標準化作業(yè)流程(SOP)在兒童醫(yī)院不良事件管理中的應用*

王 潔，馮 莉，才 華，王曉云，包長軍，阿日貢高娃，王育民，郭殊焱，陳曉梅

(內蒙古自治區(qū)婦幼保健院，內蒙古呼和浩特 010010)

通過對醫(yī)院安全(不良)事件的規(guī)范化管理，保障患者安全和醫(yī)院運行安全。本文以失效模式與效應分析(FMEA)為基本框架，將根本原因分析(RCA)融入其中，針對醫(yī)患溝通、墜床、醫(yī)囑執(zhí)行流程中的重點失效模式(FM)進行根本原因分析，從而制定標準化作業(yè)流程(SOP)，以達到降低不良事件發(fā)生率的作用。

1 SOP工具在我國臨床工作實踐中的研究現(xiàn)狀

SOP是將某一事件的標準操作步驟、操作要求、操作目的以統(tǒng)一的格式描述出來，用來指導和規(guī)范日常工作[1]。它的精髓是對某一流程的關鍵控制點進行精細化作業(yè)指導，以書面的形式統(tǒng)一各操作步驟及方法。SOP工具在醫(yī)院管理領域已被廣泛應用。徐雙燕等[2]手術交接SOP的制定，規(guī)范交接流程，降低差錯類事件的發(fā)生，并使患者滿意度提高。李冰[3]通過對醫(yī)院內各工作環(huán)節(jié)制定SOP，對醫(yī)院的發(fā)展有著重大的戰(zhàn)略意義。有研究證明了SOP工具在護理操作流程中的優(yōu)勢[4-6]。周雪梅等[7]研究中顯示SOP制定后滲液發(fā)生率下降了3.38 %，穿刺操作滿意度提高了22.9 %。盧根娣等[8]梳理既往護理流程中的缺陷，制定SOP使護理質量獲得持續(xù)的改進。吳詠梅等[9]的研究中，對照組使用常規(guī)流程，觀察組采用新的SOP管理，發(fā)現(xiàn)觀察組跌倒的發(fā)生率低于對照組。陸小英等[10]制訂了SOP，并作為護士培訓的藍本，運用到護士的培訓中，有效提升了培訓考核合格率與護士對培訓的滿意率。通過外科護理學教學改革以彌補傳統(tǒng)外科護理學教學中的不足，把應用性和SOP思想貫穿于外科護理學教學全過程，提高學生對外科護理學課程的重視程度，有利于培養(yǎng)學生的臨床觀念，同時注重SOP實踐性教學，有利于培養(yǎng)學生的創(chuàng)新精神和社區(qū)綜合衛(wèi)生服務能力[11]。孫曉敏等[12]探索以手術室SOP應用為導向的外科護理教學改革，根據(jù)五年制高職護理專業(yè)外科護理教學大綱和臨床護理工作需要，統(tǒng)一、規(guī)范手術室專科護理操作，結合案例教學和情境設置，培養(yǎng)學生操作能力，取得較好的成效。王春華[13]闡述了通過實施醫(yī)院感染預防與控制SOP規(guī)范，比較新生兒監(jiān)護病房干預前后醫(yī)院感染率的差異，研究發(fā)現(xiàn)干預組在接受干預后醫(yī)院感染發(fā)生率和平均住院床日數(shù)明顯下降。王莉莉等[14]利用SOP工具，針對乳腺?？聘黝愖o理工作，從環(huán)節(jié)、步驟和內容著手，采用簡化、合并、規(guī)范、自動化等策略，細化和量化每項工作中的關鍵控制點，經過不斷實踐總結，設計出在當前條件下可以實現(xiàn)的SOP，最后匯編成乳腺?？谱o理SOP手冊以指導日常護理工作，實施后工作缺陷率低于實施前，護理質量及患者滿意度高于實施前。

2 失效模式與效應分析(FMEA)及根本原因分析(RCA)

FMEA作為醫(yī)院風險評估的方法已廣泛用于各個部門的管理[15-18]。失效模式與效應分析是一種基于團隊的、系統(tǒng)的及前瞻性的分析方法，用于識別一個程序或設計出現(xiàn)故障的方式和原因，并為改善故障提供建議和制定措施，是持續(xù)的質量改進過程。

RCA法是針對己發(fā)生的風險事件進行的一種結構性的調查分析方法，目的是確定問題的真正原因，尋找系統(tǒng)和流程中的風險和缺點并加以改善，通過從錯誤中反思、學習及分享經驗，可以做到改善流程、事前防范。其核心理念為：風險事件的發(fā)生是系統(tǒng)問題，調查關注點是風險事件過程所涉及的整個系統(tǒng)，而不具體追究個人執(zhí)行上的過錯與責任，以探尋預防措施，制定可行的改善計劃，防止此類事件重復發(fā)生，進而營造一種良好的醫(yī)療安全文化環(huán)境。

以頭腦風暴法對現(xiàn)有流程分析所得的可能發(fā)生風險的原因(即失效模式)為基礎，經過小組成員反復論證后制成風險評估表。向SOP小組成員、臨床一線工作人員發(fā)放自行設計的醫(yī)療風險評估表。依據(jù)醫(yī)院風險評估表內容，計算風險優(yōu)先指數(shù)(RPN)，RPN=O×D×S，其中O、D、S均為正相關指標，且取值范圍均為(1，10)[19]。根據(jù)風險評估表計算出每個失效模式的風險優(yōu)先指數(shù)(RPN)。RPN值越高表明安全隱患越高，并以此篩選重點失效模式，繪制魚骨圖和根本原因分析表。從這兩個角度分析描述重點失效模式，進而找出根本原因。

3 我院情況分析及對策

通過對我院上報的兒科系統(tǒng)不良事件進行分析,發(fā)現(xiàn)醫(yī)療和護理管理分類中醫(yī)患溝通、墜床、醫(yī)囑執(zhí)行錯誤的發(fā)生率占比較高。目前，醫(yī)患關系不和諧、醫(yī)患矛盾突出己成為當今社會面臨的嚴峻問題，是引起醫(yī)療糾紛的主要因素[20-21]。在護理差錯分析中，注射輸液錯誤居第一位，從差錯過程分析均為不認真執(zhí)行三查七對所致[22]。羅小艷等[23]表明跌倒/墜床相關損傷已成為社會關注的重要內容，不僅增加疾病嚴重程度，而且增加住院費用。

3.1SOP團隊的組建與相關資料的收集 分別組建醫(yī)患溝通SOP制定小組、醫(yī)囑執(zhí)行SOP制定小組、防止墜床SOP制定小組。團隊成員包括質量管理部主任、副主任、護理部主任、醫(yī)務部副主任、兒科副主任、新生兒科副主任等。收集本院醫(yī)患溝通、墜床、醫(yī)囑執(zhí)行錯誤不良事件，并收集不良事件相關醫(yī)療護理診療流程、操作規(guī)范、標準以及其他相關信息資料，整理并設計出“醫(yī)患溝通、防止墜床、醫(yī)囑執(zhí)行流程圖”。各SOP小組成員通過頭腦風暴法，對流程中各環(huán)節(jié)進行分析，找出導致不良事件的原因及風險點。

3.2制訂醫(yī)患溝通SOP、防止墜床SOP、醫(yī)囑執(zhí)行SOP 根據(jù)FMEA法及RCA法確定的根本原因，找出預防控制重點，組織人員開會討論、分析及修訂，制訂醫(yī)患溝通SOP、防止墜床SOP、醫(yī)囑執(zhí)行SOP。

3.3SOP培訓 由各SOP制訂小組成員對全院醫(yī)護人員進行醫(yī)患溝通SOP、防止墜床SOP、醫(yī)囑執(zhí)行SOP的培訓。培訓過程中進行模擬訓練，并分析討論訓練中存在的問題，以促進醫(yī)護人員盡快掌握SOP流程。

4 小結

SOP的設置可實現(xiàn)醫(yī)療及護理工作標準化和規(guī)范化，通過科學、循證、嚴謹?shù)刂朴嗊^程，可以更好地服務于臨床醫(yī)療護理工作，提高工作效率，保證醫(yī)護人員同質化地開展工作。但在SOP制訂的嚴謹性與準確性、循證證據(jù)的轉化、效果評價的方式與方法、使用對象的需求與SOP的匹配度等方面仍存在一些問題，需要今后在臨床工作實踐中進一步探討與深入研究。