新冠肺炎患者氧療護理的質性研究

(中山大學附屬第三醫(yī)院 廣東廣州510630)

新冠肺炎是由新型冠狀病毒引起的肺炎，自2019年12月在湖北省武漢市暴發(fā)[1]。疫情暴發(fā)后，在國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)表的肺炎診療方案(試行第三版)中提出，新冠肺炎常見的臨床癥狀為咳嗽、發(fā)熱、乏力(疲勞)、肌痛，而上呼吸道的流涕、鼻塞相對少見，少數(shù)患者可同時表現(xiàn)有消化道癥狀，重癥患者常表現(xiàn)為呼吸困難[2-4]。2020年1月24日Lancet發(fā)表的研究論文中提到，患者發(fā)病后的常見癥狀為發(fā)熱(40/41例，98%)，咳嗽(31/41例，76%)，肌痛或疲勞(18/41例，44%)和呼吸困難(20/40例，55%)[5]。體格檢查提示，輕癥患者可無陽性體征；重癥患者可出現(xiàn)呼吸急促，雙肺聞及濕啰音，呼吸音減弱，叩診呈濁音，觸診語顫增強或減弱等[6]。氧療具有糾正缺氧、緩解呼吸困難、保護臟器功能的功效[7]，針對此次新冠肺炎患者出現(xiàn)的呼吸困難癥狀，有學者提出合適的氧療有助于患者的病情控制，并可以有效降低患者的病死率，但吸氧也會伴發(fā)不良反應，甚至不良反應，而且醫(yī)生在開具氧療醫(yī)囑時，對患者在氧療過程中出現(xiàn)的特殊情況該如何調整氧療方案并未說明，這就需要護理人員在無醫(yī)囑支持的情況下掌握如何準確調整氧流量和吸氧方式[8-9]。雖然目前新型冠狀病毒感染的肺炎診療快速建議指南及其他權威資料中對實施氧療已經做了充分的指導，但由于時間原因，缺乏臨床經驗支持，故本次研究的目的是以奮斗在一線的臨床護理工作者為調查對象，以質性研究的方式了解實施氧療的臨床效果和護理現(xiàn)狀，從而為更多的一線工作者提供科學、有效的指導依據(jù)?，F(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2020年2月1日采用目的抽樣法，選取武漢市收治新冠肺炎患者病區(qū)的護理人員進行訪談。納入標準：①從事護理工作時間≥5年，護理新冠肺炎患者或疑似患者時間≥7 d；②熟悉該病區(qū)患者的護理實際情況，能清晰表述；③知情同意，自愿參加本研究。最終共納入10名，均為女性，年齡29～42歲；受教育程度：均為本科；職稱：主管護師3名，護師7名。

1.2 研究方法

1.2.1 訪談提綱的擬定 訪談提綱參照文獻[10-15]及氧療護理現(xiàn)況初步制定，呈送給2名相關領域專家(均為主管護師；所在領域分別為科護士長、新冠肺炎病區(qū)負責人)審核修改，之后形成正式的訪談提綱：①您認為目前在實施氧療的過程中，存在的主要問題有哪些？氧療的設施是否能滿足患者需要？②您認為如何能幫助病區(qū)護士科學、合理地實施氧療？是否需要再次學習？③目前病區(qū)護士對氧療不良反應掌握是否到位？是如何監(jiān)測氧療效果的？④針對目前患者普遍需要氧療，氧療設施有限，病區(qū)是如何合理分配的？有什么好的建議？⑤針對現(xiàn)有的氧療工具，您有哪些針對性的意見可以幫助提高氧療效果或者減少不良反應？

1.2.2 資料收集與整理分析 由于目前新冠肺炎的特殊情況，與訪談對象進行基于微信平臺的半結構式深度訪談。訪談時間以受訪對象方便且不影響一線工作人員休息為原則。訪談前告知訪談對象訪談目的，訪談時間為20～30 min，在取得訪談對象同意后，收集其提供的信息資料。當資料信息完整，達到飽和時，結束抽樣與訪談。采用內容分析法分析資料[16]。完成訪談后，盡快將微信語音交談資料轉錄為文本文字，反復聽取資料和備忘錄，逐步形成概念和主題，整理出主題框架。經過多次提煉、編碼、修改后完善主題框架，最終提取出本次調查反映出的問題及護理現(xiàn)狀。

2 結果

2.1 主題1：武漢市臨床氧療需求普遍遠大于醫(yī)院中心供氧能力 普通醫(yī)院僅有一部分患者需要吸氧，所以中心供氧系統(tǒng)能力有限，按照當前新冠肺炎的狀況，大量肺炎患者入院，都需要吸氧，病情較重的患者需要高流量吸氧，負荷較大，原有的中心供氧系統(tǒng)滿足不了需要。受訪者提出在社會各界的幫助下，有一部分氧氣管和制氧機已經投入臨床使用，減輕了中心供氧的負荷，對于重癥患者，可以配合中心供氧和氧氣筒的供氧，提高吸氧濃度，救治更多患者。

2.2 主題2：多數(shù)非對口專科支援護士對特殊氧療知識缺乏，需要再學習 援助武漢的部分醫(yī)護人員對主要以呼吸系統(tǒng)疾病為主的患者的護理要點和氧療知識有欠缺，根據(jù)目前情況，輕癥患者一般采取鼻導管給氧及面罩給氧。危重癥患者主要采用高流量鼻導管吸氧、無創(chuàng)機械通氣及有創(chuàng)機械通氣等氧療方式。如患者出現(xiàn)中重度呼吸窘迫綜合征，需采取有創(chuàng)機械通氣聯(lián)合俯臥位治療，使用體外膜肺氧合(ECMO)治療的患者應嚴密監(jiān)測氧合器的性能和凝血情況。受訪者提出，由于部分援助武漢的醫(yī)護人員來自普通外科或非呼吸系統(tǒng)的內科，常接觸的是輕癥患者的給氧知識，能夠掌握患者的氧療要點及不良反應，對于特殊氧療設備、危重癥患者及特殊情況，其知識層面缺乏。為進一步提高氧療效果，需要有針對性地開展學習培訓。

2.3 主題3：針對特殊患者氧療措施要進一步完善 受訪者提出高齡患者、小兒患者、意識不清的患者，由于主觀配合能力有限，在實施氧療的過程中，出現(xiàn)氧療工具脫落、氧療工具損壞及不正確的佩戴等情況，患者不能主動提示，往往會造成不良結果。針對此類患者，對受訪者的經驗總結如下，鼻導管氧療要在原有固定基礎上使用無張力粘貼敷料再次固定；面罩吸氧患者要確保松緊帶是否脫落，是否能起到有效固定的作用；吸氧過程中要觀察單向閥是否掉落，儲氧袋是否鼓起，是否能達到儲氧效果；必要時可以在征求家屬同意后對患者實行約束；此外，要加強每班巡視觀察。

2.4 主題4：正確的氧療支持和監(jiān)測可以有效降低患者風險 由于疫情突然，來自世界各地的醫(yī)護人員在經過培訓后迅速進入各自崗位，如何提高醫(yī)護人員的工作效率，保障患者安全就顯得極為重要。目前收集的資料顯示，正確地使用氧療設備和準確的監(jiān)測可以有效降低患者的風險，受訪者提出一線工作人員對針對性的氧療用具及氧療知識規(guī)范化培訓需求較高。

3 討論

本次訪談結果顯示，針對目前疫情的情況，氧療的臨床現(xiàn)狀還有待進一步改善。其中主要存在以下問題，氧氣供應設施短缺，部分一線臨床護理人員對氧療工具不熟悉，操作不規(guī)范；特殊患者缺乏針對性的氧療護理措施；無法準確識別氧療過程中存在的失誤，及時規(guī)避風險。

合理分配氧療資源，利用有限資源救治更多患者，氧療是拯救生命的一種常用治療手段[17]，在目前氧氣資源有限，需要氧療患者眾多的情況下[18]，在保障氧療措施為有效氧療支持的基礎上，各科室需按病情的輕重緩急來分配氧氣資源，確保能有效保障患者安全，各班次要統(tǒng)計好所需氧氣罐，與后勤資助部門取得聯(lián)系，確保當班氧氣供應無誤，并統(tǒng)計每日所用氧氣量，方便后續(xù)查證。

及時開展針對疫情和各自病區(qū)患者情況的氧療知識及氧療工具培訓，氧療屬于一個動態(tài)過程，關于其正確實施的報道極少，多數(shù)報道僅局限于某種氧療方式用于低氧血癥或慢性阻塞性肺疾病患者的臨床效果研究，臨床應用指導意義不大[19-20]。此次疫情中有多數(shù)非對應科室的護理人員參與了援助武漢的行動，他們中有一大部分人在此之前，對制氧機、儲氧面罩、呼吸機等并不是很熟悉，此次調查中也發(fā)現(xiàn)存在錯誤使用儲氧面罩或觀察不到位的情況，故建議主要針對病區(qū)中已發(fā)生的或可能發(fā)生的問題進行探討，分析問題所在，各病區(qū)展開針對性的培訓和指導。

加強特殊患者或危重癥氧療過程中的巡視觀察，及時發(fā)現(xiàn)問題。對于肺炎患者，有效氧療是最基本的治療方案之一，清醒能主動配合的患者在護士教育后，多數(shù)能進行有效氧療，患者呼吸系統(tǒng)的癥狀改善。對于不能主動配合的患者，除了加強固定和增加巡視觀察的頻率，作為醫(yī)護人員要有預見能力，要清楚可能會出現(xiàn)哪些情況，才能合理規(guī)避，要在問題出現(xiàn)前解決。如此次調查中有大部分患者因為氧療過程中儲氧面罩的單項閥一邊缺失，未被及時發(fā)現(xiàn)，而達不到氧療效果，也有患者因固定面罩的松緊帶移位，也未被及時發(fā)現(xiàn)，而達不到吸氧效果。

鼓勵一線工作者采用氧療質量持續(xù)改進方案，有助于促進氧療的正確實施。在工作中不斷總結，發(fā)現(xiàn)問題，提出問題，及時糾正問題。在面對各種危機的時刻醫(yī)護人員總是在第一時間奔赴前線參與救援，成為救援隊伍的核心力量[21]。此次疫情暴發(fā)后，各地醫(yī)護人員更是自愿前往武漢支援，作為一名醫(yī)護人員，我更了解一線工作者的心情，因為這樣的工作模式、工作環(huán)境、工作團隊，對一些醫(yī)護人員來說可能是第一次遇見，所以也建議一線工作負責人在忙碌的工作中可以抽出時間采用氧療質量持續(xù)改進方案，不斷總結工作經驗，發(fā)現(xiàn)工作中的漏洞，及時查漏補缺。

本研究對10名武漢市收治新冠肺炎患者病區(qū)的護理人員進行深入訪談，了解到臨床患者的氧療現(xiàn)狀，發(fā)現(xiàn)問題，通過搜集臨床經驗和查找文獻，給予相應的合理建議，為臨床工作者采取有針對性的氧療護理措施提供科學依據(jù)。