肌肉衰減綜合征的診斷和治療進(jìn)展

吳蕓楊，陳曉宏，季晶俊，朱婷，王媛媛

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科，上海 200021)

肌肉衰減綜合征(sarcopenia)是一種以進(jìn)行性、全身性肌肉力量降低、肌肉含量減少和機(jī)體功能減退為主要表現(xiàn)的老年綜合征，又稱肌肉減少癥(簡(jiǎn)稱肌少癥)。肌少癥的主要臨床特征是伴隨著增齡出現(xiàn)的骨骼肌質(zhì)量降低和功能喪失，部分患者可由一系列長(zhǎng)期疾病影響所致[1-2]。sarcopenia一詞最早由Rosenberg[3]提出，他認(rèn)為隨著年齡的增長(zhǎng)，凈體重降低更能影響人體運(yùn)動(dòng)、能量攝取、呼吸以及個(gè)體的獨(dú)立性。研究顯示，當(dāng)機(jī)體處于50～70歲時(shí)，每年肌肉含量丟失約0.8%，70歲后每年肌肉含量的丟失速率高達(dá)1.5%[4]。另有研究顯示，我國(guó)老年人群的肌肉含量和肌肉力量低于國(guó)外[5]。一項(xiàng)在上海社區(qū)進(jìn)行的大樣本調(diào)查顯示，上海社區(qū)中的肌少癥總體患病率高達(dá)14.29%[6]。隨著病情進(jìn)展，肌少癥患者的平衡及日?；顒?dòng)將會(huì)受到影響，很大程度上會(huì)增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)、降低生活質(zhì)量，甚至失去自我獨(dú)立性[7-8]。肌少癥的早期癥狀往往不典型，但握力和步速測(cè)定對(duì)疾病早期的識(shí)別和干預(yù)具有重要意義，盡早診斷和治療可以很大程度縮短疾病周期。因此，重視和篩查肌少癥刻不容緩?，F(xiàn)就肌少癥的診斷和治療進(jìn)展予以綜述。

1 肌少癥的診斷

1.1肌少癥的診斷評(píng)測(cè)

1.1.1 肌肉含量 目前常用評(píng)測(cè)肌肉含量的方法包括：雙能X線吸收測(cè)定法(dual energy X-ray absor-ptiometry，DXA)、CT、磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)、生物電阻抗分析法(bioelectrical impedance analysis，BIA)等。其中，DXA因可高精度區(qū)分局部肌肉、脂肪以及骨骼量，具有快速、輻射低、廣泛可用等特點(diǎn)在臨床被廣泛應(yīng)用[9]。CT因輻射劑量而受限，MRI因成本高、耗時(shí)長(zhǎng)、費(fèi)用相對(duì)昂貴等因素常局限于醫(yī)院，用于臨床研究。BIA設(shè)備是基于骨骼肌與脂肪組織中水分和電解質(zhì)的含量差異得出的肌肉質(zhì)量估計(jì)值，其會(huì)受體位、種族、機(jī)體含水量及電流干擾等影響，對(duì)患有心腎功能不全等導(dǎo)致體液增多的代謝性疾病患者往往數(shù)值偏高[10]，但BIA較為便攜，在社區(qū)應(yīng)用較廣。

1.1.2握力 握力是日常生活中簡(jiǎn)單、易行的測(cè)量上肢肌肉力量的方法，標(biāo)準(zhǔn)的握力測(cè)定方法為雙手各測(cè)3次，取最大值一側(cè)的握力作為最終結(jié)果；評(píng)測(cè)體位參照美國(guó)手治療協(xié)會(huì)推薦的標(biāo)準(zhǔn)化指南標(biāo)準(zhǔn)，即受試者采取坐姿，雙足自然置于地面，屈膝屈髖90°，肩內(nèi)收中立位，屈肘90°，上臂與胸部平貼，前臂處于中立位，伸腕0°～30°，并保持0°～15°尺偏[11]。

1.1.3身體機(jī)能測(cè)定 身體機(jī)能測(cè)定中的步速測(cè)試可以預(yù)測(cè)跌倒、殘疾、肌少癥等不良后果，其因具有快速、安全和高效等優(yōu)勢(shì)成為臨床評(píng)估和研究的重點(diǎn)。計(jì)時(shí)站立行走測(cè)試(timed up and go，TUG)用于評(píng)估受試者的身體功能活動(dòng)水平，可以快速預(yù)判受試者的跌倒風(fēng)險(xiǎn)。簡(jiǎn)易體能狀況量表(short physical performance battery，SPPB)是一項(xiàng)復(fù)合測(cè)試，可以綜合評(píng)估患者的身體機(jī)能。SPPB測(cè)試通過(guò)分別記錄受試者完成步行3 m或4 m所需的時(shí)間、雙腳用3種方式(并攏、半前后位及前后位)評(píng)測(cè)站立10 s的能力以及雙臂交叉于胸前從椅子上反復(fù)坐站5次所需的時(shí)間，來(lái)分別評(píng)估患者的步速、平衡及肌肉力量的強(qiáng)度和耐力情況，每項(xiàng)測(cè)試0～4分，總分12分，得分≤8分提示身體表現(xiàn)不佳[12]。

1.2肌少癥的診斷流程 2016年我國(guó)中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì)肌少癥專家共識(shí)參考國(guó)內(nèi)外數(shù)據(jù)，并延續(xù)2014年亞洲肌少癥工作組中提及的觀點(diǎn)，將步速與握力作為篩查指標(biāo)，首推DXA測(cè)量肌肉含量(經(jīng)身高校正)，并將60或65歲作為肌少癥的診斷年齡界限，評(píng)估肌肉含量、肌肉力量和日?；顒?dòng)能力三方面，具體診斷方法為：測(cè)量步速，步速異常則測(cè)評(píng)肌肉含量，若肌肉含量異?？纱_診，步速正常則行握力測(cè)試；握力測(cè)試，靜息狀態(tài)下，若患者優(yōu)勢(shì)手握力正常則排除肌少癥，若握力異常，則評(píng)測(cè)肌肉含量；測(cè)評(píng)肌肉含量，肌肉含量異常可明確診斷，反之則排除[13]。

2018年歐洲老年肌少癥工作組召開會(huì)議針對(duì)機(jī)體的肌肉力量、肌肉含量及身體機(jī)能3個(gè)參數(shù)進(jìn)行評(píng)測(cè)，將肌少癥劃分為準(zhǔn)肌少癥、肌少癥和嚴(yán)重肌少癥三期，其中準(zhǔn)肌少癥期只有肌肉含量降低；肌少癥期表現(xiàn)為肌肉含量減少的同時(shí)伴有肌肉力量或身體機(jī)能的下降；三者均有降低則為嚴(yán)重肌少癥期；另外，工作組建議，肌少癥的篩查和診斷可遵循“查找病例-評(píng)估-確認(rèn)-嚴(yán)重性”的途徑：篩選病例，使用簡(jiǎn)易SARC-F(Strength Assistance in walking Rise from a chair Climb stairs Falls)五項(xiàng)評(píng)分問(wèn)卷或臨床觀察發(fā)現(xiàn)肌少癥的相關(guān)癥狀，以此識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)患者；評(píng)估，測(cè)評(píng)握力或坐站測(cè)試；確認(rèn)，測(cè)評(píng)肌肉含量，若肌肉含量異常，則可確診為肌少癥；評(píng)估嚴(yán)重性，使用步態(tài)速度、SPPB、TUG和400 m步行測(cè)試來(lái)確定肌少癥的嚴(yán)重性[12]。

2019年亞洲肌少癥工作組將60或65歲作為肌肉減少癥診斷的年齡界限，并擴(kuò)大篩選對(duì)象，將小腿圍男性<34 cm、女性<33 cm或SARC-F≥4(或SARC-CalF≥11)的患者進(jìn)行重點(diǎn)篩查，以盡早識(shí)別出患有肌少癥或潛在患病的人群；在新的變更中，握力的切點(diǎn)更改為男性<28 kg，女性<18 kg；低體能的標(biāo)準(zhǔn)改為6 m步行<1.0 m/s，簡(jiǎn)易體能評(píng)分≤9分或5次坐站測(cè)試≥12 s；而肌肉含量的切點(diǎn)仍選用經(jīng)身高校正后的四肢骨骼肌質(zhì)量作為參考指標(biāo)，具體數(shù)值為，DXA：男性<7.0 kg/m2，女性<5.4 kg/m2；BIA：男性<7.0 kg/m2，女性<5.7 kg/m2；另外，更改了診斷步驟，對(duì)一般情況老年人或社區(qū)預(yù)防篩查時(shí)的診斷流程為：篩選，評(píng)測(cè)小腿圍或SARC-F或SARC-CalF；評(píng)測(cè)，評(píng)測(cè)握力或坐站測(cè)試；綜合評(píng)估，當(dāng)握力或身體功能出現(xiàn)異常時(shí)，進(jìn)行肌肉含量、握力和身體機(jī)能的綜合評(píng)定；對(duì)于急慢性疾病的保健或臨床研究時(shí)，可在篩選后直接進(jìn)行綜合評(píng)估，低肌肉含量聯(lián)合低握力或低體能即可診斷為肌少癥，三者均低則診斷為重度肌少癥[14]。具體各肌少癥工作組的診斷切點(diǎn)總結(jié)見表1。

2 肌少癥的治療

肌少癥的治療目前主要集中在營(yíng)養(yǎng)支持和運(yùn)動(dòng)康復(fù)[15]。其中，營(yíng)養(yǎng)支持包括補(bǔ)充蛋白質(zhì)、氨基酸、維生素D等，運(yùn)動(dòng)康復(fù)包括抗阻運(yùn)動(dòng)、全身振動(dòng)和功能性電刺激等。

2.1營(yíng)養(yǎng)支持 營(yíng)養(yǎng)支持與老年肌少癥密不可分。有研究顯示，從40～70歲，老年人對(duì)食物和能量的攝入平均降低25%[16]。隨著對(duì)能量需求的降低，高品質(zhì)的食物攝取也成為老年人關(guān)注的焦點(diǎn)。歐洲骨質(zhì)疏松、骨關(guān)節(jié)炎和肌肉骨骼疾病大會(huì)曾指出，老年人飲食中需要保證足夠的蛋白質(zhì)、維生素D、抗氧化物質(zhì)以及長(zhǎng)鏈不飽和脂肪酸[17]。我國(guó)關(guān)于肌少癥營(yíng)養(yǎng)與運(yùn)動(dòng)干預(yù)的專家共識(shí)指出，在飲食基礎(chǔ)上用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑/醫(yī)用食品進(jìn)行口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，可以增加肌少癥患者的能量和蛋白質(zhì)攝入，有助于減少肌肉丟失，加快康復(fù)[18]。

2.1.1補(bǔ)充蛋白質(zhì)和氨基酸 蛋白質(zhì)是抵抗老年人肌肉含量減少的重要組成成分，若攝入缺乏，則體內(nèi)蛋白質(zhì)合成速率減弱，進(jìn)而肌纖維含量降低。2018年國(guó)際肌少癥臨床實(shí)踐指南建議臨床醫(yī)師應(yīng)考慮對(duì)患有肌少癥的老年人進(jìn)行蛋白質(zhì)補(bǔ)充或增添富含蛋白質(zhì)的飲食[15]。歐洲臨床營(yíng)養(yǎng)與代謝學(xué)會(huì)認(rèn)為，蛋白質(zhì)的攝取和鍛煉可以使肌肉達(dá)到增齡后的最佳生理狀態(tài)，同時(shí)建議在蛋白質(zhì)的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)給方面應(yīng)做到：對(duì)于健康人群，每日飲食中至少需提供蛋白質(zhì)(1.0～1.2) g/(kg·d)；對(duì)于患有急、慢性疾病而營(yíng)養(yǎng)不良或存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的人，每日飲食中應(yīng)提供蛋白質(zhì)(1.2～1.5) g/(kg·d)，對(duì)于重癥患者或受傷的人，蛋白質(zhì)的供給應(yīng)更高；所有老年人均應(yīng)盡可能長(zhǎng)時(shí)間進(jìn)行運(yùn)動(dòng)或鍛煉(抗阻運(yùn)動(dòng)、有氧運(yùn)動(dòng))[19]。在蛋白質(zhì)的合成中必需氨基酸占主要部分，其中亮氨酸又被認(rèn)為是肌肉蛋白合成代謝的重要調(diào)節(jié)物質(zhì)，它可以觸發(fā)哺乳動(dòng)物雷帕霉素靶蛋白途徑的靶點(diǎn)，抑制蛋白酶，從而維持肌肉質(zhì)量[20]。在食物的選擇上，老年人應(yīng)食用含必需氨基酸較高的物質(zhì)，如瘦肉、大豆、花生、扁豆等。

表1 各肌少癥工作組的診斷切點(diǎn)總結(jié)

2.1.2補(bǔ)充激素及維生素D 營(yíng)養(yǎng)支持中除了能量的供給外，通過(guò)調(diào)節(jié)激素水平恢復(fù)肌肉質(zhì)量也是多數(shù)臨床醫(yī)師的選擇，其中生長(zhǎng)激素、胰島素、睪酮、硫酸脫氫表雄酮均被證實(shí)與肌少癥的改善有密切關(guān)系[21]。胰島素缺乏可降低外周的敏感性，使肌肉組織合成代謝降低；睪酮可以誘導(dǎo)骨骼肌增長(zhǎng)，增加肌肉橫截面積和肌核數(shù)目[22]。另外，研究發(fā)現(xiàn)，維生素D與老年人的握力、腿部力量、機(jī)體活動(dòng)密切相關(guān)，而年齡>65歲的老年人維生素D的基線水平普遍偏低[23]。老年人每日攝入700～1 000 IU維生素D，跌倒風(fēng)險(xiǎn)可降低19%[24]。但藥物的使用目前尚缺乏有力臨床證據(jù)支持。2018年國(guó)際肌少癥臨床實(shí)踐指南中不推薦臨床醫(yī)師將藥物干預(yù)作為治療肌少癥的一線治療手段[15]。

2.2運(yùn)動(dòng)康復(fù) 運(yùn)動(dòng)鍛煉在老年肌少癥患者中必不可少，運(yùn)動(dòng)鍛煉非短時(shí)單一的身體活動(dòng)，而是有規(guī)律、有計(jì)劃、長(zhǎng)期堅(jiān)持、可重復(fù)的健康生活方式?？棺柽\(yùn)動(dòng)被認(rèn)為是治療老年肌少癥最有效的運(yùn)動(dòng)療法[25]。有研究顯示，一定量的骨骼肌運(yùn)動(dòng)可以增強(qiáng)胰島素的敏感性，改善線粒體功能，減慢細(xì)胞凋亡，降低炎癥反應(yīng)[26]。

不同于保障心血管健康的有氧運(yùn)動(dòng)，抗阻運(yùn)動(dòng)可以促進(jìn)肌纖維蛋白的代謝合成。中國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)老年?duì)I養(yǎng)分會(huì)專家共識(shí)中推薦，老年人可以通過(guò)每日40～60 min快走或慢跑的中高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)、抗阻運(yùn)動(dòng)20～30 min、每周≥3 d來(lái)維持健康的身體狀態(tài)[18]。坐位抬腿、靜力靠墻蹲、拉彈力帶等均是有效的抗阻運(yùn)動(dòng)。老年人可通過(guò)減少靜坐、靜臥的時(shí)間，積極增加每日的身體活動(dòng)量。國(guó)外有文獻(xiàn)提及為肌少癥患者制訂耐力和力量的平衡計(jì)劃，即每周至少進(jìn)行3 d的運(yùn)動(dòng)鍛煉，從每周進(jìn)行5 d(30～60 min)的中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)漸進(jìn)至每周進(jìn)行3 d(20～30 min)的高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)(其間連續(xù)休息日不超過(guò)2 d)，且每周進(jìn)行2次或更多次的非連續(xù)性的抗阻訓(xùn)練(8～10次)，鍛煉主要肌肉群，鍛煉后期運(yùn)動(dòng)的漸進(jìn)強(qiáng)度可重復(fù)8～12次[27]。龔紅燕[28]曾讓42例老年肌少癥患者進(jìn)行基礎(chǔ)運(yùn)動(dòng)(拉彈力帶、坐位抬腿)和中強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)(慢跑、快走、踏車運(yùn)動(dòng))，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，6個(gè)月后患者的平衡能力、活動(dòng)能力和下肢肌肉力量均有顯著改善。然而，目前關(guān)于不同年齡段老年人群每日所需的鍛煉時(shí)長(zhǎng)和強(qiáng)度尚未有明確標(biāo)準(zhǔn)，不同個(gè)體的抗阻強(qiáng)度及耐受程度難以統(tǒng)一及量化。對(duì)運(yùn)動(dòng)測(cè)試吃力的高齡患者，其運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度也有相應(yīng)改變，降低達(dá)標(biāo)閾值，可將獨(dú)立走到電梯口或自行制作晚餐等日常生活中的簡(jiǎn)單項(xiàng)目作為衡量機(jī)體體能的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)。

2.3中醫(yī)藥治療 中醫(yī)學(xué)中沒(méi)有肌少癥這一病名，根據(jù)其特點(diǎn)可歸于祖國(guó)醫(yī)學(xué)的“痿證”范疇。在治療上，以《素問(wèn)·痿論》中的“治痿者獨(dú)取陽(yáng)明”和“各補(bǔ)其滎而通其俞……各以其時(shí)受月”的治療原則對(duì)后世的影響最為深遠(yuǎn)。通過(guò)運(yùn)用針灸推拿、中藥內(nèi)服等方式，達(dá)到榮筋潤(rùn)脈、扶正補(bǔ)虛的功效。梁清月等[29]運(yùn)用加減八珍湯聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)支持治療老年肌少癥，服用八珍湯加減的一組總有效率高達(dá)95.2%。楊靜和陳鵬[30]收治了30例肌少癥患者，并將患者隨機(jī)分為經(jīng)筋推拿組和功法鍛煉組，每周治療3次，每次30 min，16周后發(fā)現(xiàn)兩組受試者的下肢肌肉力量均有不同程度改善。

肉痿，得于脾。朱丹溪在《局方發(fā)揮》言：“脾傷則四肢不能為用，而諸痿作矣。”脾居中央土以灌四旁，后天水谷精微化生于胃，五臟六腑、四肢百骸均有賴脾氣輸注則肌充肉壯；脾胃虛弱，氣血生化乏源，則水谷精微難抵四肢百骸，日益漸久，氣血凝滯，肌肉不得營(yíng)血以養(yǎng)，衛(wèi)氣以榮，而發(fā)為肉痿。醫(yī)家從調(diào)理脾胃著手，療效可觀。鞠寶兆和陳庚[31]認(rèn)為，肌肉痿廢、四肢不舉的病癥，多以脾病為主，或因寒濕侵襲，或因濕郁化熱，或因脾虛脈弱，總以脾胃功能失常、氣血化源不足、四肢肌肉失養(yǎng)所致。另有學(xué)者認(rèn)為，重癥肌無(wú)力的主要病機(jī)為脾胃虛損、五臟相關(guān)，補(bǔ)脾益氣是治療該病的基本原則[32]。同時(shí)，溫春瑜等[33]運(yùn)用補(bǔ)中益氣湯加減輔助治療60例老年肌少癥患者，結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，服用補(bǔ)中益氣湯加減組在肌肉力量、軀體功能及生活能力上均有顯著改善。

3 小 結(jié)

隨著老齡化的加劇，罹患肌少癥的患者與日俱增，如何關(guān)愛(ài)老年人自身健康狀況成為當(dāng)代醫(yī)療行業(yè)的重要課題。雖然目前對(duì)于老年肌少癥尚無(wú)一線推薦藥物，但運(yùn)動(dòng)康復(fù)和營(yíng)養(yǎng)支持仍可作為優(yōu)選。必要時(shí)可尋求專業(yè)營(yíng)養(yǎng)師幫助，以確保每日充沛的營(yíng)養(yǎng)攝入。同時(shí)，也希望具有一定運(yùn)動(dòng)能力的老年肌少癥患者可以實(shí)現(xiàn)“物理治療-運(yùn)動(dòng)處方”，或?qū)で笪锢碇委煄熯M(jìn)行私人化的專業(yè)抗阻訓(xùn)練，設(shè)定和建立每日自身需完成的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度和頻率，強(qiáng)化和鞏固老年肌少癥的治療。因此，盡早篩查和診斷刻不容緩，老年肌少癥的臨床研究還需持續(xù)進(jìn)行。中西醫(yī)結(jié)合是對(duì)抗疾病的重要手段，以期早日為肌少癥的預(yù)防和治療提供新思路，延緩疾病進(jìn)程。