原始母性貫注下哺乳期返崗護士的工作與母職角色沖突體驗研究

曹彥軍1，孫新風，馮 慧，欒曉嶸，趙玲玲

(1.山東大學第二醫(yī)院 山東濟南250033；2.山東大學齊魯醫(yī)院)

原始母性貫注是指在嬰兒與母親關(guān)系的特別發(fā)展階段中，“足夠好的媽媽”給嬰兒充分提供所需要的一切，最早由Winnicott[1]提出。母乳是母親在嬰兒生命早期提供的最佳營養(yǎng)和免疫劑，母乳喂養(yǎng)對促進母嬰健康、降低嬰兒病死率、促進兒童智力發(fā)育具有重要意義[2-4]。WHO建議，嬰兒 6個月內(nèi)進行純母乳喂養(yǎng)，并將母乳喂養(yǎng)堅持到2周歲[5]。雖然多種證據(jù)表明，母乳喂養(yǎng)對嬰兒生長發(fā)育有較多的益處，但也有研究發(fā)現(xiàn)，母乳喂養(yǎng)對乳母產(chǎn)生不利影響，影響其身心健康[2]。醫(yī)院作為推廣母乳喂養(yǎng)的重要場所，護理人員對母乳喂養(yǎng)的態(tài)度及其自身的喂養(yǎng)經(jīng)歷對傳播母嬰健康知識、倡導母乳喂養(yǎng)有重要影響[6-7]。但由于護理工作的特殊性，哺乳期護士經(jīng)常在工作職責及哺乳母親角色之間產(chǎn)生沖突或矛盾[2]。近年來，越來越多的研究者開始關(guān)注進行母乳喂養(yǎng)的臨床護士，但大部分研究是從益于工作的角度出發(fā)，探討如何規(guī)避工作風險，較少關(guān)注哺乳期護士進行母乳喂養(yǎng)的困難及身心健康狀態(tài)[8]。因此，本次主要探討哺乳期護士在兼顧母乳喂養(yǎng)與工作時真實體驗，了解其面臨的困難和壓力，從而為促進臨床護士母嬰健康，提高母乳喂養(yǎng)率提供相應建議?，F(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用目的抽樣法，于2019年3月1日～5月31日選取山東省2家三甲醫(yī)院正在哺乳期的臨床護士為訪談對象，樣本量以信息飽和不出現(xiàn)新的主題為原則確定。納入標準：①結(jié)束產(chǎn)假返崗后繼續(xù)母乳喂養(yǎng)的護理人員；②被哺乳子女年齡≤2周歲；③自愿參加本研究者。排除標準：①未按規(guī)定時間結(jié)束產(chǎn)假的護士；②產(chǎn)假結(jié)束未能正常上班護士(每周工作時間<35 h)；③非臨床一線的護理管理人員；④子女患有嚴重健康疾病護理人員。其中母親年齡：20～25歲2名，26～30歲11名，31～35歲3名；受教育程度：本科12名，研究生4名；工作年限：≤3年2名，4～6年8名，7～9年5名，>9年 1名；返崗時間：≤3個月2名，4～6個月8名，7～12個月6名；通勤時間：<30 min 2名，30～60 min 9名，61～120 min 5名。嬰兒性別：男9名、女7名；分娩方式：順產(chǎn)10名，剖宮產(chǎn)6名；體重：2000～2500 g 1名，2501～3000 g 5名，3001～3500 g 5名，3501～4000 g 4名，>4000 g 1名；主要照顧者：奶奶和(或)爺爺11名，外婆和(或)外公2名，保姆和(或)保育機構(gòu)1名，混合2名；孕產(chǎn)次：一胎14名，二胎2名。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 利用半結(jié)構(gòu)式訪談法進行資料收集，在訪談人員中主要訪談?wù)哂?名低年資護士和1名高年資護士組成，具有一定的訪談研究技巧，在正式訪談前進行預訪談，確保訪談效果。2名研究者共同參與訪談以保證訪談信息搜集的完整性。收集返崗后繼續(xù)母乳喂養(yǎng)的護士情況，順利取得聯(lián)系的哺乳期護士共20名，最終納入16名。對符合納入標準的被試者，通過電話聯(lián)系說明研究目的、研究方式，在征得同意后預約時間面對面交談收集資料，由受訪者選擇地點，一般確定為受訪護士所在科室的會議室或休息室。根據(jù)訪談提綱進行訪談，并利用筆記記錄及現(xiàn)場錄音兩種方式進行記錄。訪談提綱：①您在返崗后為什么選擇繼續(xù)母乳喂養(yǎng)？②您返崗后繼續(xù)實施母乳喂養(yǎng)對自己身體和心理健康有什么影響？③您認為繼續(xù)母乳喂養(yǎng)對工作有沒有影響？④從事臨床護士這一職業(yè)對您母乳喂養(yǎng)有沒有影響？⑤您返崗后實施母乳喂養(yǎng)得到工作支持情況怎么樣等。資料收集至第16名達飽和，16名訪談對象分別以N1～N16替代。訪談時間為30～60 min，根據(jù)實際情況延長訪談時間或增加訪談次數(shù)。

1.2.2 資料整理與分析 在收集資料同時進行資料整理，及時發(fā)現(xiàn)資料是否飽和。錄音資料轉(zhuǎn)錄由2名研究者共同完成，通過反復聽取錄音，逐字逐句轉(zhuǎn)錄，將訪談資料轉(zhuǎn)化歸納為文本資料，最大限度地保證轉(zhuǎn)錄文本的真實性，整理資料后反饋給受訪者確認，盡可能減少轉(zhuǎn)錄造成的信息損失。對轉(zhuǎn)錄資料采用Colaizzi現(xiàn)象學資料7步分析法，借助質(zhì)性研究分析軟件Nvivo 7.0對文本資料進行反復閱讀、分析、反思、編碼、分類、提煉主題。為保證提煉主題的嚴謹性和真實性，隨機選擇了3名受訪者對分析結(jié)果進行求證。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過。訪談遵循知情同意原則，在訪談前對受訪者說明研究目的和方法，告知其隨時有權(quán)利終止，訪談在受訪者簽署知情同意書后進行，訪談?wù)邔υL談資料匿名處理并及時銷毀。

2 結(jié)果

對16名返崗后的哺乳期護士訪談資料進行反復比較、歸納，提煉出哺乳期護士在母乳喂養(yǎng)期間工作生活真實體驗，包含5個一級主題。

2.1 認可母乳喂養(yǎng) 所有受訪者均高度關(guān)注嬰兒身心健康，認可母乳喂養(yǎng)的益處，均知曉WHO推薦母乳喂養(yǎng)時間為2歲，并希望喂奶時間能盡可能延長。訪談中沒有護士會因為影響身材選擇停止母乳喂養(yǎng)，返崗后繼續(xù)選擇母乳喂養(yǎng)的原因主要有保證嬰兒健康和增進母子感情兩種。N1：“當然是為了孩子更好，孩子吃奶能提高抵抗力啊。” N13:“感覺喂母乳能增進母子感情，孩子跑過來吃奶的時候我感覺很幸福，我相信孩子也會覺得很幸福，應該能增加他的安全感吧。”

2.2 身體機能下降 所有哺乳期護士均表明身體因哺乳受到了嚴重影響，身體狀況明顯下降。①疲勞感：在提到母乳喂養(yǎng)對自己有何影響時，多數(shù)護士第一反應“就是累啊，很累”。哺乳期睡眠不佳、喂養(yǎng)疼痛、反復乳腺炎等眾多健康問題，經(jīng)常困擾到哺乳期護士。N8：“有時候孩子晚上醒的頻繁，一醒就要吃奶，一個姿勢喂奶，早上醒來就脖子、肩膀、腰都疼?！雹谀芰肯模翰溉槠谧o士維持母乳喂養(yǎng)需要更多熱量，容易感到口渴和饑餓。N11：“每次快到下班的點就餓得難受，但是忙啊，顧不上吃點東西，平時工作也不敢多喝水，產(chǎn)后有輕微尿失禁，喝水多了上廁所多，忙起來沒空去更麻煩。”③部分護士因體型改變影響身體功能。N4：“要喂奶吃飯就刻意多吃一些，導致現(xiàn)在太胖了，身材走樣難看不說，總感覺自己很笨重，干起活來也沒有以前靈活?！雹苡洃浟ο陆担篘6：“都說一孕傻三年，是真傻啊(笑……)，睡眠不足，精神不好，可不就傻嘛?！?/p>

2.3 角色沖突

2.3.1 母乳喂養(yǎng)致工作角色壓力感 產(chǎn)后返崗護士大多數(shù)工作年限低、臨床經(jīng)驗少或是高齡二孩、負擔重，返回到臨床工作崗位后，往往會出現(xiàn)不同程度的適應不良。N2：“我休產(chǎn)假回來的時候，醫(yī)院上了新的信息系統(tǒng)，以前沒接觸過，當時感覺壓力很大?！狈祶徍罄^續(xù)母乳喂養(yǎng)的臨床護士可享受1 h哺乳時間，離崗期間原本工作任務(wù)無法合理分配，影響工作關(guān)系。N5:“中午提前1 h離崗，我的工作就要讓我的搭班同事來承擔，但是科里不會因為這一小會兒時間再增加她的績效，有時候同事也很忙，我也挺不好意思的?！盢6:“現(xiàn)在科里懷孕生孩子的很多，如果我們幾個都要中午回家喂奶，上中午班也要提前下班，中午頭兒(科里)就基本沒人了，我同事有時候一個人管20個病號。”幾乎所有護士均因為子女原因調(diào)過班或請過假。N16:“孩子打疫苗的時候，孩子生病的時候，特別黏我，基本上掛在我身上了(吃奶)，家里人看不了，我就得盡量跟領(lǐng)導商量能不能調(diào)休班，領(lǐng)導一般都給調(diào)，不過我也覺得自己事兒太多?！睂W習能力下降：N3：“以前下班在家的時候會查查資料，學習一下工作中遇到的知識，現(xiàn)在是不行了，回家立馬洗手抱孩子，醫(yī)院組織的業(yè)余學習活動也是能不參加就不參加?！?/p>

2.3.2 護理工作致母職角色愧疚感 所有受訪哺乳期護士均沒有信心堅持母乳喂養(yǎng)到2歲，許多護士表示因為工作原因?qū)е虏荒馨凑兆约阂庠高x擇哺乳及斷乳時間，對子女有愧疚感。N6:“老大的時候就沒好好陪，現(xiàn)在老二還不會坐呢我就又要上班了，還常加班，看到別人的孩子，媽媽工作輕松的，就可以多陪孩子，我們護士的孩子就不行(嘆氣)。” N4:“上班太忙，尤其是上午，打針換藥根本停不下來，不喝水奶水明顯變少了，我們科的那個同事老早就斷奶了，不是因為不想喂了，而是上班就沒了?！?N11：“孩子1歲我上夜班就必須得斷奶，就像我們這么忙的科室，上夜班繼續(xù)喂(奶)對媽媽和孩子來說都太困難了，斷了孩子夜里還能睡好，老人也少受罪”。

2.3.3 家庭關(guān)系難適應感 哺乳期護士除處理工作角色與母職角色關(guān)系外，還需適應和處理家庭關(guān)系變化。①婆媳關(guān)系：受訪者中大多數(shù)護士在工作期間，子女由奶奶和(或)爺爺代為照顧，家庭結(jié)構(gòu)的變化，增加心理壓力。N1：“跟孩子奶奶以前沒怎么相處過，生了孩子才一起生活，也是有觀念不一致，不愉快的時候，但是老人幫我們看孩子，盡量不跟她產(chǎn)生大的矛盾吧。”N3：“婆婆白天照顧孩子，我下班不管多累，洗洗手就趕緊把孩子接過來，晚上也是自己帶著，畢竟不是自己親媽，也怕婆婆不高興?！雹诜蚱揸P(guān)系：在問到產(chǎn)后哺乳是否會影響與配偶的關(guān)系時，部分護士出現(xiàn)猶豫，欲言又止。N5：“還行吧，孩子爸爸也挺照顧我的，也比較能體諒我的辛苦，但是孩子出生后也感覺不如之前關(guān)系好了，不知道是因為我們都把精力放在孩子身上的原因，還是因為都太辛苦容易抱怨的原因(無奈地笑)?！?/p>

2.4 生活方式改變 ①飲食狀況改變：處于哺乳期的所有護士均會因為擔心嬰兒健康而注意飲食?！敖^對不會喝酒，盡量不吃垃圾食品”，N10：“沒結(jié)婚沒懷孕的時候經(jīng)常在外面吃飯，懷孕之后就少一些了，生了孩子就壓根沒有了(笑)，很怕吃的不健康?！?②作息規(guī)律改變：受訪母親均表示夜里有效睡眠時間小于6 h。N8：“白天孩子沒機會吃奶，夜里就讓他只吃母乳，吃母乳餓的快啊，頻繁夜奶導致我夜里都睡不好?！雹鄞蟛糠植溉槠谧o士減少了外出及休閑娛樂活動。N3：“都不怎么出去買衣服，一是沒時間吧，再就是太胖了，不愿意去買?！盢5：“有時候會逛街買點東西，看電影什么的就沒去過了，孩子得吃奶，不能出去時間太長?！眱H有1名護士在嬰兒1歲5個月時有短暫外出旅游經(jīng)歷。

2.5 渴望工作場所支持 所有哺乳期護士均表示渴望能得到更多理解和支持。①希望醫(yī)院能提供育嬰設(shè)施和場所支持。部分哺乳護士因為通勤時間太長，哺乳時間無法返家，科室提供的“喂奶時間”變成“吸奶時間”，大部分受訪者均表示沒有安靜隱蔽的吸奶場所，僅有部分受訪者有醫(yī)務(wù)人員專用冰箱方便儲奶。哺乳時間返家護士實際哺乳時間小于30 min，N5：“為了喂孩子我在附近租了房子，下班后趕緊換衣服回家，我先吃飯，再喂孩子，喂不了多久就要趕緊趕回去，再換衣服上班，中間實際喂奶時間其實很短，而且中午沒法休息，有個地方能讓家里人把孩子帶過來就好了?！雹谙Ｍ拱鄷r間延后。大多數(shù)護士均表明夜班是阻礙母乳喂養(yǎng)的重要因素，夜班堅持哺乳的護士利用有限的休息時間備奶，N7:“我們科是晚上大小夜(輪值)，每個人都能休息4～5 h，但是我要吸奶，整個夜班前后吸奶2次，每次都需要30 min，這樣1 h就沒有了，孩子1歲半之后上夜班可能更好?！雹巯Ｍ黾咏?jīng)濟支持。N3：“生了孩子才知道花錢的地方真的挺多，產(chǎn)假沒有收入，返崗后收入也比之前少，希望能增加我們的收入，減輕經(jīng)濟壓力?！?/p>

3 討論

3.1 哺乳期護士面臨較大的身心健康威脅 本次訪談結(jié)果發(fā)現(xiàn)，哺乳期護士受原始母性貫注影響，高度關(guān)注嬰兒生長發(fā)育健康，而自身面臨較大的身心健康壓力，生活質(zhì)量明顯下降。①處于妊娠期或哺乳期的護理人員，其生理和心理均處于人生特殊階段，哺乳及育兒導致身體機能下降，承擔較多家庭責任，但仍以一個全職護士角色完成臨床一線的日常護理工作，使她們比普通的護理人員在面對繁重工作量時更容易感到疲累和體力透支的情況[9]。②哺乳期護士心理健康狀況不容樂觀。有研究表明，女性一生當中最容易發(fā)生精神問題的時期就是產(chǎn)后1年內(nèi)，哺乳期工作女性焦慮發(fā)生率明顯高于普通人群[10]。護理工作的特殊性使護理人員長期處于精神高度緊張的狀態(tài)，哺乳期返崗護士受原始母性貫注影響，經(jīng)常擔心嬰幼兒子女導致憂思過重，因哺乳時間提前離崗使同事關(guān)系緊張，家庭結(jié)構(gòu)變化降低心理舒適度，娛樂放松活動明顯減少，心理得不到有效放松，綜合因素使得哺乳期護士心理壓力更加突出。

3.2 工作單位加強支持，減輕工作風險 有研究者發(fā)現(xiàn)，母親職業(yè)是實施母乳喂養(yǎng)的重要障礙因素，全球范圍內(nèi)，醫(yī)務(wù)人員因為工作原因?qū)е履溉槿狈ΜF(xiàn)象均較嚴重[9-10]。醫(yī)院工作場所的條件與環(huán)境顯著影響了母乳喂養(yǎng)情況，醫(yī)院加強對哺乳期醫(yī)務(wù)人員支持對提高母乳喂養(yǎng)率，維護護理人員的身心健康，進而促進護理工作質(zhì)量，降低職業(yè)風險有重要意義。另外，有文獻顯示，母親在生育過后對于一個支持其工作單位具有更高的忠誠度和穩(wěn)定性，也更有責任心[2]。

3.2.1 加強護理人力資源管理 ①護理隊伍建設(shè)。臨床科室盡量在年齡和性別方面進行均衡，糾正護理隊伍過于年輕化的現(xiàn)象，加強對男護士的培養(yǎng)招聘，注意梯隊建設(shè)，緩解二胎政策對護理工作造成的影響。②人力資源配置及時調(diào)整。建立并充分應用醫(yī)院機動護士，在人力資源允許的條件下可以實行短班工作制排班，如門診輪班、靜脈藥物配置中心輪班等，確保護理質(zhì)量和患者安全，保障醫(yī)院工作的正常運轉(zhuǎn)[11]。

3.2.2 加強返崗培訓 作為醫(yī)院管理者應充分理解哺乳期護士長時間脫離崗位后的不適應，安排高年資護士對返崗后護士進行重新培訓、業(yè)務(wù)指導和把關(guān)。留出較充裕的時間，讓她們重新熟悉護理核心制度、崗位職責、操作規(guī)范和工作流程等。對于產(chǎn)假期間醫(yī)院新的規(guī)定、新的工作質(zhì)量標準及相關(guān)專業(yè)知識的進展，應在護士休完產(chǎn)假上班第1周進行相關(guān)培訓，使其在心理上提前準備，減輕或消除返崗前的恐懼心理，盡快進入正常工作狀態(tài)。

3.2.3 合理安排工作崗位及班次 在排班時注意新老搭配、能力強弱搭配，對于哺乳期護士在崗位安排與任務(wù)分配上，根據(jù)哺乳期護士的身體狀況及個體差異，結(jié)合工作實際情況，給予一定程度的照顧，適當降低工作強度，減輕其工作量，使其能夠有充足的時間和經(jīng)歷來應對自身妊娠或者哺乳帶來的困難與不便。實行合理的彈性排班，科室培訓或?qū)W習盡可能不占用哺乳期護士個人休息時間。充分考慮哺乳期護士調(diào)班要求，在喂奶時間安排合理的人力補充，同時幫助處理好同事之間人際工作關(guān)系，創(chuàng)造良好工作氛圍。

3.2.4 其他 為哺乳期護士設(shè)置安靜隱蔽的吸奶地點，干凈衛(wèi)生的存儲冰箱，而不是將護士休息室、浴室或衛(wèi)生間默認為吸奶或母乳喂養(yǎng)區(qū)域，從而為通勤時間較長的護士設(shè)置育嬰場所[12-13]。同時醫(yī)院可以利用豐富的醫(yī)療資源，積極組織巴林特小組等有效心理疏導活動[14]。對家庭關(guān)系較緊張的護士家庭進行單獨的家訪、慰問，幫助協(xié)調(diào)好工作與家庭的關(guān)系，保證護士情緒穩(wěn)定。

3.3 家庭支持，促進母嬰健康 有文獻表明，哺乳期母親經(jīng)常處理母乳喂養(yǎng)與家人的需求或期望之間的緊張關(guān)系[15]。有效的家庭支持能增強滿意度和生活質(zhì)量，配偶支持能增強母親哺乳信心，提高母乳喂養(yǎng)率[2,16]。本次訪談的16名護士，有11名婆婆是主要照顧者，其家庭成員及結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，較大程度地影響了哺乳期護士心理舒適度，增加心理壓力，婆媳關(guān)系緊張更是成為重要的壓力來源。鼓勵增強家庭支持，母乳喂養(yǎng)應由以嬰兒為中心轉(zhuǎn)變?yōu)橐阅赣H為中心，保證母親休息、睡眠，減輕焦慮、抑郁等負性情緒，緩解家庭與工作的矛盾，促進乳汁分泌及母親身心健康。

3.4 個人合理規(guī)劃，積極疏導不良情緒 女性泌乳、排乳受垂體前葉催乳素、垂體后葉催產(chǎn)素等激素調(diào)控，體內(nèi)激素的變化使女性較易產(chǎn)生焦慮或抑郁等負性情緒，同時情緒變化也會影響泌乳和排乳[17]。哺乳期女性應加強自身情緒管理，提高自我管理能力，遇到困難積極尋求幫助，保證個人生活與工作質(zhì)量。有研究表明，哺乳期護士自身積極努力實施母乳喂養(yǎng)，卻常常忽略了工作單位的支持，在尋求同伴支持方面明顯存在不足[18]。合理安排生活節(jié)奏，加強身體機能修復鍛煉，尤其加強盆底肌功能鍛煉；增加娛樂放松活動，積極進行科學育嬰知識學習與實踐，多途徑減輕自身工作、生活壓力。

3.5 呼吁國家完善政策法規(guī)，保障權(quán)益 自2016年1月1日起，全國全面開放二胎政策，全國各級醫(yī)院迎來了護士群體生育的高峰現(xiàn)象，護士集中休產(chǎn)假加劇了護理人力資源短缺，導致哺乳期護士處境更加艱難。世界疾病預防和控制中心(CDC)，建議全球采取措施提高醫(yī)務(wù)人員包括母乳喂養(yǎng)在內(nèi)的衛(wèi)生健康水平[19]。處于哺乳期的護士由于處于特殊的生理時期，建議有關(guān)部門給予相應的保障和支持，制定相應政策保證孕期及哺乳期護士合法權(quán)益，保障哺乳時間的切實實施，適當推遲夜班時間，提高醫(yī)務(wù)人員收入水平，保證收入來源，減輕經(jīng)濟壓力。

哺乳期返崗護士受原始母性貫注影響，將較多的精力和體力放在養(yǎng)育子女上，有較強的堅持母乳喂養(yǎng)意愿，但由于職業(yè)因素，導致哺乳期護士返崗后母乳喂養(yǎng)困難加劇，出現(xiàn)身體機能下降、工作角色壓力感、母職角色愧疚感、家庭關(guān)系難適應、生活方式被迫改變等，對母嬰健康造成不良影響。隨著二胎政策的開放，處于哺乳期的護理工作者越來越多，將會對護理人員自身和管理者造成極大挑戰(zhàn)，醫(yī)院、家庭、社會及自身應多方面聯(lián)合，改善護理人員母乳喂養(yǎng)體驗，提升母乳喂養(yǎng)率[20]。

本研究局限性：①本次訪談樣本量較小，雖然質(zhì)性研究小樣本可以充分探索參與者的經(jīng)驗和深入分析，但仍有遺漏信息的風險。②本次訪談主要在2家三級甲等綜合醫(yī)院進行，無法代表全部醫(yī)院哺乳期護士的體驗和想法。③本次訪談研究結(jié)果歸納主觀性較強，其中1名訪談?wù)弑旧硖幱诓溉槠冢赡軐ρ芯拷Y(jié)果產(chǎn)生影響。