)療機(jī)構(gòu)常常為了保證肝、腎的足夠灌注,輸入大量液體,導(dǎo)致了供肺水腫無法使用。因此,供肺獲取團(tuán)隊(duì)需要付出更多精力,反復(fù)查看并維護(hù)供肺,必要時(shí)甚至在獲取前數(shù)小時(shí)內(nèi)仍需對(duì)供肺進(jìn)行最后的維護(hù)。

    肺移植潛在受者對(duì)肺移植的知曉率遠(yuǎn)低于其他器官,需加大肺移植宣傳力度,使得這類受者盡早進(jìn)行肺移植評(píng)估,當(dāng)滿足手術(shù)適應(yīng)證時(shí)列入等待名單,適時(shí)進(jìn)行肺移植。由于血型匹配原因,O型受者移植率更低,等待期間死亡率更高[12]。病情越危重,移植成功率越低。我院3例移植后死亡受者,其中2例為原有疾病急性加重,肺移植作為搶救性手術(shù)。

    肺部感染是肺移植術(shù)后死亡的主要原因。支氣管血供破壞、吻合口并發(fā)癥、術(shù)前病原體的定植和免疫抑制藥物的使用是導(dǎo)致感染的常見因素[13]。無錫市人民醫(yī)院2010年1月~2016年12月間242例肺移植受者臨床資料表明,術(shù)后最常見的感染病原菌為鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯菌,分別占28.76%、16.62%和14.33%,3種病原菌多重耐藥率高,甚至出現(xiàn)泛耐藥和全耐藥[14]。鮑曼不動(dòng)桿菌合并銅綠假單胞菌感染和肺炎克雷伯菌感染各1例,分別使用敏感藥物,定期輔助受者排痰并使用纖支鏡清理呼吸道分泌物,調(diào)整他克莫司、嗎替麥考酚酯藥物濃度降低免疫抑制,但仍無法控制感染,受者最終死亡。除了治療移植后肺部感染外,應(yīng)重視預(yù)防供肺來源的感染,盡量避免使用感染的供肺。對(duì)供者應(yīng)常規(guī)進(jìn)行呼吸道分泌物培養(yǎng),先行經(jīng)驗(yàn)性廣譜抗菌用藥,后根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果對(duì)抗菌藥物進(jìn)行調(diào)整,降低供肺感染的發(fā)生率。

    ECMO是危重受者成功過渡到肺移植的橋梁。經(jīng)過積極的治療后,仍存在難以改善的低氧血癥、高碳酸血癥、右心衰竭的受者,可考慮使用ECMO進(jìn)行體外生命支持[15]。ECMO通過替代自體心肺功能,保證機(jī)體有足夠的灌注和氧供,避免機(jī)械通氣。Tipograf等[16]報(bào)道了121例危重肺移植受者進(jìn)行ECMO,其中70例(57.9%)成功過渡到移植。Biscotti等[17]報(bào)道了72例危重肺移植受者進(jìn)行ECMO,其中40例(55.6%)成功過渡到肺移植,37例(92.5%)順利出院。中重度肺動(dòng)脈高壓(肺動(dòng)脈平均壓>35 mmHg)的受者術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用靜脈-動(dòng)脈(V-A)ECMO,可減少術(shù)后死亡率,術(shù)后1年心臟功能有希望恢復(fù)至正常水平[18]。我院除了危重受者使用ECMO外,普通受者術(shù)中也常規(guī)備用ECMO。我院1例支氣管擴(kuò)張受者行雙肺移植術(shù),術(shù)中先順利完成左肺移植術(shù),在右側(cè)開胸后氧合無法維持,臨時(shí)縫合右胸切口,翻身平臥中轉(zhuǎn)ECMO,氧合恢復(fù)穩(wěn)定后,再行右肺移植。術(shù)后恢復(fù)順利。

    我院作為新增的肺移植中心尚處于起步階段,對(duì)肺移植圍手術(shù)期治療積累了一定經(jīng)驗(yàn),但對(duì)危重肺移植的管理仍存在很多不足。我院肺移植團(tuán)隊(duì)目前已由外科醫(yī)生負(fù)責(zé)全部工作,逐步過渡到肺移植中心的管理模式,即呼吸內(nèi)科負(fù)責(zé)受者術(shù)前評(píng)估、術(shù)后治療和隨訪、胸外科負(fù)責(zé)供肺維護(hù)、獲取和肺移植手術(shù)、ICU負(fù)責(zé)術(shù)后早期治療的多學(xué)科流水線式運(yùn)行,使得每一環(huán)節(jié)的管理更加專業(yè),提高肺移植受者生存率和生活質(zhì)量。

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