帳篷式骨增量技術(shù)在口腔種植中的應(yīng)用研究進(jìn)展

趙永強(qiáng)， 蔣練

1. 遵義醫(yī)科大學(xué)，貴州 遵義（563000）； 2. 遵義醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院，貴州 遵義（563000）

長期以來，自體骨移植被認(rèn)為是解決嚴(yán)重牙槽 嵴骨缺損的金標(biāo)準(zhǔn)，但自體骨化存在一些問題，如在供應(yīng)上具有局限性、骨供區(qū)的并發(fā)癥發(fā)生率較高、患者的治療費(fèi)用較高等［1?2］，其中后期受區(qū)自體骨吸收是其顯著不足，尤其是髂骨移植后的吸收［3］，必須考慮再生骨的質(zhì)量和數(shù)量。牙槽嵴骨增量技術(shù)最主要的是如何維持成骨空間及移植物穩(wěn)定［4］，近年來帳篷式骨增量技術(shù)受到越來越多口腔種植醫(yī)生的關(guān)注，本文擬就此技術(shù)修復(fù)骨缺損的應(yīng)用研究作一綜述，為種植修復(fù)治療提供參考。

1 牙槽嵴骨量不足原因及骨增量技術(shù)

牙齒缺失常伴隨牙槽嵴骨量的丟失，此外萎縮、創(chuàng)傷、畸形、腫瘤等常造成牙槽嵴骨量嚴(yán)重不足，使種植體難以植入理想位置［5?6］，給種植修復(fù)帶來巨大挑戰(zhàn)。種植治療目標(biāo)為［7］：①重建足夠的骨量用于種植體植入；②獲得健康骨質(zhì)，確保植骨與種植體存活；③獲得后期修復(fù)所需的生物機(jī)械力；④實(shí)現(xiàn)修復(fù)的美學(xué)效果；⑤重建上下頜牙槽嵴之間的關(guān)系?，F(xiàn)階段通過應(yīng)用骨增量技術(shù)可以有效地解決牙槽嵴骨量不足的問題，比較常用的骨增量技術(shù)包括：引導(dǎo)性骨再生技術(shù)（guided bone re?generation，GBR）、骨塊移植（bone block grafts）、牙槽嵴劈開術(shù)（ridge splitting）、牽張成骨術(shù)（distrac?tion osteogenesis，DO）等［8］。近年來，許多學(xué)者對不同骨增量技術(shù)進(jìn)行了相關(guān)研究，但由于臨床證據(jù)尚不充分，長期成功率尚不明確，臨床工作者仍無法確定哪種技術(shù)更有優(yōu)勢［9?10］。

2 引導(dǎo)性骨再生技術(shù)

在諸多骨增量技術(shù)中，引導(dǎo)性骨再生技術(shù)應(yīng)用較為普遍，且可預(yù)期骨增量效果。引導(dǎo)性骨再生技術(shù)是通過運(yùn)用膜材料的物理屏障作用，使骨缺損區(qū)與周圍組織隔離開，創(chuàng)造一個(gè)相對封閉的組織空間及環(huán)境，使臨近的骨端具有骨再生潛能的組織細(xì)胞進(jìn)入該區(qū)域并且相對不受干擾的形成新骨，最大程度發(fā)揮骨組織再生能力的一種技術(shù)［11］。其具備以下優(yōu)點(diǎn)：①操作較為簡單，術(shù)后并發(fā)癥較少；②患者舒適度明顯高于其他骨增量技術(shù)；③適用范圍廣，各種類型的骨缺損均可以使用。

但在運(yùn)用傳統(tǒng)引導(dǎo)性骨再生技術(shù)時(shí)，因?yàn)槠琳夏さ臋C(jī)械強(qiáng)度差，對于空間的維持能力不夠，僅可應(yīng)用于骨缺損范圍較小的患者，對于骨缺損范圍較大的患者，引導(dǎo)性骨再生技術(shù)則需結(jié)合鈦網(wǎng)、鈦膜來維持空間形態(tài)，但鈦網(wǎng)、鈦膜的使用常可引發(fā)軟組織傷口開裂，植入膜暴露，最終導(dǎo)致引導(dǎo)性骨再生技術(shù)的失敗［12］。 帳篷式骨增量技術(shù)的出現(xiàn)能夠很好地解決這一問題。

3 帳篷式骨增量技術(shù)

帳篷式骨增量技術(shù)源自引導(dǎo)性骨再生技術(shù)，是修復(fù)牙槽嵴骨缺損的一種很有效的方法，包括帳篷螺絲技術(shù)、自體皮質(zhì)骨帳篷技術(shù)、種植體帳篷支撐技術(shù)。帳篷式骨增量技術(shù)原理是通過不同的支撐物將骨膜和骨缺損表面支撐起來，并通過骨填充材料的使用達(dá)到增加垂直及水平向骨量的目的。此方法能對嚴(yán)重萎縮的牙槽嵴進(jìn)行骨重建，操作相對簡單，既能減少自體骨移植的需要，又能獲得良好的骨增量效果，并提高種植體的存活率［13］。

3.1 帳篷螺絲技術(shù)

帳篷螺絲釘包括頭部、體部和底部（圖1）。頭部為帳篷形狀，其上方開有長方體形狀的盲孔；體部為光滑柱體，連接在頭部下方，連接處為上大小下的倒置圓臺；底部設(shè)置于體部下方，為自攻式螺紋結(jié)構(gòu)。其作用是：①帳篷釘頭部的盲孔，通過膜配適釘可以牢固地將屏障膜固定在帳篷釘上；②不同長度規(guī)格適用于不同程度骨缺損患者使用；③帳篷釘頂端的方形盲孔為通用開口，可以使用種植系統(tǒng)螺絲刀或扳手進(jìn)行植入或去除，不需要特定的螺絲刀或扳手；④此帳篷釘穩(wěn)定性好，可以代替鈦網(wǎng)、鈦膜，進(jìn)行水平或垂直骨增量；⑤帳篷釘有利于支撐植骨區(qū)的形態(tài)，防止植骨區(qū)塌陷變形，維持植骨區(qū)穩(wěn)態(tài)環(huán)境，從而有利于新骨形成［12］。其主要操作是在骨缺損處置入大小合適的帳篷釘，恢復(fù)骨缺損的輪廓后植入植骨材料，表面覆蓋屏障膜進(jìn)行骨增量，同期或延期植入種植體。研究表明，與其他不使用帳篷螺絲的引導(dǎo)性骨再生技術(shù)研究相比，使用帳篷螺絲技術(shù)進(jìn)行骨增量的移植物吸收明顯減少［14］。

Figure 1 Tent screw schematic diagram圖1 帳篷螺絲釘示意圖

3.1.1 用于水平向牙槽嵴骨增量 研究表明，牙齒缺失后6 個(gè)月牙槽窩骨寬度下降29%～63%，減少（3.79 ± 0.23）mm［15］，種植體植入?yún)^(qū)牙槽嵴的厚度至少應(yīng)為5.50 mm，種植體唇腭側(cè)骨厚度至少為1.00 mm［16］。然而臨床種植時(shí)可用骨寬度常常不足，不能滿足種植要求，而對牙槽嵴嚴(yán)重缺損患者單純應(yīng)用引導(dǎo)性骨再生技術(shù)很難獲得足夠的骨量，且隨著需引導(dǎo)骨再生量的增加，軟組織裂開、創(chuàng)口感染及移植骨吸收等風(fēng)險(xiǎn)也相應(yīng)增加。常規(guī)骨劈開聯(lián)合骨擠壓技術(shù)雖可改善骨寬度不足的牙槽嵴，但也有可能導(dǎo)致唇側(cè)牙槽嵴骨折，且術(shù)后較難保證術(shù)區(qū)血供，骨板易出現(xiàn)吸收，吸收程度往往難以估計(jì)，技術(shù)敏感性較高。此種情況可以采用帳篷螺絲技術(shù)進(jìn)行骨增量。

Deeb 等［17］在回顧性隊(duì)列研究中，采用帳篷螺絲技術(shù)，結(jié)合同種異體骨移植物和顆粒狀羥基磷灰石，以及可吸收的膠原膜，對牙槽嵴寬度嚴(yán)重不足的患者行水平向骨增量，最終成功獲得了足夠的骨量，為術(shù)區(qū)種植奠定了基礎(chǔ)。Caldwell 等［14］進(jìn)行隨機(jī)前瞻性研究，對24 例萎縮性牙槽嵴患者采用帳篷螺絲技術(shù)進(jìn)行水平向牙槽嵴骨增量的療效進(jìn)行評估，帳篷螺絲釘周圍放置皮質(zhì)松質(zhì)骨混合同種異體骨移植物單獨(dú)或聯(lián)合自體骨使用，并覆蓋膠原膜。在移植物愈合期后，采用同種異體移植物組平均水平牙槽嵴增寬（3.33 ± 0.83）mm，骨增量效果與聯(lián)合組相似。由此可見，使用帳篷螺絲技術(shù)進(jìn)行水平牙槽嵴骨量增加時(shí)可以減少自體骨的使用，而獲得同樣的牙槽嵴骨增量效果。

3.1.2 應(yīng)用于垂直向牙槽嵴骨增量 Le 等［18］研究了對較大（大于7 mm）垂直牙槽嵴缺陷的患者采用帳篷螺絲聯(lián)合同種異體移植物骨增量技術(shù)治療，最終所有種植體均骨結(jié)合并成功修復(fù)。此外在臨床中，植入的帳篷螺絲松動(dòng)情況較為少見，Men?doza?Azpur 等［19］進(jìn)行三維有限元分析，采用帳篷螺絲將不可吸收膜固定在垂直的牙槽嵴上，通過計(jì)算機(jī)模擬的方法進(jìn)行定制化三維分析，確定在施加軸向和非軸向力時(shí)，帳篷螺絲和周圍骨的應(yīng)力分布規(guī)律。最終，所有測試的帳篷螺絲都足夠穩(wěn)定，可以在垂直和斜向力的作用下保持膜的體積。帳篷螺絲支撐骨膜和軟組織，保持空間，最大限度地減少骨移植材料的吸收。該技術(shù)能夠預(yù)測骨增量效果并美學(xué)重建嚴(yán)重垂直牙槽嵴缺損區(qū)域，無需使用自體骨，并與種植體成功獲得骨結(jié)合。

在上頜后牙區(qū)種植，若骨高度不足常常使用上頜竇內(nèi)提升及外提升技術(shù)兩種傳統(tǒng)的方法糾正上頜竇區(qū)域骨量不足情況，但要選擇合適的適應(yīng)證。當(dāng)固有骨高度≥4 mm 時(shí)，可常規(guī)行上頜竇內(nèi)提升同期植入種植體；當(dāng)固有骨高度＜4 mm 時(shí)，尤其是冠高度空間過大的部位，上頜竇外提升技術(shù)會(huì)導(dǎo)致臨床冠增長，增加后期發(fā)病率，最終影響種植義齒修復(fù)的遠(yuǎn)期功能及美學(xué)效果［20?21］。帳篷螺絲骨增量技術(shù)是一種潛在的替代方法，能為后期種植體的植入提供充足的骨量，減少術(shù)后因冠高度空間過大引起的并發(fā)癥。有學(xué)者回顧性分析11例上頜后牙區(qū)骨高不足患者的臨床資料，根據(jù)天然骨高和冠高空間，將患者分為A、B 兩組，A 組上頜竇內(nèi)提升后即刻植入短種植體，B 組利用帳篷螺絲骨增量技術(shù)，并延期植入種植體結(jié)果顯示，兩組種植體植入成功率均為100%［22］。運(yùn)用此技術(shù)進(jìn)行上頜后牙區(qū)骨增量，既能獲得較高的成功率，同時(shí)又減少了種植體因臨床冠修復(fù)過長導(dǎo)致的遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率。

3.1.3 用于拔牙窩位點(diǎn)保存 隨著對固定植入物需求的增加，越來越多的患者傾向于種植修復(fù)?？谇环N植手術(shù)需要適當(dāng)?shù)姆N植體植入足夠尺寸的牙槽嵴，然而患牙拔除后牙槽嵴高度和寬度的喪失導(dǎo)致殘留牙槽嵴的萎縮［23］，給未來口腔種植增加難度。若在拔除患牙的同時(shí)，利用帳篷螺絲技術(shù)進(jìn)行位點(diǎn)保存有助于減少牙槽嵴軟硬組織的喪失。帳篷螺絲技術(shù)可用于恢復(fù)萎縮性拔牙窩的牙槽嵴水平和垂直向骨量，并擴(kuò)大軟組織體積。Reddy 等［24］通過一系列臨床案例展示了帳篷螺絲技術(shù)促進(jìn)引導(dǎo)性骨再生在萎縮性拔牙窩中的應(yīng)用。雖然不能完全預(yù)防骨丟失，但可以成功應(yīng)用于各種拔牙窩位點(diǎn)保存并將骨吸收程度降到最低，是骨塊移植金標(biāo)準(zhǔn)的替代方法，在治療萎縮性拔牙窩時(shí)應(yīng)將其作為治療方案之一。

3.1.4 用于口腔軟組織增量 在美學(xué)區(qū)種植體修復(fù)一段時(shí)間后，常常伴有軟組織萎縮，影響前牙區(qū)美觀，可常規(guī)采用軟組織增量技術(shù)進(jìn)行修復(fù)［25］。但有學(xué)者提出了一種新的方法來修復(fù)上頜種植體周圍軟組織萎縮情況。一位年輕男性患者，因上頜美學(xué)區(qū)3 顆種植體暴露，導(dǎo)致牙齦萎縮。臨床檢查發(fā)現(xiàn)患者僅在種植體唇面有骨丟失，但無種植體周圍炎。運(yùn)用引導(dǎo)性骨再生技術(shù)，采用同種異體骨移植和可吸收膜，聯(lián)合植入種植體平臺下方帳篷螺絲修復(fù)美學(xué)缺陷。8 年后隨訪顯示上頜美學(xué)區(qū)骨缺損得到了修復(fù)，同時(shí)增加上頜美學(xué)區(qū)角化組織寬度和高度［26］。此方法用于口腔軟組織增量報(bào)道較少，還需要更多的臨床證據(jù)證實(shí)此技術(shù)的有效性。

3.2 自體皮質(zhì)骨帳篷技術(shù)

主要用于較大范圍骨缺損，由于頜骨區(qū)域能用來植骨的骨量有限，將有限的皮質(zhì)骨塊或者骨片分成若干，用帳篷螺絲分散固定于骨缺損處，皮質(zhì)骨塊之間植入移植材料，表面覆蓋屏障膜進(jìn)行骨增量。

Yu 等［27］對21 例上頜前部牙槽嵴嚴(yán)重萎縮的患者，將取自下頜支外側(cè)的骨塊分為兩層皮質(zhì)層，重建牙槽嵴缺損的頰、腭壁，并用鈦螺絲固定，其間隙填滿顆粒狀自體骨，無機(jī)骨移植物以及使用膠原膜覆蓋整個(gè)移植物，術(shù)后4～6 個(gè)月分別獲得垂直向骨增量（5.70 ± 1.09）mm 及水平向骨增量（8.45 ± 0.87）mm。延期種植體植入，平均隨訪6 年后，發(fā)現(xiàn)移植骨塊與植入位點(diǎn)骨融合良好，種植體周圍骨水平略有下降（0.77 ± 0.50）mm，提示運(yùn)用自體皮質(zhì)骨帳篷技術(shù)三維重建上頜前部嚴(yán)重萎縮的牙槽嵴，是一種有效、可靠的方法。不過，采用此技術(shù)時(shí)需要評估牙槽嵴缺損形態(tài)，Khojasteh等［28］研究了52 例下頜骨牙槽嵴嚴(yán)重萎縮的患者，并按照ABC 分類方法［29］對初始下頜骨牙槽嵴缺陷形態(tài)進(jìn)行分類，試驗(yàn)組采用自體皮質(zhì)骨帳篷技術(shù)結(jié)合骨移植材料對植入位點(diǎn)進(jìn)行骨增量，同期或延期進(jìn)行種植體植入。最終，自體皮質(zhì)骨帳篷技術(shù)組累計(jì)成功率為95%，成活率為100%，在種植體植入于牙槽嵴缺陷形態(tài)分類為CⅡ的骨增量位點(diǎn)上發(fā)生了最大邊緣骨吸收。這一研究表明，自體皮質(zhì)骨帳篷技術(shù)在適當(dāng)?shù)奈稽c(diǎn)進(jìn)行萎縮牙槽嵴骨增量方面是有效的，尤其是在下頜骨牙槽嵴缺損形態(tài)分類為A 或B 的位點(diǎn)上進(jìn)行骨增量后植入種植體具有較高成功率。

3.3 種植體帳篷支撐技術(shù)

種植體帳篷支撐技術(shù)是在頦孔間缺損區(qū)骨膜與骨之間形成間隙，間隙內(nèi)填充自體骨或與其他骨移植材料聯(lián)合使用覆蓋種植體，種植體支撐缺損區(qū)骨高度，同時(shí)骨膜被無張力的拉伸覆蓋，防止壓迫骨移植材料造成吸收，此技術(shù)在臨床上主要用于嚴(yán)重萎縮的下頜骨骨增量。

該技術(shù)第一次由Marx 等［30］學(xué)者提出，他們采用此技術(shù)對64 例嚴(yán)重下頜骨吸收的患者進(jìn)行治療，平均獲得10.2 mm 骨增量高度，并最終成功種植修復(fù)。Wannfors 等［31］報(bào)道1 例患有Ⅲ型成骨不全癥女性患者的口腔種植修復(fù)。該病例使用種植體帳篷支撐技術(shù)，部分植骨材料采用了髂骨，同時(shí)聯(lián)合富血小板血漿促進(jìn)骨愈合。隨訪3 年，修復(fù)的牙體結(jié)構(gòu)及軟組織恢復(fù)良好，種植體頸部及基臺連接處黏膜適應(yīng)良好。Korpi 等［32］對此技術(shù)進(jìn)行了改良，骨移植材料只選用了髂骨，未與富血小板血漿聯(lián)合使用，最終22 例患者術(shù)后病程平穩(wěn)，無手術(shù)感染，長期隨訪發(fā)現(xiàn)種植體周圍無明顯骨吸收。

Marx 等［30］通過分析以往骨增量技術(shù)失敗的原因，提出假說，認(rèn)為主要是由種植區(qū)軟組織體積不足及其術(shù)后移植物周圍軟組織的收縮造成的。因此有學(xué)者通過PubMed 和谷歌檢索應(yīng)用種植體帳篷支撐技術(shù)進(jìn)行牙槽骨增量的文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)采用此技術(shù)后，種植區(qū)域軟組織體積有了明顯的增加，防止了移植物周圍軟組織收縮，牙槽嵴高度有了明顯穩(wěn)定的提高［7］。該技術(shù)提高了骨移植的有效性，其效果可預(yù)測，并且能美學(xué)重建較大垂直向的牙槽嵴缺損。

4 帳篷式骨增量技術(shù)臨床選擇及并發(fā)癥

骨增量技術(shù)的選擇主要取決于牙槽嵴缺損的類型和范圍大小。帳篷螺絲技術(shù)相對簡單且不涉及到取骨移植，后期并發(fā)癥發(fā)生率較低［33］，可在狹窄、萎縮的牙槽嵴上進(jìn)行水平及垂直向骨增量，對于喪失2～4 顆牙的短跨度牙槽嵴可能是一種合適的重建方法［13］。另外采用該技術(shù)可在上頜后牙區(qū)骨增量后進(jìn)行種植修復(fù)，有利于維持臨床冠長度，減少因臨床冠過長導(dǎo)致的并發(fā)癥發(fā)生率。同時(shí)也可應(yīng)用于拔牙窩位點(diǎn)保存，在拔除牙齒的同時(shí)，使用此技術(shù)增加牙槽嵴骨量有助于未來種植修復(fù)的需要。盡管運(yùn)用此技術(shù)成功率較高，但偶爾伴有并發(fā)癥的發(fā)生，表現(xiàn)為術(shù)區(qū)創(chuàng)口開裂、感染、螺絲外露等。臨床上可以先保守治療，保持口腔衛(wèi)生，加強(qiáng)口腔護(hù)理，密切觀察，必要時(shí)再重新手術(shù)植入種植體［14，34］。

自體皮質(zhì)骨帳篷技術(shù)敏感性相對較高，使用此技術(shù)時(shí)要選擇正確的適應(yīng)證。該技術(shù)多適用于下頜后牙區(qū)的垂直骨增量和上頜前牙區(qū)的水平骨增量，增量范圍可達(dá)5 mm 以上。此技術(shù)成功率相對較高，術(shù)后并發(fā)癥常見的有創(chuàng)口感染、植骨材料暴露、骨吸收等。臨床上可以加強(qiáng)口腔護(hù)理，選擇再加蓋膠原膜或高度濃縮生長因子血纖維蛋白膜等方法加以克服［35］。

種植體帳篷支撐技術(shù)比另外兩種帳篷式骨增量技術(shù)更為復(fù)雜，但聯(lián)合骨移植材料能獲得最大的垂直向骨增量高度，平均可達(dá)10 mm，比較適合用于嚴(yán)重萎縮的下頜骨。種植體帳篷支撐技術(shù)最主要并發(fā)癥表現(xiàn)為暫時(shí)性單側(cè)或雙側(cè)下牙槽神經(jīng)感覺障礙，術(shù)后永久性下牙槽神經(jīng)感覺障礙報(bào)道較少［32］。另外此技術(shù)創(chuàng)傷較大，需要大量的自體骨移植，受區(qū)采用口外切口，術(shù)中可能發(fā)生下頜骨骨折，有時(shí)需要二次手術(shù)進(jìn)行前庭溝成形術(shù)，且對種植體植入角度要求高，若種植體過度傾斜需要重新植入，否則會(huì)影響二期修復(fù)。盡管該技術(shù)較為復(fù)雜，并發(fā)癥相對較多，但目前對于嚴(yán)重萎縮的下頜骨進(jìn)行種植修復(fù)仍不失為一種較好的選擇［13］。

5 小 結(jié)

現(xiàn)有不少研究已證實(shí)采用帳篷式骨增量技術(shù)對于嚴(yán)重萎縮的牙槽嵴進(jìn)行骨再生與骨重建已獲得了良好的臨床效果，但在使用此技術(shù)時(shí)要評估骨缺損的范圍和類型，正確選擇合適的帳篷式骨增量技術(shù)，并適當(dāng)結(jié)合自體骨及骨代用品，必要時(shí)聯(lián)合其他骨增量方法，術(shù)中充分減張縫合創(chuàng)口，術(shù)后預(yù)防感染，才能減少術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥，達(dá)到理想的骨增量效果，提高種植成功率。

（編輯 張琳）