口腔癌根治同期修復(fù)重建圍手術(shù)期靜脈通路選擇

黃秋雨， 鄧益君， 吳偉勤， 何杏芳

中山大學(xué)附屬口腔醫(yī)院，光華口腔醫(yī)學(xué)院，廣東省口腔醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，廣東 廣州（510055）

圍手術(shù)期建立快速有效的靜脈通道是保證口腔癌根治術(shù)同期修復(fù)重建術(shù)患者生命安全的重要前提［1?3］。輸液港和外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管置管作為中短期中心靜脈輸液通道性價(jià)比不高［4］；而靠近頭頸部的中心靜脈導(dǎo)管會對術(shù)中術(shù)后操作造成干擾；股靜脈置管、中等長度導(dǎo)管以及外周靜脈短導(dǎo)管（又稱外周靜脈留置針）是口腔癌根治術(shù)同期修復(fù)重建術(shù)患者圍手術(shù)期合適的靜脈通道選擇。現(xiàn)將口腔癌根治術(shù)同期修復(fù)重建術(shù)患者圍手術(shù)期靜脈通路選擇方法及護(hù)理要點(diǎn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

2019 年10 月～2020 年3 月，95 例 患 者 均 診 斷為口腔癌并在中山大學(xué)附屬口腔醫(yī)院行口腔癌根治術(shù)同期修復(fù)重建，術(shù)后平均住院時(shí)間為（15.6 ±3.2）d，年齡14～78 歲，平均年齡（52.5 ± 10.8）歲。

1.2 導(dǎo)管置入

1.2.1 股靜脈置管方法 所有股靜脈置管均由麻醉師在手術(shù)室置入，其操作過程嚴(yán)格遵循無菌原則，戴帽子口罩及手套，對穿刺點(diǎn)及其鄰近部位進(jìn)行消毒。在導(dǎo)管成功置入后，麻醉師確定導(dǎo)管尖端在血管內(nèi)后予縫線固定，用醫(yī)用敷貼對穿刺點(diǎn)進(jìn)行覆蓋。

1.2.2 中等長度導(dǎo)管置入方法 使用超聲引導(dǎo)下改良塞丁格置管技術(shù)，選擇肱骨內(nèi)上髁至腋窩頂點(diǎn)中三分之一的貴要靜脈作為穿刺點(diǎn)，尖端送達(dá)同側(cè)鎖骨下靜脈。置管完成后使用B 超再次確定導(dǎo)管尖端到達(dá)目標(biāo)位置，用醫(yī)用敷貼對穿刺點(diǎn)進(jìn)行覆蓋。

1.3 導(dǎo)管護(hù)理

所有靜脈導(dǎo)管維護(hù)均嚴(yán)格按照無菌操作規(guī)范，采用脈沖式?jīng)_管與正壓式封管。管床護(hù)士每班對患者進(jìn)行全面評估，評估內(nèi)容為：①患者的病情，包括醫(yī)生反饋術(shù)中情況、患者術(shù)后皮瓣血運(yùn)情況、局部傷口滲血滲液、檢查結(jié)果、生命體征、營養(yǎng)情況、精神狀態(tài)等；②靜脈治療需求，包括靜脈治療需要的靜脈通道數(shù)量、輸液總量、速度、每日靜脈治療時(shí)長、頻次、輸注藥物配伍禁忌等；③靜脈通道的并發(fā)癥發(fā)生情況，包括局部滲血滲液、堵管、靜脈炎、深靜脈血栓等。與管床醫(yī)生充分溝通并綜合考慮后，以保障患者安全為前提、減少不必要的侵入性操作為原則、減少相關(guān)并發(fā)癥為目的，選擇最合適的靜脈通道組合。

1.3.1 外周靜脈留置針護(hù)理 為患者選擇合適的外周靜脈和留置針型號，使用生理鹽水進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)，導(dǎo)管留置期間及時(shí)觀察導(dǎo)管并發(fā)癥，依據(jù)臨床指征（靜脈炎、滲出、堵管等）拔除導(dǎo)管。

1.3.2 中等長度導(dǎo)管護(hù)理 對患者進(jìn)行評估、導(dǎo)管維護(hù)及健康教育。至少每7 天維護(hù)1 次導(dǎo)管，更換無菌透明敷料、無針輸液接頭及進(jìn)行沖封管等，指導(dǎo)患者置管側(cè)手臂避免提重物。

1.3.3 股靜脈置管護(hù)理 術(shù)后患者返回病房即由護(hù)士檢查導(dǎo)管通暢性，妥善固定導(dǎo)管并做好標(biāo)識。常規(guī)72 h 更換一次敷料，如穿刺口少量滲血，則用無菌棉球壓迫穿刺口后，再貼3M 透明敷料，指導(dǎo)患者適當(dāng)減少穿刺側(cè)肢體的活動(dòng)幅度；若穿刺口滲血較多，則使用大小為1.5 cm × 1.5 cm Y 型明膠海綿放于穿刺口，再粘貼3M 透明敷料，更換敷料時(shí)同時(shí)更換明膠海綿（圖1）；若穿刺口仍有較多滲血，在全面評估的前提下，與醫(yī)生溝通抗凝藥物（右旋糖酐40 葡萄糖注射液、肝素鹽水等）的用量，及繼續(xù)留置股靜脈置管的必要性。發(fā)現(xiàn)穿刺口滲血明顯、有異常分泌物、敷料局卷邊，隨時(shí)更換敷料。每班檢查穿刺口有無滲血、膿液、紅腫、腹股溝血腫。

1.4 觀察指標(biāo)

①各類型導(dǎo)管并發(fā)癥發(fā)生率：靜脈血栓、滲血、堵管、靜脈炎、滲出；②股靜脈導(dǎo)管及中等長度導(dǎo)管單次維護(hù)時(shí)間：包括導(dǎo)管換藥及沖封管時(shí)間；③置管后1 周內(nèi)股靜脈導(dǎo)管以及中等長度導(dǎo)管維護(hù)次數(shù)。

Figure 1 Errhysis treatment at the puncture site using a Y?type gela?tin sponge圖1 使用Y 型明膠海綿處理股靜脈置管滲血

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料比較使用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較使用卡方檢驗(yàn)；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

95 例患者均在手術(shù)室成功留置雙腔股靜脈導(dǎo)管，術(shù)中均使用股靜脈導(dǎo)管進(jìn)行中心靜脈壓（cen?tral venous pressure，CVP）監(jiān)測以及快速靜脈補(bǔ)液。術(shù)后股靜脈導(dǎo)管平均留置時(shí)長為（5.6 ± 1.4）d，其中發(fā)生下肢靜脈血栓1 例（發(fā)生率1.1%），通過指導(dǎo)患者患肢制動(dòng)，禁止按摩、熱敷，外涂多磺酸粘多糖乳膏，并在血管外科醫(yī)師的指導(dǎo)下規(guī)范口服利伐沙班片后治愈；無導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)生。股靜脈置管穿刺口滲血17 例（17.9%），其中14 例發(fā)生于患者使用抗凝藥物（右旋糖酐40 葡萄糖注射液、肝素鹽水等）過程中，經(jīng)過及時(shí)更換敷料、棉球壓迫止血、減少置管肢體活動(dòng)幅度、局部穿刺點(diǎn)使用明膠海綿止血等對癥處理后，患者均未再出現(xiàn)滲血，其他相關(guān)并發(fā)癥詳見表1。股靜脈置管、中等長度導(dǎo)管、留置針留置期間并發(fā)癥差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即留置針、股靜脈置管并發(fā)癥均高于中等長度導(dǎo)管。

表1 各類型導(dǎo)管并發(fā)癥發(fā)生率比較Table 1 Comparison of the incidence of complications of various catheters n（%）

95 例患者共留置外周留置針228 例次，平均留置時(shí)長為（52.1 ± 10.3）h，發(fā)生局部靜脈炎31 例次（13.6%），均為Ⅰ級靜脈炎，發(fā)生滲出18 例次（7.9%）。部分患者由于外周靜脈充盈程度不足，導(dǎo)致術(shù)后留置外周靜脈留置針難度提高，如圖2所示。

28 例患者留置中等長度導(dǎo)管，置管情況如圖3所示，平均留置時(shí)長（13.65 ± 0.90）d，其中2 例患者因術(shù)后咳嗽劇烈導(dǎo)致導(dǎo)管回血頻繁，增加導(dǎo)管沖封管次數(shù)后，未出現(xiàn)導(dǎo)管堵塞；2 例患者導(dǎo)管置入后出現(xiàn)穿刺口滲血，經(jīng)過及時(shí)更換敷料、棉球壓迫止血，2 例患者均未再出現(xiàn)滲血。28 例患者均順利留置中等長度導(dǎo)管至治療結(jié)束。

置管后1 周內(nèi)，股靜脈導(dǎo)管單次維護(hù)所需時(shí)間（12.31 ± 1.96）min 與中等長度導(dǎo)管單次維護(hù)所需時(shí)間（13.26 ± 1.58）min 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝1.91，P＝0.06），股靜脈導(dǎo)管維護(hù)次數(shù)（2.42 ± 0.64）多于中等長度導(dǎo)管（1.08 ± 0.27），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝9.83，P＜0.01）。

3 討 論

3.1 口腔癌根治術(shù)同期修復(fù)重建術(shù)患者圍手術(shù)期靜脈治療特點(diǎn)

口腔頜面腫瘤病灶以口腔頜面頭頸部為主，術(shù)野涉及頸部大動(dòng)脈和大靜脈，如在頸部或上肢置中心靜脈導(dǎo)管例如頸靜脈導(dǎo)管或外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管置管，則影響手術(shù)醫(yī)生的操作，不利于術(shù)中配合。另外口腔癌根治術(shù)同期修復(fù)重建術(shù)需要在上肢或下肢行皮瓣制備（如前胸、前臂、上臂、大腿、小腿等），手術(shù)創(chuàng)傷較大、術(shù)中出血量及體液丟失較多，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，術(shù)后患者常在頭頸部有多個(gè)創(chuàng)面和氣管切開，頸部滲液和痰液較多［3］，容易并發(fā)創(chuàng)口感染、乳糜漏、氣胸或皮下氣腫等并發(fā)癥［2?3］，因此行修復(fù)重建術(shù)患者在術(shù)中及術(shù)后早期均需可快速補(bǔ)液、可監(jiān)測CVP 的中心靜脈通道?？谇话└涡g(shù)同期修復(fù)重建術(shù)術(shù)后的各種高風(fēng)險(xiǎn)并發(fā)癥主要發(fā)生在術(shù)后1～10 d，如術(shù)后感染、頸部大動(dòng)脈并發(fā)破裂出血［2］、移植皮瓣危象［5］、乳糜漏［6］等，其中頸動(dòng)脈大出血最為兇險(xiǎn)的，需迅速建立多條靜脈通道，及時(shí)有效補(bǔ)充血容量，因此術(shù)后1～10 d 維持大靜脈通路是關(guān)鍵，同時(shí)患者病情穩(wěn)定后還需要短期內(nèi)使用靜脈通路保證抗感染及營養(yǎng)支持，靜脈治療時(shí)長通常10～20 d。因此，術(shù)后患者留置靜脈通道既要滿足術(shù)后早期快速補(bǔ)液的需求，又要滿足中長期的靜脈治療需要。

Figure 2 Some patients with peripheral venous catheters have poor vascular con?ditions圖2 部分留置外周靜脈留置針患者血管條件差

Figure 3 The indwelling of midline catheters in patients圖3 患者留置中等長度導(dǎo)管情況

3.2 不同靜脈通道的選擇時(shí)機(jī)

3.2.1 術(shù)中及術(shù)后早期使用股靜脈置管 該類手術(shù)患者術(shù)中常規(guī)選擇右側(cè)進(jìn)行股靜脈置管，方便操作；如果皮瓣供區(qū)為股前外側(cè)瓣，則股靜脈導(dǎo)管留置在對側(cè)。股靜脈置管感染發(fā)生率和血栓發(fā)生率高于其他深靜脈導(dǎo)管，且留置時(shí)間越長，其血流感染率越高［7］。梁性昂等［8］對留置時(shí)間為2～4.5 d的頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈置管，在拔管前進(jìn)行B 超檢查，發(fā)現(xiàn)中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血栓發(fā)生率為34.4%，但其中約七成為輕度導(dǎo)管附壁血栓。本組患者股靜脈置管下肢靜脈血栓的發(fā)生率為1.1%，無導(dǎo)管相關(guān)血流感染，其并發(fā)癥低于文獻(xiàn)報(bào)道［9］，這可能與研究對象所在科室不同及控制留置時(shí)間有關(guān)。在留置股靜脈導(dǎo)管期間，保障穿刺點(diǎn)周圍皮膚最大程度的干潔、無菌是重點(diǎn)。為減少股靜脈置管相關(guān)深靜脈血栓形成，護(hù)理人員在患者術(shù)后第一天即開始指導(dǎo)患者在臥床期間（約7～10 d）且病情允許的情況下，循序漸進(jìn)進(jìn)行下肢功能鍛煉，包括下肢主動(dòng)運(yùn)動(dòng)：踝泵運(yùn)動(dòng)、股四頭肌運(yùn)動(dòng)，下肢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)：踝部運(yùn)動(dòng)、腘繩肌運(yùn)動(dòng)、環(huán)抱式擠捏。運(yùn)動(dòng)頻率：10 次/組，3～4 組/d。若股靜脈置管相關(guān)深靜脈血栓已形成，則需在血管外科醫(yī)師指導(dǎo)下規(guī)范治療，建議在血栓形成急性期抗凝2周后考慮拔管，有利于血栓的穩(wěn)定［10］。由于較多的早期活動(dòng)，本組患者有17 例（17.9%）發(fā)生了穿刺口滲血，經(jīng)過無菌棉球壓迫穿刺口、使用Y 型明膠海綿覆蓋穿刺口后大多患者可以止血，或經(jīng)全面評估后考慮繼續(xù)留置股靜脈置管的必要性可盡早拔除，本次研究未發(fā)生股靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染。3.2.2 術(shù)后視患者血管條件采用合適外周靜脈導(dǎo)管 Vilela 等［11］研究顯示，中心靜脈置管留置時(shí)間越長，導(dǎo)管相關(guān)性深靜脈血栓和中心導(dǎo)管相關(guān)性感染風(fēng)險(xiǎn)越大。因此當(dāng)術(shù)后患者病情趨于穩(wěn)定時(shí)，管床護(hù)士應(yīng)同管床醫(yī)生對患者進(jìn)行全面評估，盡早拔除股靜脈置管。評估內(nèi)容包括：患者病情趨于穩(wěn)定、生命體征平穩(wěn)，頸動(dòng)脈大出血等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)低；發(fā)現(xiàn)股靜脈導(dǎo)管有感染、血栓等潛在并發(fā)癥時(shí)，即可考慮拔除股靜脈置管，為患者選擇其他靜脈通道。如外周靜脈血管條件好的患者選擇留置靜脈留置針進(jìn)行輸液治療，依據(jù)導(dǎo)管臨床指征（靜脈炎、滲出、導(dǎo)管堵塞）更換留置針。

部分患者由于身材過度肥胖或消瘦、術(shù)前已行放化療等原因，外周靜脈充盈程度不足，導(dǎo)致術(shù)后留置針穿刺難度提高，且外周靜脈留置針留置時(shí)間有限（72～96 h），臨床上常需不斷更換注射部位，增加患者反復(fù)穿刺的痛苦以及靜脈炎、機(jī)械性損傷的發(fā)生情況，因此對于外周血管條件差者或預(yù)期持續(xù)1～4 周的靜脈治療，應(yīng)考慮選擇中等長度導(dǎo)管。本研究中95 例手術(shù)患者共有28 例患者因血管條件差而留置中等長度導(dǎo)管，其中2 例患者發(fā)生回血，原因可能與氣管切開術(shù)后患者痰液較多、咳嗽頻繁，導(dǎo)致胸腔壓力增加有關(guān)；經(jīng)過增加導(dǎo)管沖封管次數(shù)后，2 條中等長度導(dǎo)管均未出現(xiàn)堵管等并發(fā)癥。2 例患者發(fā)生導(dǎo)管穿刺口滲血，可能與置管時(shí)穿刺切口過大有關(guān)，經(jīng)護(hù)士及時(shí)更換敷料及棉球壓迫止血，穿刺口滲血均未再出現(xiàn)。

中等長度導(dǎo)管是一種經(jīng)外周靜脈（貴要靜脈、肘正中靜脈等）置入、尖端位于腋靜脈或鎖骨下靜脈的輸液工具。導(dǎo)管采用醫(yī)用級硅膠或聚氨酯材質(zhì)，留置時(shí)間一般可達(dá)4 周，臨床上可通過中等長度導(dǎo)管為患者輸注5＜pH＜9 的液體或藥物，以及滲透壓＜600 mOsm/L 的液體［4］，適合中長期治療，并且費(fèi)用相對較低，在國外已廣泛應(yīng)用于急診、急重癥、外科手術(shù)以及姑息治療患者。與外周靜脈留置針、外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管置管、中心靜脈導(dǎo)管、輸液港相比，中等長度導(dǎo)管具有穿刺速度快、留置時(shí)間合適、安全性高、維護(hù)成本較低等優(yōu)勢［4］，為口腔頜面部惡性腫瘤患者圍手術(shù)期靜脈輸液困難者提供了更多的選擇，如消瘦、過度肥胖、術(shù)后進(jìn)行腸外營養(yǎng)治療、需使用滲透壓較高或強(qiáng)酸強(qiáng)堿等患者。尤其是改良型中等長度導(dǎo)管長度為30 cm，導(dǎo)管尖端達(dá)鎖骨下靜脈，此處血流速度可達(dá)900 mL/min，藥液稀釋快，因而藥物適應(yīng)范圍更廣，可滿足口腔頜面部惡性腫瘤患者術(shù)后腸外營養(yǎng)支持治療、血管活性藥物使用等靜脈治療的需求。本研究表明中等長度導(dǎo)管并發(fā)癥發(fā)生率低于股靜脈導(dǎo)管以及外周靜脈留置針，置管后一周內(nèi)導(dǎo)管維護(hù)次數(shù)少于股靜脈置管的維護(hù)次數(shù)。