新冠肺炎的護(hù)理體會(huì)

(青島大學(xué)附屬醫(yī)院 山東青島266500)

新型冠狀病毒因2019年12月發(fā)生在中國武漢的不明原因病毒性肺炎病例而被發(fā)現(xiàn)[1]。新型冠狀病毒感染的臨床表現(xiàn)有發(fā)熱、乏力、干咳、呼吸困難等癥狀，伴或不伴鼻塞、流涕等上呼吸道癥狀[2-3]。新型冠狀病毒傳播途徑主要是經(jīng)呼吸道飛沫和接觸傳播，氣溶膠和消化道等傳播途徑尚待明確。人群普遍易感，老年人及有基礎(chǔ)疾病者感染后病情較重，兒童及嬰幼兒也有發(fā)病[4]。本研究選取我院收治的19例新冠肺炎患者為研究對(duì)象，經(jīng)過采取全面及個(gè)體化的護(hù)理措施，取得滿意效果。現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

選取我院2020年1月22日～2月23日收治的19例確診新冠肺炎患者，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第五版)[5]，疑似病例具備以下病原學(xué)證據(jù)之一者即可確診：①呼吸道標(biāo)本或血液標(biāo)本實(shí)時(shí)熒光RT-PCR檢測(cè)新型冠狀病毒核酸陽性；②呼吸道標(biāo)本或血液標(biāo)本病毒基因測(cè)序，與已知的新型冠狀病毒高度同源。確診患者中，男7例、女12例，年齡(49.6±11.8)歲；受教育程度：大專及以下12例，本科及以上7例；危重型1例，重型4例，普通型10例，輕型4例；合并有冠心病、糖尿病、慢性胃腸炎等慢性基礎(chǔ)疾病者4例；其中6例患者發(fā)病前有武漢市及周邊地區(qū)旅行史，5例患者發(fā)病前與確診患者有接觸史。經(jīng)治愈出院的13例患者中，重型2例、普通型7例、輕型4例，治療時(shí)間(15±6)d，均預(yù)后良好。

2 治療方法

①臥床休息，加強(qiáng)支持治療，保證熱量；注意水電解質(zhì)平衡，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定；密切監(jiān)測(cè)生命體征、血氧飽和度等。②根據(jù)病情監(jiān)測(cè)血常規(guī)、尿常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、生化指標(biāo)(肝酶、心肌酶、腎功能等)、凝血功能、動(dòng)脈血?dú)夥治?、胸部影像學(xué)等。有條件者可行細(xì)胞因子檢測(cè)。③及時(shí)給予有效呼吸支持措施，包括鼻導(dǎo)管、面罩給氧和經(jīng)鼻高流量氧療。危重癥患者主要采用高流量鼻導(dǎo)管吸氧、無創(chuàng)機(jī)械通氣及有創(chuàng)機(jī)械通氣等氧療方式，必要時(shí)給予患者體外生命支持治療。④抗病毒治療：目前沒有確認(rèn)有效的抗病毒治療方法，現(xiàn)試用α-干擾素霧化吸入，加用洛匹那韋或利巴韋林等抗病毒藥物。⑤抗菌藥物治療：根據(jù)WHO指南[6]建議，給予經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物，避免盲目或不恰當(dāng)使用抗菌藥物，尤其是聯(lián)合使用廣譜抗菌藥物。⑥激素治療：激素用于嚴(yán)重急性呼吸窘迫綜合征存在爭議，全身性使用糖皮質(zhì)激素應(yīng)謹(jǐn)慎。病情進(jìn)展快或重癥患者可酌情使用甲潑尼龍。⑦中醫(yī)治療：辨證施治、三因治宜、防大于治，根據(jù)疾病進(jìn)展及臨床表現(xiàn)對(duì)癥使用，使用處方如下。蜜麻黃9 g、炒苦杏仁10 g、麩炒白術(shù)10 g、瓜萎30 g、草果10 g、浙母貝10 g、金蕎麥30 g、黃芩10 g、陳皮10 g、姜半夏6 g、黨參10 g、茯苓10 g、丹參30 g、赤芍10 g、甘草6 g。⑧對(duì)癥支持治療：可對(duì)癥使用解熱鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)咳、化痰、止吐、腸道微生態(tài)調(diào)節(jié)劑等藥物。根據(jù)患者情況合理給予營養(yǎng)支持等治療。

3 護(hù)理

3.1 一般護(hù)理 輕癥患者應(yīng)臥床休息，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，加強(qiáng)營養(yǎng)支持治療。與此同時(shí)密切監(jiān)測(cè)生命體征、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)變化，并遵醫(yī)囑合理用藥。

3.2 呼吸支持護(hù)理

3.2.1 序貫氧療聯(lián)合霧化吸入護(hù)理 基于現(xiàn)有數(shù)據(jù)，大部分新型冠狀病毒感染患者在醫(yī)院僅需接受普通氧療即可[7]。我院收治的19例患者中僅有5例屬于新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第五版)中的重型或危重型患者，其余患者都為輕型或普通型患者，因此大部分患者采用無創(chuàng)機(jī)械通氣-高流量鼻導(dǎo)管吸氧-鼻導(dǎo)管吸氧/面罩吸氧的序貫氧療方式。在治療過程中，患者需要進(jìn)行霧化吸入，然而霧化吸入一方面有助于治療，但另一方面也由于產(chǎn)生氣溶膠污染室內(nèi)空氣，可能導(dǎo)致醫(yī)患之間及患者之間的交叉感染[7]。為保障患者及醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療安全，我院采取將確診新冠肺炎患者安置于單間負(fù)壓病房內(nèi)并采用壓力定量氣霧吸入器+儲(chǔ)霧罐霧化吸入方式，盡可能在保證治療效果同時(shí)減少氣溶膠污染室內(nèi)空氣情況。

3.2.2 俯臥位通氣聯(lián)合機(jī)械振動(dòng)排痰護(hù)理 有研究表明，俯臥位與仰臥位機(jī)械通氣治療重癥肺炎臨床效果比較，前者優(yōu)于后者，可更好地減少促炎性因子和乳酸，控制病情和改善預(yù)后[8]。原因是由于俯臥位通氣時(shí)不同區(qū)域肺泡大小的差別較仰臥位小，表現(xiàn)為一種相對(duì)均勻的分布，同時(shí)俯臥位解除了心臟和縱隔對(duì)背側(cè)肺區(qū)的壓迫，使得原先萎陷的背側(cè)肺區(qū)肺泡得以復(fù)張，且肺血流在俯臥位通氣時(shí)背側(cè)肺區(qū)的通氣和灌注較仰臥位好，分流減少，從而改善氧合[9]。有研究表明，體外震動(dòng)排痰儀利用垂直力和水平力使患者呼吸道黏膜的代謝物液化、松動(dòng)、脫落后排到主氣道咳出,操作簡單,并且具有一定穿透性,對(duì)肺底深部的痰液也具有明顯效果,可有效改善患者的呼吸情況,使呼吸肌的力量有效增強(qiáng),咳嗽反射增加，效果優(yōu)于人工叩擊排痰[10]。因此，目前我院針對(duì)4例新型冠狀病毒感染的重型患者采用俯臥位結(jié)合機(jī)械振動(dòng)排痰方法，每日俯臥12 h，結(jié)合機(jī)械振動(dòng)排痰2次，每次10 min，促進(jìn)了痰液排出及肺擴(kuò)張，取得滿意效果。值得注意的是，俯臥位應(yīng)在飯后1～2 h進(jìn)行，以免出現(xiàn)食物反流的情況；在俯臥位過程中護(hù)理人員還應(yīng)保證患者安全，預(yù)防脫管、跌倒等不良事件的發(fā)生。

3.3 中西醫(yī)結(jié)合治療護(hù)理 有研究指出，在治療新型冠狀病毒感染時(shí)，應(yīng)積極發(fā)揮中醫(yī)藥作用，加強(qiáng)中西醫(yī)結(jié)合，建立中西醫(yī)聯(lián)合會(huì)診制度，促進(jìn)醫(yī)療救治取得良好效果[11]。一項(xiàng)回顧性研究表明，連花清瘟膠囊(顆粒)能夠明顯緩解發(fā)熱、咳嗽、咳痰、氣促等臨床癥狀，可以對(duì)癥合理使用[12]。但是中醫(yī)治療應(yīng)當(dāng)結(jié)合本地區(qū)氣候、人群特點(diǎn)采取區(qū)域化、個(gè)體化的防治措施。我院在治療新冠肺炎患者時(shí)，考慮本區(qū)域特點(diǎn)及個(gè)體差異，制定了個(gè)體化的中藥處方。護(hù)理人員在用藥時(shí)根據(jù)醫(yī)囑準(zhǔn)時(shí)、準(zhǔn)確給藥，觀察用藥效果及不良反應(yīng)，并熟練掌握各類藥物的禁忌證、不良反應(yīng)及配伍禁忌，及時(shí)觀察患者用藥前后的反應(yīng)。

3.4 嚴(yán)格遵守消毒隔離制度 國家衛(wèi)生健康委員會(huì)2020年第1號(hào)文件明確指出，將新型冠狀病毒感染的肺炎納入乙類傳染病，并采取甲類傳染病的預(yù)防、控制措施。新型冠狀病毒早期致病傳播能力與嚴(yán)重急性呼吸綜合征(SARS)接近或略高于SARS，屬于中高度傳染性的傳播疾病。迅速切斷傳播途徑，采用及時(shí)、有效的防控措施能夠較快遏制新型冠狀病毒的進(jìn)一步蔓延[13]。因此，我院制定了詳細(xì)的患者就診、檢查及治療流程，并對(duì)全院醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)。一旦確診，立即將患者放置在單人負(fù)壓病房內(nèi)并由專人看護(hù)，并對(duì)病房物體表面、空氣、手和醫(yī)療器械等潛在污染對(duì)象進(jìn)行消毒2次/d；同時(shí)，對(duì)接觸感染患者的醫(yī)務(wù)人員也進(jìn)行了強(qiáng)化防護(hù)訓(xùn)練并進(jìn)行隔離處置。在針對(duì)傳染源進(jìn)行系統(tǒng)醫(yī)治的過程中，其間接導(dǎo)致的新型冠狀病毒進(jìn)一步擴(kuò)散傳播，即為次生傳染[14]。護(hù)理人員在護(hù)理感染患者時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格遵守消毒隔離制度，規(guī)范操作流程，做好個(gè)人防護(hù)，熟練掌握并嚴(yán)格遵守標(biāo)本送檢、醫(yī)療廢物處理、消毒隔離等規(guī)章制度，在預(yù)防職業(yè)暴露同時(shí)防止次生傳染。

3.5 早期康復(fù)訓(xùn)練 早期康復(fù)訓(xùn)練可促進(jìn)患者肺擴(kuò)張,改善呼吸肌肌力,有利于呼吸功能的恢復(fù),對(duì)患者臨床癥狀緩解及預(yù)后改善有重要意義[15]。我院采用健身氣功八段錦鍛煉作為新冠肺炎患者的早期康復(fù)訓(xùn)練方式，其具有自身優(yōu)勢(shì)：①更注重于呼吸調(diào)息、呼吸肌肉、呼吸功能方面的鍛煉。②屬于中低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，但可達(dá)到有氧運(yùn)動(dòng)，對(duì)于重度、極重度的慢性阻塞性肺疾病患者，亦可實(shí)施。③動(dòng)作柔和緩慢，對(duì)膝關(guān)節(jié)等功能要求低，安全系數(shù)高[16]。有研究證實(shí)，八段錦應(yīng)用于慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期患者中，可減輕其呼吸困難嚴(yán)重程度，提高其運(yùn)動(dòng)耐力，并有效改善臨床療效[17]。我院由醫(yī)護(hù)人員帶領(lǐng)患者每日進(jìn)行集中練習(xí)八段錦，每次30 min，2次/d，并倡導(dǎo)患者康復(fù)后自行鍛煉，取得滿意效果。

3.6 心理護(hù)理 新型冠狀病毒傳播迅速、傳染性強(qiáng)、尚無特異性治療，給人類生命健康帶來巨大威脅,患者易產(chǎn)生緊張、焦慮的心理反應(yīng),繼而引起急性應(yīng)激障礙、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙、抑郁癥等心理障礙[18]。隔離治療也使患者易產(chǎn)生孤獨(dú)、恐懼、焦慮、自責(zé)的心理。在疫情防控的特殊時(shí)期，我們應(yīng)將心理健康干預(yù)納入疫情防控整體部署，針對(duì)不同人群實(shí)施分類干預(yù)[19]。目前，我院雖然尚未建立心理干預(yù)體系，但護(hù)理人員通過面對(duì)面的心理干預(yù)，給予其支持性的心理治療，包括認(rèn)真地聆聽、細(xì)心地陪伴、適當(dāng)?shù)厥鑼?dǎo)、無條件地接納、由衷地尊重、充滿愛意地同情等，緩解了患者的不良情緒，幫助其樹立了戰(zhàn)勝疫情的信心。

4 討論

新型冠狀病毒傳播迅速、傳染性強(qiáng)、無特異性治療，在治療及護(hù)理時(shí)，我們應(yīng)及時(shí)更新疾病相關(guān)知識(shí)，積極調(diào)整治療護(hù)理方案，結(jié)合醫(yī)院環(huán)境及運(yùn)行模式迅速制定適合本院的相關(guān)防控流程，嚴(yán)格落實(shí)消毒隔離制度，全力開展疫情控制工作；同時(shí)，對(duì)于確診患者，制定個(gè)體化治療護(hù)理方案，因時(shí)制宜，因地制宜；發(fā)揮中醫(yī)藥及傳統(tǒng)氣功八段錦在疫情治療中的積極作用；并提前做好危重型患者的搶救工作，確?；颊呱踩?。本研究納入的19例新冠肺炎患者病情逐步好轉(zhuǎn)，有13例患者已治愈出院。在治療及護(hù)理過程中，護(hù)理人員應(yīng)發(fā)揮主觀能動(dòng)性，采取個(gè)體化、具體化的優(yōu)質(zhì)護(hù)理措施，及時(shí)更新疫情知識(shí)，熟練掌握相關(guān)理論，立足早期干預(yù)，堅(jiān)定戰(zhàn)勝疫情的信心，科學(xué)有效地做好治療、護(hù)理及疫情防控工作。但是由于樣本數(shù)較少，具有一定的局限性，還需進(jìn)一步研究。