老年患者口服辛伐他汀致嗜睡、肌酸激酶嚴(yán)重增高1例

智成芳，高峰麗，郭海軍，石素琴，李學(xué)峰，王寶珍，王 靜

(內(nèi)蒙古科技大學(xué)包頭醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院藥械科，內(nèi)蒙古包頭 014030)

1 病例摘要

患者男性，80歲，主因“嗜睡1天”急診收入院。患者入院前無(wú)明顯誘因突發(fā)嗜睡，既往高血壓病史10余年；發(fā)現(xiàn)血糖升高多年，一直未用藥；膽囊切除術(shù)后19年。入院查體：體溫37.3 ℃，患者呈嗜睡狀，可喚醒，應(yīng)答可，鼻導(dǎo)管吸氧下，脈搏98次/分，呼吸35次/分，血壓148/65 mmHg，雙側(cè)瞳孔等大正圓，直徑約3 mm，對(duì)光反射遲鈍，鞏膜輕度黃染；桶狀胸，叩過(guò)清音，雙肺可聞及干濕啰音。心率98次/分，律齊，心界叩診未擴(kuò)大，各瓣音區(qū)心音正常，未聞及雜音。腹膨隆，柔軟，右上腹部壓痛陽(yáng)性，腸鳴音正常。四肢自主活動(dòng)，肌肉無(wú)壓痛，雙下肢無(wú)浮腫。

入院急查血常規(guī)、凝血四項(xiàng)、傳染四項(xiàng)均大致正常。血生化：總膽紅素56.4 μmol/L，直接膽紅素10.7 μmol/L，間接膽紅素45.7 μmol/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶13U/L，天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)29 U/L，乳酸脫氫酶(LDH)406 U/L，肌酸激酶(CK)1 107 U/L，肌酸激酶同工酶(CK-MB)28 U/L；腎功能正常。肺CT：符合慢支影像學(xué)改變、肺氣腫、肺大泡；雙肺下葉間質(zhì)改變；左肺上葉結(jié)節(jié)，邊緣毛糙，大小約2.0 cm×1.9 cm。頭顱CT：右側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙灶；老年腦改變；左側(cè)頂骨可見(jiàn)缺損影。腹部彩超：肝內(nèi)高回聲，考慮血管瘤；膽囊切除術(shù)后；膽管、胰腺、脾臟及腹盆腔未見(jiàn)明顯異常。心臟超聲示左室舒張功能減低。入院6 h患者感胸痛，查體雙側(cè)胸部肌肉按壓痛，急查心電圖示V1～V6導(dǎo)聯(lián)ST段輕度壓低。復(fù)查心肌酶：AST 78 U/L，LDH 503 U/L，CK 8571 U/L，CK-MB 58 U/L。尿常規(guī)示：PRO(-)，BLD(+++)?；颊咝募∶父撸帋熥穯?wèn)患者既往用藥史，家屬訴患者因“頸動(dòng)脈斑塊”口服辛伐他汀20 mg，每晚1次，持續(xù)約兩月余，感食欲差、雙下肢無(wú)力半月余，未感肌肉酸痛，考慮患者肌酸激酶增高可能與藥物辛伐他汀有關(guān)?；颊邥簳r(shí)停用他汀類(lèi)藥物，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)CK，并完善相關(guān)檢查除外風(fēng)濕免疫、肌炎、肌病的可能。入院第4天復(fù)查，AST 71 U/L，LDH 326 U/L，CK1 693 U/L，CK-MB 26 U/L，尿常規(guī)BLD(-)；患者神清，應(yīng)答切題，自訴仍感胸壁疼痛，深吸氣及咳嗽時(shí)為著。入院第9日復(fù)查，AST 22 U/L，LDH 261 U/L ，CK 127 U/L，CK-MB 11 U/L，患者訴胸壁偶有疼痛，但較前明顯減輕。

2 討論

該患者高齡，急性起病，表現(xiàn)為嗜睡狀，呼之可應(yīng)，發(fā)熱，體溫最高38.3 ℃，實(shí)驗(yàn)室檢查以CK升高為主(>3 ULN)，間斷口服辛伐他汀膠囊5年，既往因間斷感頭暈后自行停藥，家屬訴本次入院前患者口服辛伐他汀膠囊每日20 mg 約2月余，美托洛爾12.5 mg，早、晚各一次，自訴近期無(wú)其它并用藥物，入院6 h后患者突感胸痛，急查CK較前嚴(yán)重增高，且超過(guò)正常值上限的10倍，給予完善心電圖、肺CT及心臟及腹部超聲等相關(guān)檢查，除外心肌梗死、心絞痛等的可能，結(jié)合患者用藥史，臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查，提示很可能是辛伐他汀引起不良反應(yīng)。給予停藥、補(bǔ)液1周后CK恢復(fù)正常，胸痛癥狀也明顯緩解，恢復(fù)良好。

他汀類(lèi)藥物在治療血脂異常、心血管領(lǐng)域等方面具有不可替代的作用。盡管大量文獻(xiàn)報(bào)道他汀類(lèi)藥物可出現(xiàn)各種不良反應(yīng)，但臨床應(yīng)用仍是相對(duì)安全、高效的，一般除新診斷的糖尿病和自身免疫性壞死性肌炎等不良反應(yīng)均在停藥后消失，很少有嚴(yán)重的副作用[1]。本例患者存在以下特點(diǎn)：(1)院外間斷口服辛伐他汀達(dá)5年，曾持續(xù)用藥達(dá)6個(gè)月以上，未出現(xiàn)上述癥狀，本次入院前連續(xù)用藥2月余后出現(xiàn)上述不適，仔細(xì)追問(wèn)家屬患者近期用藥情況，訴除美托洛爾無(wú)其它并用藥品，入院后僅給予補(bǔ)液、吸氧對(duì)癥治療，6 h后患者突感胸部肌痛，復(fù)查CK較入院時(shí)大幅升高，尿蛋白陰性，肌酐正常。因此，暫時(shí)考慮入院后CK迅速升高與食物、藥物相互作用的可能性小。(2)患者入院前無(wú)劇烈活動(dòng)，既往也無(wú)甲狀腺減退、肌病、腎綜等病史，入院后短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)CK急劇升高、胸部疼痛，那么患者胸部疼痛與CK升高是否相關(guān)，結(jié)合患者停藥后相關(guān)檢查與臨床癥狀的緩解情況，考慮CK急劇增高與胸痛二者還是存在一定的相關(guān)性。(3)患者連續(xù)用藥曾長(zhǎng)達(dá)6月，而本次連續(xù)用藥2月余便出現(xiàn)上述癥狀，患者自訴每次服用辛伐他汀廠(chǎng)家不固定，因此可能與使用不同廠(chǎng)家的辛伐他汀有關(guān)。(4)患者出現(xiàn)嗜睡是否與辛伐他汀有關(guān)，曾有文獻(xiàn)報(bào)道服用辛伐他汀后出現(xiàn)抑郁及嗜睡的案例[2]，因此患者出現(xiàn)嗜睡很可能與辛伐他汀有關(guān)。

辛伐他汀常見(jiàn)的肌肉損害主要以CK升高伴或不伴乏力、肌肉酸痛臨床癥狀常見(jiàn)。橫紋肌溶解是肌肉事件中最為嚴(yán)重的[3]。對(duì)于高齡患者，由其伴有基礎(chǔ)疾病的患者，應(yīng)重視肌肉相關(guān)事件的潛在風(fēng)險(xiǎn)[4]，應(yīng)及時(shí)給予停藥及相關(guān)有效處理，一般CK 在3～10 ULN建議停藥；若腎功能受損且CK>10 ULN時(shí)應(yīng)懷疑橫紋肌溶解癥，需停用他汀類(lèi)藥物。是否重新啟動(dòng)他汀類(lèi)藥物應(yīng)權(quán)衡利弊，若臨床需要，建議該患者可待CK降至<1 ULN且癥狀消失后從小劑量重新開(kāi)始他汀類(lèi)藥物的治療，并密切監(jiān)測(cè)癥狀和CK水平，逐漸增至最大劑量[5]。

為保證患者安全、有效的服用他汀類(lèi)藥物，尤其當(dāng)存在高齡、虛弱、多系統(tǒng)疾病等易患因素時(shí)，醫(yī)生和藥師應(yīng)引起重視，首先應(yīng)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)患者既往用藥史，藥師應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者的用藥教育，告知患者可能發(fā)生用藥的風(fēng)險(xiǎn)，服用他汀類(lèi)藥物應(yīng)注意關(guān)注有無(wú)肌痛、肌無(wú)力、乏力等不適癥狀，必要時(shí)應(yīng)定期監(jiān)測(cè)肝腎功及肌酸激酶，同時(shí)避免多種藥物聯(lián)用發(fā)生藥物相互作用，避免上述不良反應(yīng)的發(fā)生。