脈絡(luò)膜上腔與手術(shù)

脈絡(luò)膜介于視網(wǎng)膜和鞏膜之間，擁有著豐富的血流，約占視網(wǎng)膜血液供應(yīng)的85%，其主要作用是向視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞(retinal pigment epithelium，RPE)和外層視網(wǎng)膜的光感受器提供氧氣和營養(yǎng)物質(zhì)[1]。脈絡(luò)膜上腔(suprachoroidal space，SCS)是脈絡(luò)膜和鞏膜之間的潛在空間，長期以來，它一直都不在眼科臨床醫(yī)生的視線范圍之內(nèi)，但隨著近年來手術(shù)技術(shù)的發(fā)展和基礎(chǔ)研究的進步，脈絡(luò)膜上腔對于眼科手術(shù)的重要性也慢慢凸顯出來，本文就脈絡(luò)膜上腔相關(guān)手術(shù)現(xiàn)狀及進展作一綜述。

一、脈絡(luò)膜上腔生理與解剖

脈絡(luò)膜上腔是脈絡(luò)膜與鞏膜之間的潛在間隙，厚度約30 μm,含有膠原纖維、成纖維細(xì)胞、黑素細(xì)胞、常駐免疫活性細(xì)胞、周細(xì)胞和支持結(jié)締組織[2]，與房水循環(huán)密切。脈絡(luò)膜上腔外層為鞏膜的棕黑板層，內(nèi)側(cè)為脈絡(luò)膜的大血管層(Haller’s層)。正常情況下，房水可以在睫狀肌束之間自由地進入上睫狀體和脈絡(luò)膜上腔，從而通過鞏膜排出。脈絡(luò)膜上腔同時伴有豐富的血管及神經(jīng)從中穿行，睫狀后長及后短神經(jīng)的主干途經(jīng)脈絡(luò)膜上腔并前行至睫狀體上腔，睫狀后長動脈及睫狀后短動脈從距離視神經(jīng)約3～4 mm處依次進入鞏膜、脈絡(luò)膜上腔，最終4～6支渦靜脈將回流脈絡(luò)膜全部及前部葡萄膜大部分血液，并從赤道部后方2.5～3.5 mm處(距離角膜緣約14～15 mm)四個象限鞏膜處穿出[3]。

二、脈絡(luò)膜上腔加壓術(shù)

脈絡(luò)膜上腔加壓術(shù)由Poole和Sudarsky[4]于1986年首次提出，通過往對應(yīng)裂孔的脈絡(luò)膜上腔處注入黏彈劑，產(chǎn)生一個脈絡(luò)膜壓痕來封閉視網(wǎng)膜裂孔。這個手術(shù)最初的靈感來自于他們發(fā)現(xiàn)在一些視網(wǎng)膜脫離患者中，偶然的脈絡(luò)膜脫離可以機械的閉合視網(wǎng)膜裂孔。于是嘗試在脈絡(luò)膜上腔注入透明質(zhì)酸鈉來治療 14 例孔源性視網(wǎng)膜脫離患者，其中11例是聯(lián)合鞏膜環(huán)扎術(shù)，術(shù)后14例患者視網(wǎng)膜均成功復(fù)位。由于手術(shù)技術(shù)及器械的限制，當(dāng)時使用的是27G針頭和Healon黏彈劑，據(jù)報道，Healon黏彈劑在脈絡(luò)膜上腔大約能夠存在7～10 d。

隨著玻璃體切除手術(shù)的廣泛應(yīng)用以及各種交聯(lián)黏彈劑的出現(xiàn)[5]，Rayes等[6]將玻璃體切除術(shù)與脈絡(luò)膜上腔加壓術(shù)結(jié)合到一起，并且發(fā)明了脈絡(luò)膜上腔加壓術(shù)的橄欖形針頭，以及帶有光纖的450 μm導(dǎo)管，可以使術(shù)者在顯微鏡下輕易的將導(dǎo)管移動到目標(biāo)區(qū)域。在此項研究中，對11例近視性黃斑劈裂及12例近視性黃斑裂孔型視網(wǎng)膜脫離的患者進行了為期1年的隨訪。所有患者眼均行玻璃體切除術(shù)及脈絡(luò)膜上腔加壓術(shù)，分別使用瑞藍黏彈劑和六氟化硫(SF6)分別填充脈絡(luò)膜上腔及玻璃體腔。所有11只近視性黃斑劈裂眼的視網(wǎng)膜均在2～6周內(nèi)復(fù)位，隨訪期內(nèi)均未復(fù)發(fā)，12只近視性黃斑裂孔型視網(wǎng)膜脫離眼中，10只眼(83%)成功復(fù)位，2只未復(fù)位眼僅出現(xiàn)黃斑裂孔邊緣的脫離[2]。在Rayes等[7]的另一項研究中，將脈絡(luò)膜上腔加壓術(shù)作為一個獨立的術(shù)式來治療孔源性視網(wǎng)膜脫離進行了探索。這項研究一共收集41例孔源性視網(wǎng)膜脫離眼，其中36只眼接受了脈絡(luò)膜上腔加壓術(shù)，5只眼接受玻璃體切除術(shù)聯(lián)合脈絡(luò)膜上腔加壓術(shù)。所有術(shù)眼脈絡(luò)膜上腔均使用Healon5 黏彈劑填充，其中8只眼玻璃體腔填充空氣，1只眼無任何填充物，余下所有眼的玻璃體腔均使用20%SF6填充。術(shù)后共有3只眼未復(fù)位，其中2只眼再次行脈絡(luò)膜上腔加壓術(shù)后成功復(fù)位，1只眼再次行25G玻璃體切除術(shù)后成功復(fù)位。

脈絡(luò)膜上腔加壓術(shù)是一項具有很大潛力的術(shù)式。與傳統(tǒng)的鞏膜扣帶術(shù)相比，避免了眼球穿孔、斜視、缺血性改變、硅膠塊脫出及感染等并發(fā)癥的出現(xiàn)。與玻璃體切除術(shù)相比，減小了術(shù)后青光眼及年輕患者并發(fā)性白內(nèi)障的風(fēng)險。但是脈絡(luò)膜上腔加壓術(shù)也有一定局限性：(1)潛在的出血風(fēng)險：部分人推測為渦靜脈壺腹部以及脈絡(luò)膜異常變薄的高度近視中[8]，Rayes等[7]術(shù)中曾有2只眼發(fā)生后鞏膜葡萄腫邊緣少量出血，無需干預(yù)。(2)脈絡(luò)膜上腔填充物的安全性：目前脈絡(luò)膜上腔加壓術(shù)使用的黏彈劑包括Healon、Healon GV、Healon5 、Healaflow以及Restylane Perlane等高分子量黏彈劑，雖然有報道稱它們具有抑制細(xì)胞遷移吞噬等作用，但仍需更多證據(jù)來評估它們是否存在潛在的隱患。(3)來自于術(shù)眼病情的限制：對于孔源性視網(wǎng)膜脫離，脈絡(luò)膜上腔加壓術(shù)更適合應(yīng)用于裂孔較小較集中，玻璃體牽拉不明顯的眼。

三、脈絡(luò)膜上腔注藥

眼后段疾病一直是眼科醫(yī)生的焦點之一，包括葡萄膜炎、眼內(nèi)炎、年齡相關(guān)性黃斑變性、脈絡(luò)膜新生血管、巨細(xì)胞病毒(cytomegalovirus，CMV)視網(wǎng)膜炎和糖尿病視網(wǎng)膜病變等，通常都有著不佳的視力預(yù)后。目前的治療方式主要是球筋膜/tenon囊下注藥和玻璃體注藥。球筋膜下注藥相對比較安全，但由于藥物需要通過血眼屏障，難以達到有效的藥物濃度[9]。玻璃體注藥能使藥物快速到達視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜，并達到有效藥物濃度，但玻璃體注藥不但具有侵入性，并且可能存在嚴(yán)重的并發(fā)癥，如出血、異物感、持續(xù)性不適、視網(wǎng)膜脫離、白內(nèi)障的形成和細(xì)菌性眼內(nèi)炎等[10]。于是研究者將目光轉(zhuǎn)移到潛在的給藥部位——緊臨Haller’s層的脈絡(luò)膜上腔。

Einmahl等[11]將聚原酸酯(POE，一種可生物降解和生物相容的高分子聚合物)100 μl注射到3組共18只家兔的脈絡(luò)膜上腔，未發(fā)現(xiàn)任何出血或視網(wǎng)膜脫離。聚原酸酯在兔眼脈絡(luò)膜上腔中保留了3周，其作為脈絡(luò)膜上腔持續(xù)給藥的生物材料具有極大潛力。陳梅等[12]使用脂多糖在兔眼中誘導(dǎo)葡萄膜炎，比較Tenon囊下注射20 mg曲安奈德與脈絡(luò)膜上腔注射2 mg曲安奈德的治療效果。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，脈絡(luò)膜上腔注射2 mg曲安奈德抗炎效果更佳，且藥物難以到達前房及晶狀體，在兔眼中有著良好的安全性、滲透性和耐受性。Gilger 等[13]使用脂多糖在豬眼中誘導(dǎo)了急性后葡萄膜炎，比較玻璃體注射曲安奈德與脈絡(luò)膜上腔注射曲安奈德的治療效果，結(jié)果表明，脈絡(luò)膜上腔注射0.2 mg TA、2 mg TA與玻璃體腔注射2 mg TA均能有效控制后葡萄膜炎，但脈絡(luò)膜上腔注藥的治療效果更佳，并且未發(fā)現(xiàn)眼壓升高、藥物毒性等跡象。 Goldstein等[14]在一項藥物臨床研究中，評估了曲安奈德在人眼脈絡(luò)膜上腔注射的安全性和有效性，對9例感染性葡萄膜炎患者進行4 mg曲安奈德脈絡(luò)膜上腔注射并隨訪26周，在隨訪期間未發(fā)現(xiàn)與藥物有關(guān)的全身性不良事件，也未出現(xiàn)眼壓升高的情況，最終8例治療效果可以評估的患者的視敏度都有所改善。Olsen等[10]在使用改進的微針在94只豬的脈絡(luò)膜上腔注射曲安奈德，并發(fā)癥的發(fā)生率為1%～6%。眼內(nèi)炎、脈絡(luò)膜出血或傷口膿腫的發(fā)生率為1%，而術(shù)后炎癥、脈絡(luò)膜血流不規(guī)則或鞏膜擴張的發(fā)生率均低于6%。

目前脈絡(luò)膜上腔注藥的方式主要有導(dǎo)管注藥[15]、微針注藥[16]、皮下注射針頭注藥[17]以及手術(shù)注藥[11]等。但脈絡(luò)膜血流量高于全身大部分組織器官[18]。將藥物溶液注入脈絡(luò)膜上腔，藥物快速擴散，可能會誘發(fā)周圍組織的藥物相關(guān)毒性。此外，術(shù)后炎癥和脈絡(luò)膜出血仍是一個需要克服的問題。仍需要進一步的實驗數(shù)據(jù)、緩釋藥物的開發(fā)以及技術(shù)規(guī)范的建立來完善這一技術(shù)。

四、視網(wǎng)膜假體的脈絡(luò)膜上腔移植

世界衛(wèi)生組織估計全球有2.85億人患有視力障礙，而且有3900萬人失明[19]。近年來隨著視網(wǎng)膜假體(仿生眼)技術(shù)的發(fā)展，通過刺激電極激活視路中內(nèi)部視網(wǎng)膜神經(jīng)元來重獲光明正在逐步實現(xiàn)，部分進行視網(wǎng)膜假體植入的患者可以對光線和基本物體進行感知，甚至能夠閱讀大的字體[20，21]。目前大多數(shù)視網(wǎng)膜假體的刺激電極植入位置主要有兩種：視網(wǎng)膜表面以及視網(wǎng)膜下。視網(wǎng)膜表面植入刺激電極散熱條件良好，視網(wǎng)膜下植入刺激電極更易固定[22]。但是這兩種植入方式都有著結(jié)膜及鞏膜潰爛、視網(wǎng)膜脫離、視網(wǎng)膜前膜、低眼壓和眼內(nèi)炎等并發(fā)癥[23]。于是人們開始嘗試將刺激電極植入到脈絡(luò)膜上腔。Sakaguchi等[24]將電極植入白化兔的脈絡(luò)膜上腔發(fā)現(xiàn)，當(dāng)脈絡(luò)膜上腔的電極發(fā)出適度電刺激時，硬腦膜上的電極可以記錄到電誘發(fā)電位(electrically evoked potential，EEP)，閾值為(66.0±32.1)μA(42.0 μC/cm2)。并且組織學(xué)檢查表明，脈絡(luò)膜上腔植入電極以及適度電刺激對視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜無明顯損傷。Ayton等[25]發(fā)明了一種可以植入脈絡(luò)膜上腔的視網(wǎng)膜假體，并且成功植入到3例晚期視網(wǎng)膜色素變性患者的脈絡(luò)膜上腔。在為期12個月的隨訪中，雖然3例患者術(shù)后都發(fā)生了視網(wǎng)膜下及脈絡(luò)膜上腔出血(分別持續(xù)13 d、55 d、101 d)，但最終3例患者的光定位都得到顯著改善。脈絡(luò)膜上腔是一個理想的植入位點，隨著視網(wǎng)膜假體技術(shù)的成熟，在脈絡(luò)膜上腔植入視網(wǎng)膜假體將會為廣大失明患者帶來希望。

五、青光眼的脈絡(luò)膜上腔引流

青光眼手術(shù)也在脈絡(luò)膜上腔方面取得了進展。傳統(tǒng)上認(rèn)為葡萄膜鞏膜外流占總引流途徑的不到15%[26]，但是，研究發(fā)現(xiàn)年齡也是一個重要因素，Toris等[27]的研究發(fā)現(xiàn)，第一組(20～30歲)和第二組(60歲及以上)的葡萄膜鞏膜外流分別占54%和46%。這足以說明脈絡(luò)膜上腔有著作為青光眼手術(shù)引流通路的潛力。脈絡(luò)膜上腔引流術(shù)分為內(nèi)路和外路術(shù)式，都是通過使用植入物將房水引流至脈絡(luò)膜上腔，最終通過鞏膜膠原間隙排出[28]。Hoeh等[29]對184例原發(fā)性開角型青光眼患者進行了脈絡(luò)膜上腔引流聯(lián)合白內(nèi)障手術(shù)，并進行了6個月的隨訪：術(shù)后57例眼壓未控制的患者眼壓降低37%，6個月時青光眼藥物減少50%以上。41例眼壓控制的患者青光眼藥物減少71.4%。Melamed?等[30]使用一種外路青光眼植入物(Gold Micro Shunt)，對38例難治性青光眼患者進行了脈絡(luò)膜上腔引流術(shù)并隨訪了11.7個月，8例患者出現(xiàn)了短暫的前房出血，最終患者的平均眼壓從27.4 mmHg降低到18.2 mmHg。相對于傳統(tǒng)的青光眼濾過手術(shù)，脈絡(luò)膜上腔引流術(shù)避免了大多數(shù)濾過泡相關(guān)性并發(fā)癥，具有相當(dāng)可觀的前景，但是脈絡(luò)膜上腔引流同樣也存在術(shù)區(qū)纖維化的并發(fā)癥[31]，一旦發(fā)生，尚無有效的方法來應(yīng)對。所以對于青光眼的脈絡(luò)膜上腔引流術(shù)，目前的挑戰(zhàn)在于研發(fā)組織反應(yīng)小的材料以及進行更多的研究和多中心實驗來完善這項技術(shù)。

六、總結(jié)

與傳統(tǒng)眼部手術(shù)相比，經(jīng)脈絡(luò)膜上腔手術(shù)似乎展示出更好的手術(shù)效果、較少的并發(fā)癥以及較大的開拓空間，但仍需進行更大樣本的研究來進一步完善相關(guān)數(shù)據(jù)。隨著手術(shù)器械及相關(guān)技術(shù)的進一步發(fā)展，經(jīng)脈絡(luò)膜上腔入路的手術(shù)有著成為眼部常規(guī)術(shù)式的潛力。