牙周炎患者診療行為影響因素的大數(shù)據(jù)分析

胡琮佼， 茅飛飛， 武影， 馮妍慧芝， 周敏， 羅禮君

同濟大學附屬口腔醫(yī)院牙周病科，上海（200072）

目前，大數(shù)據(jù)分析在醫(yī)療領域得到越來越多的重視。電子診療記錄系統(tǒng)（electronic medical re?cord，EMR）在臨床上已得到廣泛應用，患者每次就診后系統(tǒng)可存儲大量信息，包括：就診時間、治療內(nèi)容、使用藥物、費用、影像學資料等，此類診療信息被保存后即可隨時調(diào)閱。通過收集分析以上數(shù)據(jù)信息，獲得的結(jié)果可促進社會醫(yī)療服務的進一步完善［1］，故而臨床研究者應盡最大可能將此類信息發(fā)揮最大效用?；诖髷?shù)據(jù)的臨床研究已在一些住院病歷分析及研究中得到應用［2］，包括對最著名的數(shù)據(jù)庫“多參數(shù)智能監(jiān)控下的重癥監(jiān)護數(shù)據(jù)庫”（multiparameter intelligent monitoring in inten?sive care database，MIMIC?II）［3］的分析研究。在口腔領域，EMR 系統(tǒng)也得到越來越多使用，目前亦存儲了大量的相關資料數(shù)據(jù)。但是目前在口腔領域，對EMR 系統(tǒng)相關數(shù)據(jù)尤其是關于口腔門診病患數(shù)據(jù)的分析研究仍較少見。牙周炎是一種慢性進展性疾病，臨床表現(xiàn)不一，從牙齦出血、水腫等輕癥到不同程度牙齒松動，甚至牙齒脫落。影像學檢查是評估牙周疾病狀態(tài)的一項無創(chuàng)且有效的技術［4］。此前已有眾多研究證實以下個體因素與牙周炎正相關，包括：男性［5］、高齡［6］、吸煙［7］、合并癥（高血壓病及2 型糖尿病）［8?9］。牙周常規(guī)治療包括：口腔衛(wèi)生宣教、專業(yè)清除菌斑生物膜及組織修復再生［10?11］等，上述參數(shù)均為口腔門診臨床診療中的常規(guī)收集信息，相應的數(shù)據(jù)均可在EMR 系統(tǒng)中查詢獲得。本研究利用EMR 系統(tǒng)，提取牙周炎患者的相關信息進行大數(shù)據(jù)分析，旨在通過分析了解牙周炎患者診療行為，為后續(xù)改進牙周醫(yī)療服務、提高牙周炎患者治療效果提供基礎。

1 資料和方法

1.1 一般資料

經(jīng)同濟大學附屬口腔醫(yī)院倫理委員會同意通過（倫理審批號［2018］?33），本研究調(diào)取同濟大學附屬口腔醫(yī)院牙周病科2014 年1 月1 日～2016 年12 月31 日間被診斷為牙周炎（包括1999 年分類中的慢性牙周炎和侵襲性牙周炎［12］）的門診初診病例（包含初診后兩年隨訪情況，即病史資料收集截止時間為2018 年12 月31 日），納入患者為至少1 年內(nèi)沒有接受任何牙周治療，且既往治療史中僅接受過齦上潔治的患者。收集數(shù)據(jù)內(nèi)容包括：患者影像學資料、基線情況（性別、年齡、吸煙情況及支付方式）、病史（糖尿病、高血壓病及心血管疾病情況）、牙周炎嚴重程度、總就診次數(shù)、復查情況及治療內(nèi)容。

1.2 方法

依據(jù)第四版人民衛(wèi)生出版社《牙周病學》教科書中所指出：大多數(shù)的牙周炎屬于慢性過程，主要發(fā)生在35 歲以上的成年人。將年齡分為兩組：≤35 歲；＞35 歲。

依據(jù)美國口腔協(xié)會及美國牙周病學會對牙周病的分類［12］，將獲取的病例按全頜曲面斷層片中牙槽骨吸收的嚴重程度分為三類：①Ⅰ類，輕度牙周炎，牙槽骨吸收不超過根長1/3；②Ⅱ類，中度牙周炎，牙槽骨吸收達根長1/3～1/2；③Ⅲ類，重度牙周炎，牙槽骨吸收超過根長1/2。以上檢查分類由三名牙周?？漆t(yī)師進行。

根據(jù)牙周序列治療程序，將患者分為6 個治療組：①組1，只進行了臨床檢查；②組2：僅需齦上潔治，且完成治療；③組3，完成齦上潔治，拒絕齦下刮治；④組4，完成齦上潔治，進行部分齦下刮治；⑤組5，完成齦上潔治及齦下刮治（僅對≥4 mm 的位點行齦下刮治和根面平整［13］）；⑥組6，接受手術治療。

復查情況分類三類：①0，未進行復查；②1，兩年內(nèi)僅進行了一次復查；③2，第一年及第二年均進行了復查（表1）。

1.3 統(tǒng)計學處理

使用STATA software（version12.0，STATA Corp，College Station，TX，USA）進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計，對計量資料以均數(shù)±標準差表示（Mean ± SD）；不符合正態(tài)分布或方差不齊的數(shù)據(jù)，以中位數(shù)（四分位距），即Median（inter quartile range，IQR）表示，計數(shù)資料采用卡方檢驗進行分析，多元回歸分析用于篩選和評估影響接受牙周治療情況的因素，當P＜0.05 認為差異具有統(tǒng)計學意義。三名牙周?？漆t(yī)師隨機調(diào)取50 份病史資料，針對其讀片診斷結(jié)果，進行一致性檢驗，Kappa 為0.78。

表1 個體因素及臨床變量Table 1 Selected variables and their assignments

2 結(jié) 果

2.1 總體數(shù)據(jù)

共納入7 569例牙周炎患者資料，其中男性3 701例，占48.90%，女性3 868 例，占51.10%。主要年齡范圍30～60 歲，有4 805 例，占63.48%（表2）。其中，吸煙患者占5.3%（402/7 569），患有糖尿病及高血壓病比率分別為2.5%（191/7 569）、7.0%（528/7 569）。

2.2 多元回歸分析結(jié)果

以患者實際所接受的牙周治療為因變量，社會因素（性別、年齡、吸煙、支付方式）、臨床因素（糖尿病、高血壓病、心血管疾病、牙周炎嚴重程度）為自變量進行多元回歸分析。結(jié)果顯示不同年齡、是否吸煙、是否患有心血管疾病、疾病嚴重程度、支付方式及復查情況之間所接受的牙周治療差異具有統(tǒng)計學意義（表3）。

表2 研究人群基本信息Table 2 Basic information of the study population

2.3 分層分析結(jié)果

分析年齡及性別對其他因素的影響，受試者在吸煙、高血壓病、牙周炎疾病嚴重程度、支付方式、糖尿病等方面存在性別差異。男性較女性更易患重度牙周炎（41.04%；31.85%），同時更多使用醫(yī)保作為支付方式（86.14%；83.74%）（表4）。

不同年齡人群其基礎情況（吸煙、支付方式）及臨床情況（糖尿病、高血壓病、心血管疾病、牙周炎嚴重程度、復查情況、治療情況）差異具有統(tǒng)計學意義。中重度牙周炎在年長者中占比更大（84.58%），而輕度牙周炎在年輕人中占54.79%。年輕人更多使用醫(yī)保支付，年長者更傾向于僅接受基礎檢查（21.79%；11.56%）或是齦上潔治（16.95%；10.26%），并且后續(xù)接受復查（17.10%；21.62%）也更少（表5）。

表3 多元回歸分析影響牙周炎患者診療行為的因素Table 3 Multiple regression analysis of factors affectingtreatment behavior of patients with periodontitis

3 討 論

EMR 系統(tǒng)可幫助醫(yī)師隨時調(diào)取患者病史信息，通過統(tǒng)計研究患者個體相關狀況，可更好了解患者就醫(yī)及診療行為模式，分析影響其行為背后深層的個體或社會環(huán)境因素，從而為醫(yī)療工作、醫(yī)保政策及社會科普工作提供更好的思路［14］。

表4 不同性別患者個體狀況及診療行為情況Table 4 Basic information and treatment behavior of patients of different genders

本研究顯示，牙周疾病較為嚴重的患者，多為更年長人群，其依從性較差，不接受或中途中斷牙周治療的情況較為多見。男性患者牙周炎嚴重程度顯著高于女性，同時更多使用醫(yī)保支付；使用醫(yī)保支付患者更傾向于完成所有治療。

本研究中牙周炎患者吸煙比例（5.3%）及系統(tǒng)性疾病比例（糖尿病2.5%、高血壓病7.0%）遠低于前期文獻報道數(shù)據(jù)［15?16］，筆者推測目前對眾多患者而言，口腔疾病仍未獲得足夠重視，尤其患有系統(tǒng)性疾病或吸煙的患者其牙周治療意愿更低、前往醫(yī)院就診者較少。

本研究發(fā)現(xiàn)，大部分患者選擇接受根據(jù)其病情而制定的治療計劃，但高達41.40%的重度牙周炎患者常常在中途放棄治療甚至只接受了基礎檢查。而治療完成度越高的患者其后續(xù)堅持定期復查的次數(shù)也越多，提示其具有良好的依從性。分析導致此情況的原因可能是患者對牙周炎的認知或?qū)χ委煹男判牟蛔悖壳芭R床工作中仍可發(fā)現(xiàn)大量患者對牙周疾病認知停留于“無法治療”、“治療無用”，經(jīng)常直到牙周炎發(fā)展至重度時才就醫(yī)，而此時醫(yī)生所能提供的幫助、治療也受到了限制，無法達到例如“不拔牙”的要求，這樣的情況反過來可能更加深患者對疾病無法治療的錯誤觀念。因此，社會需要投入更多的力量加強普通民眾對于疾病的認知，目前對于牙周病預防的普及工作已廣泛開展，但今后更需要科普牙周炎的發(fā)病特點和牙周相關治療內(nèi)容，包括新興的治療技術。由于對疾病治療的錯誤認識，最終導致延誤治療是十分可惜的。同時，針對牙周疾病“長期”、“慢性”的發(fā)病特點，醫(yī)療服務系統(tǒng)也需要不斷改善，從而為患者提供更高質(zhì)量的治療。

表5 不同年齡患者基本信息和診療行為情況Table 5 Basic information and treatment behavior of patients of different ages

分析結(jié)果顯示，使用醫(yī)保支付的患者更傾向于完成牙周治療。此結(jié)果亦與國外研究一致［17］，韓國學者發(fā)現(xiàn)自2014 年其國家醫(yī)療保險開始包含齦下刮治術后，接受該治療的人群比例持續(xù)增高［18］。目前除部分齦上潔治相關項目及手術耗材費用，上海地區(qū)超過80%的牙周治療項目均納入醫(yī)保。80.64%的年輕人使用醫(yī)保就醫(yī)，而年長者中僅有49.65%的患者使用了醫(yī)保。這可能與醫(yī)保覆蓋更多工作人群有關，同時也可能與許多老年人可能隨其子女定居于上海，但其原有醫(yī)保無法隨之變更有關。

此外，研究結(jié)果顯示男性患者牙周炎相較于女性嚴重程度更高，該結(jié)果與既往研究一致，Hel?mi 等［5］同樣分析前往牙科醫(yī)院就診患者的影像資料發(fā)現(xiàn)男性牙槽骨的吸收破壞較女性更為嚴重，而這可能與口腔衛(wèi)生習慣、吸煙情況及生活方式有關。不同年齡的患者其依從性存在顯著差異。本研究中年長患者雖然牙周炎病情更重，但其卻傾向于選擇更簡單的治療，或中途放棄治療，治療后的復查頻率也更低。此與Perrell?Jones［19］的研究結(jié)果不同，其發(fā)現(xiàn)年長者依從性更好，雖然結(jié)果無顯著性差異。推測該情況或許與年長者使用醫(yī)保支付比例更低、缺乏相關牙周病治療或畏懼復雜治療有關。我國第四次口腔流行病學調(diào)查發(fā)現(xiàn)：35～44 歲居民中口腔內(nèi)牙石檢出率為96.7%，牙齦出血檢出率高達87.4%，與十年前相比，上升了10.1%［20］，可見幫助民眾保持牙周健康是我國牙周醫(yī)生所面臨的一項巨大挑戰(zhàn)。

本研究中，一些常用的牙周檢查指標，如牙周附著喪失等，未能在信息系統(tǒng)中體現(xiàn)，故本研究中根據(jù)影像學資料判斷牙周炎嚴重程度。這也提示將來需要進一步完善醫(yī)療機構的電子診療系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫，以獲得更完整的病例資料。同時本研究的后續(xù)追蹤時限為兩年，時間較短，不足以完整展示患者不同行為模式對后續(xù)疾病發(fā)展的影響，有待更長期的研究。此外，亦需設計嚴謹?shù)那罢靶匝芯縼磉M一步探究患者的診療行為，揭示其更深層的影響因素。