兒童溝通障礙概念與臨床篩查診斷的發(fā)展與探討

梁愛民，王信懿，廖雅姿

(1.國家兒童醫(yī)學(xué)中心 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院保健中心，北京 100045； 2.哈佛大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，美國馬薩諸塞州波士頓 02138； 3.PenguinSmart Inc.,美國加利福尼亞州 貝爾蒙特 94002； 4.長庚大學(xué)早期療育研究所，中國臺灣 桃園 333)

溝通是使用語言、信號和符號進(jìn)行交流的過程，包括接收并產(chǎn)生訊息、對話、溝通設(shè)備和技術(shù)使用[1]。人類主要依賴言語與他人溝通，衍生了包括文字或其他符號等溝通媒介，但表情、肢體語言及不同感官(如聽覺、視覺的接收)同樣影響著溝通的效能。溝通障礙成因及形式繁多，其不僅限制個體充分參與社會、家庭生活，還易伴有一定的心理問題。由于不同專業(yè)分析溝通障礙的角度不同，其概念及分類存在一定差異。流行病學(xué)研究顯示，美國2～5歲兒童患病率為5%～12%(中位數(shù)為6%)[2]。其他英語國家語言相關(guān)障礙的患病率，如英國、加拿大、新西蘭等為7.4%～12.6%[3]。中國臺灣地區(qū)4個月至6歲兒童中，單純言語和語言延遲/障礙患病率為5%～8%，然而有各種發(fā)展障礙的兒童占11.36%，其中亦常見伴隨溝通功能受損[4]。因研究方法及概念的差異，我國可參考的流行病學(xué)文獻(xiàn)較少。兒童溝通功能與能力的發(fā)展是其心理及社會性健康發(fā)展的基礎(chǔ)，早期篩查、早期干預(yù)兒童溝通障礙對于社會及家庭具有重要意義，關(guān)系到兒童健康水平及人口質(zhì)量。兒童健康是全民健康戰(zhàn)略性的重要組成部分。沒有兒童健康，就沒有全民健康、全面小康。

1 兒童溝通障礙概述

1.1概念與分類 從疾病角度分析，溝通障礙包括聽力障礙、言語障礙和語言障礙。言語是表達(dá)性口語，因器質(zhì)性或非器質(zhì)性因素導(dǎo)致構(gòu)音、發(fā)音及語言流暢的異常，如構(gòu)音障礙、口吃等。語言是使用符號編排的交流工具，其因器質(zhì)性或非器質(zhì)性因素導(dǎo)致兒童在語形、語意、語法、語用方面的異常，在語言理解或語言表達(dá)方面，較同年齡兒童存在明顯偏離或低下現(xiàn)象，如語言發(fā)育遲緩、失語癥、書寫異常、智障兒童的語言障礙、孤獨(dú)癥的語言障礙等[5]。從兒童發(fā)展角度分析，言語和語言發(fā)育遲緩是兒童期最常見的溝通障礙形式，特指在兒童語言發(fā)育過程中，語言的理解、表達(dá)、使用等能力落后于其生理年齡正常發(fā)育的兒童，在語言學(xué)習(xí)上需要幫助，或在協(xié)助下仍然發(fā)展有限[6]。

美國言語語言聽力協(xié)會綜合語言發(fā)展的要素、疾病等因素，進(jìn)一步擴(kuò)充并完善了溝通障礙的概念，將其定義為因先天或后天因素造成個體在接收、傳遞、處理或理解口語、非口語或符號系統(tǒng)方面存在能力缺陷；可表現(xiàn)為從輕度到極重度的不同程度障礙，亦可存在一種或多種溝通障礙形式；診斷時，溝通障礙可能是主要障礙，亦可以是其他疾病的伴隨癥狀[7]。如幼兒因認(rèn)知缺陷，或肢體能力受限可導(dǎo)致溝通能力明顯遲緩，這不僅使他們面臨不同領(lǐng)域的發(fā)展落后，亦會影響其社會互動、認(rèn)知學(xué)習(xí)以及心理層面的發(fā)展。在此概念下，美國言語語言聽力協(xié)會將溝通障礙分為聽力障礙、言語及語言障礙與疾病，再分別根據(jù)成人及兒童分為4種類別，包括言語障礙、語言障礙、醫(yī)療性溝通障礙和輔助性溝通。其中，言語和語言障礙分為口語產(chǎn)生障礙(言語障礙)和語言系統(tǒng)運(yùn)用障礙(語言障礙)，因疾病、身心障礙或腦部損傷所造成的溝通障礙獨(dú)立歸于醫(yī)療性溝通障礙，而輔助性溝通障礙特指無口語或口語極難讓人理解的重度溝通障礙，他們需要使用溝通輔具輔助溝通[8]。

完整評估個體的溝通效能(社會性效果)，不僅需要評價其障礙狀態(tài)，還需根據(jù)不同影響因素(環(huán)境、疾病、輔具使用等)評估其效能水平。聯(lián)合國世界衛(wèi)生組織國際健康、功能與障礙定義分類系統(tǒng)(International Classification of Functioning，Disability and Health，ICF)及兒童與青少年版ICF(International Classification of Functioning，Disability and Health for Children and Youth, ICF-CY)[9-10]強(qiáng)調(diào)障礙不再局限于疾病及損傷，同時須納入環(huán)境因素與障礙的關(guān)系，使相關(guān)干預(yù)及支持服務(wù)更接近實際的需求。具體來講，ICF與ICF-CY將身心障礙的評估分為兩大部分，第一部分包含身體功能與結(jié)構(gòu)的損傷狀態(tài)，以及因損傷所致的活動限制和參與限制；第二部分則指環(huán)境因素與個人特質(zhì)同障礙互動的狀況，這一概念與分類的使用，使障礙的表現(xiàn)、評估更加體現(xiàn)個體化原則，在支持與幫助方面更具有可操作性。因此，在ICF/ICF-CY的架構(gòu)下分析溝通障礙，一方面需在語言言語能力維度進(jìn)行兒童言語/語言發(fā)展與損傷的評估、診斷病因和性質(zhì)，同時還需在溝通功能維度評估兒童日常生活的溝通功能及需求，在生活質(zhì)量維度評估兒童的生活方式、溝通環(huán)境、養(yǎng)育者支持等情況[11]。這個概念有助于干預(yù)目標(biāo)的設(shè)定。

溝通障礙定義雖不盡相同，但根據(jù)不同分類模式可歸納為：①疾病分類模式，根據(jù)病原分類分析兒童障礙缺陷或損傷的性質(zhì)。因為不同病因可能有類似的溝通障礙，而相同的診斷并非均有相似的語言癥狀，所以疾病分類無法確認(rèn)兒童內(nèi)在的語言能力。②語言學(xué)分類模式，在語言結(jié)構(gòu)下針對語言的質(zhì)量(音韻、語意、語法、語用)、語言表達(dá)與接收能力進(jìn)行分析，可以了解兒童目前語言的優(yōu)弱勢并制訂可行的干預(yù)計劃。但此分類容易忽略不同年齡社會功能需求的不同，以及不同障礙間的差異性。③環(huán)境系統(tǒng)模式，強(qiáng)調(diào)個體的語言表現(xiàn)與環(huán)境之間的作用關(guān)系，雖然沒有對溝通障礙進(jìn)行進(jìn)一步分類，但其從一個新的角度審視環(huán)境對語言功能的影響。

1.2臨床診斷參考的標(biāo)準(zhǔn)及其影響 目前，針對溝通障礙國內(nèi)外多依據(jù)國際疾病分類精神和行為障礙第10版[12]及美國心理學(xué)會出版的《精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊》(第五版)(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth edition，DSM-5)進(jìn)行臨床診斷分類[13]。另外，也包括我國的《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第三版(精神障礙分類)》[14]。其中，被廣泛采用的《精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊》(第五版)將溝通障礙歸類于神經(jīng)發(fā)育障礙，表現(xiàn)為言語、語言和溝通的缺陷，分類包括語言障礙、語音障礙、兒童期發(fā)生的語暢障礙、社會性溝通障礙，以及其他特定和非特定的溝通障礙。

根據(jù)《第二次全國殘疾人抽樣調(diào)查殘疾標(biāo)準(zhǔn)》，言語殘疾指由于各種原因?qū)е碌难哉Z障礙，經(jīng)治療1年以上不愈或病程超過2年者，而不能或難以進(jìn)行正常的言語交往活動，以致影響其日常生活和社會參與。言語殘疾的分級，依語音清晰度和言語表達(dá)能力兩方面進(jìn)行測試[15]。此標(biāo)準(zhǔn)單從言語的角度考慮，未對語言的理解能力進(jìn)行評估，對運(yùn)用語言的各要素能力評估缺乏全面性，故按此標(biāo)準(zhǔn)會有眾多語言障礙者未被診斷。

2 兒童溝通障礙早期篩查發(fā)展現(xiàn)狀

嬰幼兒發(fā)育評估結(jié)果是進(jìn)行兒童溝通障礙診斷的重要依據(jù)，是早期干預(yù)的前提。美國兒科學(xué)會建議，在兒童保健門診時，醫(yī)師應(yīng)觀察兒童的發(fā)育進(jìn)程，在9、18、24或30個月，使用標(biāo)準(zhǔn)化量表進(jìn)行發(fā)育篩檢[16]。標(biāo)準(zhǔn)化量表應(yīng)具備形式簡短、易懂且評分客觀、涵括發(fā)展領(lǐng)域內(nèi)的重要技能的特征，同時須具有良好的信效度、靈敏度及特異度。美國預(yù)防服務(wù)工作組于2013年對于5歲及以下兒童的言語和語言遲緩與障礙的篩檢工具進(jìn)行系統(tǒng)性的循證研究，為臨床使用提供依據(jù)[17]。見表1。

表1 美國言語語言聽力協(xié)會定義的兒童溝通障礙分類

針對溝通障礙，目前國內(nèi)應(yīng)用較為廣泛的是中國康復(fù)研究中心于20世紀(jì)90年代初從日本引進(jìn)并標(biāo)準(zhǔn)化的S-S法語言發(fā)育檢查量表，是根據(jù)符號形式-指示內(nèi)容關(guān)系進(jìn)行兒童語言發(fā)育遲緩的診斷方法，被國內(nèi)康復(fù)、醫(yī)療領(lǐng)域廣泛應(yīng)用于兒童語言障礙的診斷。皮博迪圖片詞匯測驗是一套具有常模參考的評估方法，主要用于評價兒童接受性詞匯理解能力，在特殊教育中廣泛應(yīng)用于語言障礙評估和干預(yù)。國內(nèi)同樣也發(fā)展了一些相關(guān)評估工具[18]，如中國聾兒康復(fù)研究中心研制的《聾兒聽覺語言能力評估》、一些研究機(jī)構(gòu)針對失語癥患者研制的評估工具等，但遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足大量潛在障礙人群(精神發(fā)育遲滯、注意多動障礙、孤獨(dú)癥、特定性語言障礙等)對語言治療鑒定及安置的需求。中國臺灣地區(qū)因建立了早期篩查網(wǎng)絡(luò)，要求除兒科醫(yī)師、教育專業(yè)人員(如幼教老師、幼兒照護(hù)員、特教老師)外，社會福利專業(yè)人員(如社工)及輔助專業(yè)人員(如教師助理、保姆)均需接受初篩工具使用的培訓(xùn)，因此專業(yè)評估量表的形式分為兩種：父母或主要照顧者使用量表、專業(yè)技術(shù)人員使用的標(biāo)準(zhǔn)化評估篩查(表2)[19]。針對語言障礙，中國臺灣地區(qū)除大量引進(jìn)歐美發(fā)育評估工具外，也研制出不同類型的本土化工具，如《華語兒童理解與表達(dá)詞匯測驗》《修訂中文口吃嚴(yán)重度評估工具》《華語學(xué)齡兒童溝通及語言能力測驗》《零歲至三歲華語嬰幼兒溝通及語言篩檢測驗》等均是具有常模和信效度的標(biāo)準(zhǔn)評量[20]。因是漢語版本，適合引進(jìn)大陸標(biāo)準(zhǔn)化后使用，但因版權(quán)等要求，目前尚未引進(jìn)任何一個工具。

3 兒童溝通障礙研究展望

綜合目前國內(nèi)外關(guān)于兒童溝通障礙的發(fā)展?fàn)顩r，在臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)、標(biāo)準(zhǔn)化篩檢工具研究及使用、早期干預(yù)等方面均需進(jìn)行進(jìn)一步的研究與探索，以滿足臨床及家庭的需求。在專業(yè)的診斷與篩查方面，溝通障礙的病因復(fù)雜、行為表現(xiàn)多樣，涉及智能損傷、聽力問題、神經(jīng)功能損傷、基因或遺傳性疾病、語言學(xué)習(xí)環(huán)境或養(yǎng)育環(huán)境不足以及情緒障礙、適應(yīng)不良或合并多種因素等，且限于目前的識別診斷技術(shù)水平，仍有一些未知的因素存在，因此溝通障礙不能僅限于從疾病角度進(jìn)行分類，還應(yīng)在語言發(fā)展水平、嚴(yán)重程度的基礎(chǔ)上，分析個人與環(huán)境因素的交互影響，將語言學(xué)及環(huán)境因素的評估納入評估測量工具中，以全面了解兒童障礙與適應(yīng)狀況，以提供全面的支持。

表2 兒童發(fā)育篩查常用標(biāo)準(zhǔn)化量表 (常?；?

兒童溝通障礙的篩查-轉(zhuǎn)診-干預(yù)或康復(fù)的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)可參考國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布并實施的《兒童心理保健技術(shù)規(guī)范》[21]設(shè)置，但技術(shù)前提是研發(fā)適合的標(biāo)準(zhǔn)化篩查工具，包括兒童口語評估工具，兒童家庭親子互動的情境、非語言表達(dá)的評估工具等，研究方式可將國外成熟工具本土化、常?；?，建議相關(guān)兒科學(xué)會、心理學(xué)科協(xié)會、殘疾人協(xié)會等參照國際以及中國臺灣地區(qū)現(xiàn)有成果，組織相關(guān)專業(yè)根據(jù)漢語的語言特點(diǎn)及文化特色研發(fā)本土化兒童溝通障礙評估工具，以支持臨床需要。

綜上所述，關(guān)于兒童溝通障礙，目前國內(nèi)缺乏系統(tǒng)性研究，在概念定義以及診斷標(biāo)準(zhǔn)等方面尚需進(jìn)一步的實踐及研究，尤其針對溝通障礙的診療及干預(yù)需要制訂可操作性的指南標(biāo)準(zhǔn)，與可以獲得較多臨床及流行病學(xué)數(shù)據(jù)的歐美以及我國臺灣等地區(qū)相比，國內(nèi)大陸地區(qū)的研究需進(jìn)一步依據(jù)國情發(fā)展和深入，實事求是，避免盲從。