新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)

2019年12月以來，湖北省武漢市出現(xiàn)了新型冠狀病毒肺炎疫情，隨著疫情的蔓延，我國其他地區(qū)及境外多個國家也相繼發(fā)現(xiàn)了此類病例。該病作為急性呼吸道傳染病已納入《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，按甲類傳染病管理。通過采取一系列預(yù)防控制和醫(yī)療救治措施，我國境內(nèi)疫情上升的勢頭得到一定程度的遏制，大多數(shù)省份疫情緩解，但境外的發(fā)病人數(shù)呈上升態(tài)勢。隨著對疾病臨床表現(xiàn)、病理認(rèn)識的深入和治療經(jīng)驗的積累，為進(jìn)一步加強(qiáng)對該病的早診早治，提高治愈率，降低病亡率，最大可能避免醫(yī)院感染，同時提醒注意境外輸入性病例導(dǎo)致的傳播和擴(kuò)散，我們對《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第六版》進(jìn)行修正，形成了《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)》。

一、病原學(xué)特點

新型冠狀病毒屬于β屬的冠狀病毒，有包膜，顆粒呈圓形或橢圓形，常為多形性，直徑60-140nm。其基因特征與SARSr-CoV和MERSr-CoV有明顯區(qū)別。目前研究顯示與蝙蝠SARS樣冠狀病毒(bat-SL-CoVZC45)同源性達(dá) 85%以上。體外分離培養(yǎng)時，新型冠狀病毒96個小時左右即可在人呼吸道上皮細(xì)胞內(nèi)發(fā)現(xiàn)，而在Vero E6和Huh-7細(xì)胞系中分離培養(yǎng)需約6天。

對冠狀病毒理化特性的認(rèn)識多來自對SARS-CoV和MERS-CoV的研究。病毒對紫外線和熱敏感，56℃ 30分鐘、乙醚、75%乙醇、含氯消毒劑、過氧乙酸和氯仿等脂溶劑均可有效滅活病毒，氯己定不能有效滅活病毒。

二、流行病學(xué)特點

(一)傳染源。

目前所見傳染源主要是新型冠狀病毒感染的患者。無癥狀感染者也可能成為傳染源。

(二)傳播途徑。

經(jīng)呼吸道飛沫和接觸傳播是主要的傳播途徑。在相對封閉的環(huán)境中長時間暴露于高濃度氣溶膠情況下存在經(jīng)溶膠傳播的可能。由于在糞便及尿中可分離到新型冠狀病毒，應(yīng)注意糞便及尿?qū)Νh(huán)境污染造成氣溶膠或接觸傳播。

(三)易感人群。

人群普遍易感。

三、病理改變

根據(jù)目前有限的尸檢和穿刺組織病理觀察結(jié)果總結(jié)如下。

(一)肺臟。

肺臟呈不同程度的實變。

肺泡腔內(nèi)見漿液、纖維蛋白性滲出物及透明膜形成；滲出細(xì)胞主要為單核和巨噬細(xì)胞，易見多核巨細(xì)胞。Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞顯著增生，部分細(xì)胞脫落。Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞和巨噬細(xì)胞內(nèi)可見包涵體。肺泡隔血管充血、水腫，可見單核和淋巴細(xì)胞浸潤及血管內(nèi)透明血栓形成。肺組織灶性出血、壞死，可出現(xiàn)出血性梗死。部分肺泡腔滲出物機(jī)化和肺間質(zhì)纖維化。

肺內(nèi)支氣管黏膜部分上皮脫落，腔內(nèi)可見黏液及黏液栓形成。少數(shù)肺泡過度充氣、肺泡隔斷裂或囊腔形成。

電鏡下支氣管黏膜上皮和Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)可見冠狀病毒顆粒。免疫組化染色顯示部分肺泡上皮和巨噬細(xì)胞呈新型冠狀病毒抗原陽性，RT-PCR檢測新型冠狀病毒核酸陽性。

(二)脾臟、肺門淋巴結(jié)和骨髓。

脾臟明顯縮小。淋巴細(xì)胞數(shù)量明顯減少，灶性出血和壞死，脾臟內(nèi)巨噬細(xì)胞增生并可見吞噬現(xiàn)象；淋巴結(jié)淋巴細(xì)胞數(shù)量較少，可見壞死。免疫組化染色顯示脾臟和淋巴結(jié)內(nèi)CD4+T和CD8+T細(xì)胞均減少。骨髓三系細(xì)胞數(shù)量減少。

(三)心臟和血管。

心肌細(xì)胞可見變性、壞死，間質(zhì)內(nèi)可見少數(shù)單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和(或)中性粒細(xì)胞浸潤。部分血管內(nèi)皮脫落、內(nèi)膜炎癥及血栓形成。

(四)肝臟和膽囊。

體積增大，暗紅色。肝細(xì)胞變性、灶性壞死伴中性粒細(xì)胞浸潤；肝血竇出血，匯管區(qū)見淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞細(xì)胞浸潤，微血栓形成。膽囊高度充盈。

(五)腎臟。

腎小球球囊腔內(nèi)見蛋白性滲出物，腎小管上皮變性、脫落，可見透明管型。間質(zhì)充血，可見微血栓和灶性纖維化。

(六)其他器官。

腦組織充血、水腫，部分神經(jīng)元變性。腎上腺見灶性壞死。食管、胃和腸管黏膜上皮不同程度變性、壞死、脫落。

四、臨床特點

(一)臨床表現(xiàn)。

基于目前的流行病學(xué)調(diào)查，潛伏期1-14天，多為3-7天。

以發(fā)熱、干咳、乏力為主要表現(xiàn)。少數(shù)患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、肌痛和腹瀉等癥狀。重癥患者多在發(fā)病一周后出現(xiàn)呼吸困難和/或低氧血癥，嚴(yán)重者可快速進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒和出凝血功能障礙及多器官功能衰竭等。值得注意的是重癥、危重癥患者病程中可為中低熱，甚至無明顯發(fā)熱。

部分兒童及新生兒病例癥狀可不典型，表現(xiàn)為嘔吐、腹瀉等消化道癥狀或僅表現(xiàn)為精神弱、呼吸急促。

輕型患者僅表現(xiàn)為低熱、輕微乏力等，無肺炎表現(xiàn)。

從目前收治的病例情況看，多數(shù)患者預(yù)后良好，少數(shù)患者病情危重。老年人和有慢性基礎(chǔ)疾病者預(yù)后較差?；加行滦凸跔畈《痉窝椎脑挟a(chǎn)婦過程與同齡患者相近。兒童病例癥狀相對較輕。

(二)實驗室檢查。

1.一般檢查。

發(fā)病早期外周血白細(xì)胞總數(shù)正?；驕p少，可見淋巴細(xì)胞計數(shù)減少，部分患者可出現(xiàn)肝酶、乳酸脫氫酶(LDH)、肌酶和肌紅蛋白增高；部分危重者可見肌鈣蛋白增高。多數(shù)患者C反應(yīng)蛋白(CRP)和血沉升高，降鈣素原正常。嚴(yán)重者D-二聚體升高、外周血淋巴細(xì)胞進(jìn)行性減少。重型、危重型患者有炎癥因子升高。

2.病原學(xué)及血清學(xué)檢查

(1)病原學(xué)檢查：采用RT-PCR或/和NGS方法在鼻咽拭子、痰和其他下呼吸道分泌物、血液、糞便等標(biāo)本中可檢測出新型冠狀病毒核酸。檢測下呼吸道標(biāo)本(痰或氣道抽取物)更加準(zhǔn)確。標(biāo)本采集后盡快送檢。

(2)血清學(xué)檢查：新型冠狀病毒特異性IgM抗體多在發(fā)病3-5天后開始出現(xiàn)陽性，IgG抗體滴度恢復(fù)期較急性期有4倍及以上增高。

(三)胸部影像學(xué)。

早期呈現(xiàn)多發(fā)小斑片影及間質(zhì)改變，以肺外帶明顯。進(jìn)而發(fā)展為雙肺多發(fā)磨玻璃影、浸潤影，嚴(yán)重者可出現(xiàn)肺實變，胸腔積液少見。

五、診斷標(biāo)準(zhǔn)

(一)疑似病例。

結(jié)合下述流行病學(xué)史和臨床表現(xiàn)綜合分析：

1.流行病學(xué)史

(1)發(fā)病前14天內(nèi)有武漢市及周邊地區(qū)，或其他有病例報告社區(qū)的旅行史或居住史；

(2)發(fā)病前14天內(nèi)與新型冠狀病毒感染者(核酸檢測陽性者)有接觸史；

(3)發(fā)病前14天內(nèi)曾接觸過來自武漢市及周邊地區(qū)，或來自有病例報告社區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀的患者；

(4)聚集性發(fā)病(2周內(nèi)在小范圍如家庭、辦公室、學(xué)校班級等場所，出現(xiàn)2例及以上發(fā)熱和/或呼吸道癥狀的病例)。

2.臨床表現(xiàn)

(1)發(fā)熱和/或呼吸道癥狀；

(2)具有上述新型冠狀病毒肺炎影像學(xué)特征；

(3)發(fā)病早期白細(xì)胞總數(shù)正常或降低，淋巴細(xì)胞計數(shù)減少。

有流行病學(xué)史中的任何一條，且符合臨床表現(xiàn)中任意2條。無明確流行病學(xué)史的，符合臨床表現(xiàn)中的3條。

(二)確診病例。

疑似病例同時具備以下病原學(xué)或血清學(xué)證據(jù)之一者：

1.實時熒光RT-PCR檢測新型冠狀病毒核酸陽性；

2.病毒基因測序，與已知的新型冠狀病毒高度同源。

3.血清新型冠狀病毒特異性IgM抗體和IgG抗體陽性；血清新型冠狀病毒特異性IgG抗體由陰性轉(zhuǎn)為陽性或恢復(fù)期較急性期4倍及以上升高。

六、臨床分型

(一)輕型。

臨床癥狀輕微，影像學(xué)未見肺炎表現(xiàn)。

(二)普通型。

具有發(fā)熱、呼吸道等癥狀，影像學(xué)可見肺炎表現(xiàn)。

(三)重型。

成人符合下列任何一條：

1.出現(xiàn)氣促，RR≥30次/分；

2.靜息狀態(tài)下，指氧飽和度≤93%；

3.動脈血氧分壓(PaO2)/吸氧濃度(FiO2)≤300 mm Hg(1mmHg=0.133kPa)。

高海拔(海拔超過1000米)地區(qū)應(yīng)根據(jù)以下公式對PaO2/FiO2進(jìn)行校正：PaO2/FiO2×[大氣壓(mm Hg)/760]。

肺部影像學(xué)顯示24-48小時內(nèi)病灶明顯進(jìn)展>50%者按重型管理。

兒童符合下列任何一條：

1.出現(xiàn)氣促(<2月齡，RR≥60次/分；2～12月齡，RR≥50次/分；1～5歲，RR≥40次/分；>5歲，RR≥30次/分)，除外發(fā)熱和哭鬧的影響；

2.靜息狀態(tài)下，指氧飽和度≤92%;

3.輔助呼吸(呻吟、鼻翼扇動、三凹征)，發(fā)紺，間歇性呼吸暫停；

4.出現(xiàn)嗜睡、驚厥；

5.拒食或喂養(yǎng)困難，有脫水征。

(四)危重型。

符合以下情況之一者：

1.出現(xiàn)呼吸衰竭，且需要機(jī)械通氣；

2.出現(xiàn)休克；

3.合并其他器官功能衰竭需ICU監(jiān)護(hù)治療。

七、重型、危重型臨床預(yù)警指標(biāo)

(一)成人。

1.外周血淋巴細(xì)胞進(jìn)行性下降；

2.外周血炎癥因子如IL-6、C反應(yīng)蛋白進(jìn)行性上升；

3.乳酸進(jìn)行性升高；

4.肺內(nèi)病變在短期內(nèi)迅速進(jìn)展。

(二)兒童。

1.呼吸頻率增快；

2.精神反應(yīng)差、嗜睡；

3.乳酸進(jìn)行性升高；

4.影像學(xué)顯示雙側(cè)或多肺葉浸潤、胸腔積液或短期間病變快速進(jìn)展；

5.3月齡以下的嬰兒或有基礎(chǔ)疾病(先天性心臟病、支氣管肺發(fā)育不良、呼吸道畸形、異常血紅蛋白、重度營養(yǎng)不良等)，有免疫缺陷或低下(長期使用免疫抑制劑)。

八、鑒別診斷

(一)新型冠狀病毒感染輕型表現(xiàn)需與其他病毒引起的上呼吸道感染相鑒別。

(二)新型冠狀病毒肺炎主要與流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒等其他已知病毒性肺炎及肺炎支原體感染鑒別，尤其是對疑似病例要盡可能采取包括快速抗原檢測和多重PCR核酸檢測等方式，對常見呼吸道病原體進(jìn)行檢測。

(三)還要與非感染性疾病，如血管炎、皮肌炎和機(jī)化性肺炎等鑒別。

九、病例的發(fā)現(xiàn)與報告

各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)符合病例定義的疑似病例后，應(yīng)立即進(jìn)行單人間隔離治療，院內(nèi)專家會診或主診醫(yī)師會診，仍考慮疑似病例，在2小時內(nèi)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報，并采集標(biāo)本進(jìn)行新型冠狀病毒核酸檢測，同時在確保轉(zhuǎn)運(yùn)安全前提下立即將疑似患者轉(zhuǎn)運(yùn)至定點醫(yī)院。與新型冠狀病毒感染者有密切接觸的患者，即便常見呼吸道病原檢測陽性，也建議及時進(jìn)行新型冠狀病毒病原學(xué)檢測。

疑似病例連續(xù)兩次新型冠狀病毒核酸檢測陰性(采樣時間至少間隔24小時)且發(fā)病7天后新型冠狀病毒特異性抗體IgM和IgG仍為陰性可排除疑似病例診斷。

十、治療

(一) 根據(jù)病情確定治療場所。

1.疑似及確診病例應(yīng)在具備有效隔離條件和防護(hù)條件的定點醫(yī)院隔離治療，疑似病例應(yīng)單人單間隔離治療，確診病例可多人收治在同一病室。

2.危重型病例應(yīng)盡早收入ICU治療。

(二)一般治療。

1.臥床休息，加強(qiáng)支持治療，保證充分熱量；注意水、電解質(zhì)平衡，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定；密切監(jiān)測生命體征、指氧飽和度等。

2.根據(jù)病情監(jiān)測血常規(guī)、尿常規(guī)、CRP、生化指標(biāo)(肝酶、心肌酶、腎功能等)、凝血功能，動脈血氣分析、胸部影像學(xué)等。有條件者可行細(xì)胞因子檢測。

3.及時給予有效氧療措施，包括鼻導(dǎo)管、面罩給氧和經(jīng)鼻高流量氧療。有條件可采用氫氧混合吸入氣(H2/O2:66.6%/33.3%)治療。

4.抗病毒治療：可試用α-干擾素(成人每次500萬U或相當(dāng)劑量，加入滅菌注射用水2 ml，每日2次霧化吸入)、洛匹那韋/利托那韋(成人200 mg/50 mg/粒，每次2粒，每日2次，療程不超過10天)、利巴韋林(建議與干擾素或洛匹那韋/利托那韋聯(lián)合應(yīng)用，成人500 mg/次，每日2至3次靜脈輸注，療程不超過10天)、磷酸氯喹(18歲-65歲成人。體重大于50公斤者，每次500 mg，每日2次，療程7天；體重小于50公斤者，第一、二天每次500 mg、每日2次，第三至第七天每次500 mg、每日1次)、阿比多爾(成人200 mg，每日3次，療程不超過10天)。要注意上述藥物的不良反應(yīng)、禁忌癥(如患有心臟疾病者禁用氯喹)以及與其他藥物的相互作用等問題。在臨床應(yīng)用中進(jìn)一步評價目前所試用藥物的療效。不建議同時應(yīng)用3種及以上抗病毒藥物，出現(xiàn)不可耐受的毒副作用時應(yīng)停止使用相關(guān)藥物。對孕產(chǎn)婦患者的治療應(yīng)考慮妊娠周數(shù)，盡可能選擇對抬兒影響較小的藥物，以及是否終止妊娠后再進(jìn)行治療等問題，并知情告知。

5.抗菌藥物治療：避免盲目或不恰當(dāng)使用抗菌藥物，尤其是聯(lián)合使用廣譜抗菌藥物。

(三)重型、危重型病例的治療。

1.治療原則：在對癥治療的基礎(chǔ)上，積極防治并發(fā)癥，治療基礎(chǔ)疾病，預(yù)防繼發(fā)感染，及時進(jìn)行器官功能支持。

2.呼吸支持：

(1)氧療：重型患者應(yīng)當(dāng)接受鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，并及時評估呼吸窘迫和(或)低氧血癥是否緩解。

(2)高流量鼻導(dǎo)管氧療或無創(chuàng)機(jī)械通氣：當(dāng)患者接受標(biāo)準(zhǔn)氧療后呼吸窘迫和(或)低氧血癥無法緩解時，可考慮使用高流量鼻導(dǎo)管氧療或無創(chuàng)通氣。若短時間(1-2小時)內(nèi)病情無改善甚至惡化，應(yīng)當(dāng)及時進(jìn)行氣管插管和有創(chuàng)機(jī)械通氣。

(3)有創(chuàng)機(jī)械通氣：采用肺保護(hù)性通氣策略，即小潮氣量(6-8 ml/kg理想體重)和低水平氣道平臺壓力(≤30 cmH2O)進(jìn)行機(jī)械通氣，以減少呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷。在保證氣道平臺壓≤35 cmH2O時，可適當(dāng)采用高PEEP，保持氣道溫化、濕化，避免長時間鎮(zhèn)靜，早期喚醒患者并進(jìn)行肺康復(fù)治療。較多患者存在人機(jī)不同步，應(yīng)當(dāng)及時使用鎮(zhèn)靜以及肌松劑。根據(jù)氣道分泌物情況，選擇密閉式吸痰，必要時行支氣管鏡檢查采取相應(yīng)治療。

(4)挽救治療：對于嚴(yán)重ARDS患者，建議進(jìn)行肺復(fù)張。在人力資源充足的情況下，每天應(yīng)當(dāng)進(jìn)行12小時以上的俯臥位通氣。俯臥位通氣效果不佳者，如條件允許，應(yīng)盡快考慮體外膜肺氧合(ECMO)。其相關(guān)指征：①在FiO2>90%時，氧合指數(shù)小于80 mmHg，持續(xù)3-4小時以上；②氣道平臺壓≥35 cmH2O。單純呼吸衰竭患者，首先VV-ECMO模式；若需要循環(huán)支持，則選用VA-ECMO模式。在基礎(chǔ)疾病得以控制，心肺功能有恢復(fù)跡象時，可開始撤機(jī)試驗。

3.循環(huán)支持：在充分液體復(fù)蘇的基礎(chǔ)上，改善微循環(huán)，使用血管活性藥物，密切監(jiān)測患者血壓、心率和尿量的變化，以及動脈血氣分析中乳酸和堿剩余，必要時進(jìn)行無創(chuàng)或有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測，如超聲多普勒法、超聲心動圖、有創(chuàng)血壓或持續(xù)心排血量(PiCCO)監(jiān)測。在救治過程中，注意注意平衡策略，避免過量和不足。

如果發(fā)現(xiàn)患者心率突發(fā)增加大于基礎(chǔ)值的20%或血壓下降大約基礎(chǔ)值20%以上時，若伴有皮膚灌注不良和尿量減少等表現(xiàn)時，應(yīng)密切觀察患者是否存在膿毒癥休克、消化道出血或心功能衰竭等情況。

4.腎功能衰竭和腎替代治療：危重癥患者的腎功能損傷應(yīng)積極尋找導(dǎo)致腎功能損傷的原因，如低灌注和藥物等因素。對于腎功能衰竭患者的治療應(yīng)注意體液平衡、酸堿平衡和電解質(zhì)平衡，在營養(yǎng)支持治療方面應(yīng)注意氮平衡、熱量和微量元素等補(bǔ)充。重癥患者可選擇連續(xù)性腎替代治療(Continuous renal replacement therapy,CRRT)。其指征包括：①高鉀血癥；②酸中毒；③肺水腫或水負(fù)荷過重；④多器官功能不全時的液體管理。

5.康復(fù)者血漿治療：適用于病情進(jìn)展較快、重型和危重型患者。用法用量參與《新型肺炎康復(fù)恢復(fù)期血漿臨床治療方案(試行第二版)》。

6.血液凈化治療：血液凈化系統(tǒng)包括血漿置換、吸附、灌流、血液/血漿濾過等，能消除炎癥因子，阻斷“細(xì)胞因子風(fēng)暴”，從而減輕炎癥反應(yīng)對機(jī)體的損傷，可用于重型、危重型患者細(xì)胞因子風(fēng)暴早中期的救治。

7.免疫治療：對于雙肺廣泛病變者及重型患者，且實驗室檢測IL-6水平升高者，可試用托珠單抗治療。首次劑量4-8 mg/kg，推薦劑量為400 mg、0.9% 生理鹽水稀釋至100 ml，輸注時間大于1小時；首次用藥療效不佳者，可在12小時后追加應(yīng)用一次(劑量同前)，累計給藥次數(shù)最多為2次，單次最大劑量不超過800 mg。注意過敏反應(yīng)，有結(jié)核等活動性感染者禁用。

8.其他治療措施

對于氧合指標(biāo)進(jìn)行性惡化、影像學(xué)進(jìn)展迅速、機(jī)體炎癥反應(yīng)過度激活狀態(tài)的患者，酌情短期內(nèi)(3-5日)使用糖皮質(zhì)激素，建議劑量不超過相當(dāng)于甲潑尼龍1-2 mg/kg/日，應(yīng)當(dāng)注意較大劑量糖皮質(zhì)激素由于免疫抑制作用，會延緩對冠狀病毒的清除；可靜脈給予血必凈100 ml/次，每日2次治療；可使用腸道微生態(tài)調(diào)節(jié)劑，維持腸道微生態(tài)平衡，預(yù)防繼發(fā)細(xì)菌感染。

兒童重型、危重型病例可酌情考慮給予靜脈滴注丙種球蛋白。

患有重型或危重型新型冠狀病毒肺炎的孕婦應(yīng)積極終止妊娠，剖腹產(chǎn)為首選。

患者常存在焦慮恐懼情緒，應(yīng)加強(qiáng)心理疏導(dǎo)。

(四)中醫(yī)治療。

本病屬于中醫(yī)“疫”病范疇，病因為感受“疫戾”之氣，各地可根據(jù)病情、當(dāng)?shù)貧夂蛱攸c以及不同體質(zhì)等情況，參照下列方案進(jìn)行辨證論治。涉及到超藥典劑量，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)師指導(dǎo)下使用。

1.醫(yī)學(xué)觀察期

臨床表現(xiàn) 1：乏力伴胃腸不適

推薦中成藥：藿香正氣膠囊(丸、水、口服液)

臨床表現(xiàn) 2：乏力伴發(fā)熱

推薦中成藥：金花清感顆粒、連花清瘟膠囊(顆粒)、疏風(fēng)解毒膠囊(顆粒)、

2.臨床治療期(確診病例)

2.1清肺排毒湯

適用范圍：結(jié)合多地醫(yī)生臨床觀察，適用于輕型、普通型、重型患者，在危重型患者救治中可結(jié)合患者實際情況合理使用。

基礎(chǔ)方劑：麻黃9 g、炙甘草6 g、杏仁9 g、生石膏15-30 g(先煎)、桂枝9 g、澤瀉9 g、豬苓9 g、白術(shù)9 g、茯苓15 g、柴胡16 g、黃芩6 g、姜半夏9 g、生姜9 g、紫菀9 g、冬花9 g、射干9 g、細(xì)辛6 g、山藥12 g、枳實6 g、陳皮6 g、藿香9 g。

服法：傳統(tǒng)中藥飲片，水煎服。每天一付，早晚各一次(飯后四十分鐘)，溫服，三付一個療程。

如有條件，每次服完藥可加服大米湯半碗，舌干津液虧虛者可多服至一碗。(注：如患者不發(fā)熱則生石膏的用量要小，發(fā)熱或壯熱可加大生石膏用量)。若癥狀好轉(zhuǎn)而未痊愈則服用第二個療程，若患者有特殊情況或其他基礎(chǔ)病，第二療程可以根據(jù)實際情況修改處方，癥狀消失則停藥。

處方來源：國家衛(wèi)生健康辦公廳 國家中醫(yī)藥管理局辦公室《關(guān)于推薦在中西醫(yī)結(jié)合救治新型冠狀病毒感染的肺炎中使用“清肺排毒湯”的通知》(中國醫(yī)藥辦醫(yī)政函〔2020〕22號)。

2.2輕型

(1)寒濕郁肺證

臨床表現(xiàn)：發(fā)熱，乏力，周身酸痛，咳嗽，咯痰，胸緊憋氣，納呆，惡心，嘔吐，大使粘膩不爽。舌質(zhì)淡胖齒痕或淡紅，苔白厚腐膩或白膩，脈濡或滑。

推薦處方：生麻黃6 g、生石膏15 g、杏仁9 g、羌活15 g、葶藶子15 g、貫眾9 g、地龍15 g、徐長卿15 g、藿香15 g、佩蘭9 g、蒼術(shù)15 g、云苓45 g、生白術(shù)30 g、焦三仙各9 g、厚樸15 g、焦檳榔9 g、煨草果9 g、生姜15 g。

服法：每日1劑，水煎600 ml，分3次服用，早中晚各1次，飯前服用。

(2)濕熱蘊(yùn)肺證

臨床表現(xiàn)：低熱或不發(fā)熱，微惡寒，乏力，頭身困重，肌肉酸痛，干咳痰少，咽痛，口干不欲多飲，或伴有胸悶脘痞，無汗或汗出不暢，或見嘔惡納呆，便溏或大便粘滯不爽。舌淡紅，苔白厚膩或薄黃，脈滑數(shù)或濡。

推薦處方：檳郎10 g、草果10 g、厚樸10 g、知母10 g、黃芩10 g、柴胡10 g、赤芍10 g、連翹15 g、青蒿10 g(后下)、蒼術(shù)10 g、大青葉10 g、生甘草5 g。

服法：每日1劑，水煎400 ml，分2次服用，早晚各1次。

2.3普通型

(1)濕毒郁肺證

臨床表現(xiàn)：發(fā)熱，咳嗽痰少，或有黃痰，憋悶氣促，腹脹，便秘不暢。舌質(zhì)暗紅，舌體胖，苔黃膩或黃燥，脈滑數(shù)或弦滑。

推薦處方：生麻黃6 g、苦杏仁15 g、生石膏30 g、生薏苡仁30 g、茅蒼術(shù)10 g、廣藿香15 g、青蒿草12 g、虎杖20 g、馬鞭草30 g、干蘆根30 g、葶藶子15 g、化橘紅15 g、生甘草10 g。

服法：每日1劑，水煎400 ml，分2次服用，早晚各1次。

(2)寒濕阻肺證

臨床表現(xiàn)：低熱，身熱不揚(yáng)，或未熱，干咳，少痰，倦怠乏力，胸悶，脘痞，或嘔惡，便溏。舌質(zhì)淡或淡紅，苔白或白膩，脈濡。

推薦處方：蒼術(shù)15 g、陳皮10 g、厚樸10 g、藿香10 g、草果6 g、生麻黃6 g、羌活10 g、生姜10 g、檳榔10 g。

服法：每日1劑，水煎400 ml，分2次服用，早晚各1次。

2.4重型

(1)疫毒閉肺證

臨床表現(xiàn)：發(fā)熱面紅，咳嗽，痰黃粘少，或痰中帶血，喘憋氣促，疲乏倦怠，口干苦粘，惡心不食，大便不暢，小便短赤。舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。

推薦處方：生麻黃6 g、杏仁9 g、生石膏15 g、甘草3 g、藿香10 g(后下)、厚樸10 g、蒼術(shù)15 g、草果10 g、法半夏9 g、茯苓15 g、生大黃5 g(后下)、生黃芪10 g、葶藶子10 g、赤芍10 g。

服法：每日1-2劑，水煎服，每次100-200 ml，一日2-4次，口服或鼻飼。

(2)氣營兩燔證

臨床表現(xiàn)：大熱煩渴，喘憋氣促，譫語神昏，視物錯瞀，或發(fā)斑疹，或吐血、衄血，或四肢抽搐。舌絳少苔或無苔，脈沉細(xì)數(shù)，或浮大而數(shù)。

推薦處方：生石膏30-60 g(先煎)、知母30 g、生地30-60 g、水牛角30 g(先煎)、赤芍30 g、玄參30 g、連翹15 g、丹皮15 g、黃連6 g、竹葉12 g、葶藶子15 g、生甘草6 g。

服法：每日1劑，水煎服，先煎石膏、水牛角后下諸藥，每次100-200 ml，每日2-4次，口服或鼻飼。

推薦中成藥：喜炎平注射液、血必凈注射液、熱毒寧注射液、痰熱清注射液、醒腦靜注射液。功效相近的藥物根據(jù)個體情況可選擇一種，也可根據(jù)臨床癥狀聯(lián)合使用兩種。中藥注射劑可與中藥湯劑聯(lián)合使用。

2.5危重型

內(nèi)閉外脫證

臨床表現(xiàn)：呼吸困難、動輒氣喘或需要機(jī)械通氣，伴神昏，煩躁，汗出肢冷，舌質(zhì)紫暗，苔厚膩或燥，脈浮大無根。

推薦處方：人參15 g、黑順片10 g(先煎)、山茱萸15 g，送服蘇合香丸或安宮牛黃丸。

出現(xiàn)機(jī)械通氣伴腹脹便秘或大便不暢者，可用生大黃5-10 g。出現(xiàn)人機(jī)不同步情況，在鎮(zhèn)靜和肌松劑使用的情況下，可用生大黃5-10 g和芒硝5-10 g。

推薦中成藥：血必凈注射液、熱毒寧注射液、痰熱清注射液、醒腦靜注射液、參附注射液、生脈注射液、參麥注射液。功效相近的藥物根據(jù)個體情況可選擇一種，也可根據(jù)臨床癥狀聯(lián)合使用兩種。中藥注射劑可與中藥湯劑聯(lián)合使用。

注：重型和危重型中藥注射劑推薦用法

中藥注射劑的使用遵照藥品說明書從小劑量開始、逐步辨證調(diào)整的原則，推薦用法如下：

病毒感染或合并輕度細(xì)菌感染：0.9%氯化鈉注射液250 ml加喜炎平注射液100 ml bid，或0.9%氯化鈉注射液250 ml加熱毒寧注射液20 ml，或0.9%氯化鈉注射液250 ml加痰熱清注射液40 ml bid。

高熱伴意識障礙：0.9%氯化鈉注射液250 ml加醒腦靜注射液20 ml bid。

全身炎癥反應(yīng)綜合征和/或多臟器功能衰竭：0.9%氯化鈉注射液250 ml加血必凈注射液100 ml bid。

免疫抑制：0.9%氯化鈉注射液250 ml加參麥注射液100 ml或生脈注射液20～60 ml bid。

2.6恢復(fù)期

(1)肺脾氣虛證

臨床表現(xiàn)：氣短，倦怠乏力，納差嘔惡，痞滿，大便無力，便溏不爽。舌淡胖，苔白膩。

推薦處方：法半夏9 g、陳皮10 g、黨參15 g、炙黃芪30 g、炒白術(shù)10 g、茯苓15 g、藿香10 g、砂仁6 g(后下)、甘草6 g。

服法：每日1劑，水煎400 ml，分2次服用，早晚各1次。

(2)氣陰兩虛證

臨床表現(xiàn)：乏力，氣短，口干，口渴，心悸，汗多，納差，低熱或不熱，干咳少痰。舌干少津，脈細(xì)或虛無力。

推薦處方：南北沙參各10 g、麥冬15 g、西洋參6 g、五味子6 g、生石膏15 g、淡竹葉10 g、桑葉10 g、蘆根15 g、丹參15 g、生甘草6 g。

服法：每日1劑，水煎400 ml，分2次服用，早晚各1次。

十一、出院標(biāo)準(zhǔn)和出院后注意事項

(一)出院標(biāo)準(zhǔn)。

1.體溫恢復(fù)正常3天以上；

2.呼吸道癥狀明顯好轉(zhuǎn)；

3.肺部影像學(xué)顯示急性滲出性病變明顯改善；

4.連續(xù)兩次痰、鼻咽拭子等呼吸道標(biāo)本核酸檢測陰性(采樣時間間隔至少間隔24小時)。

滿足以上條件者可出院。

(二)出院后注意事項。

1.定點醫(yī)院要做好與患者居住地基層機(jī)構(gòu)間的聯(lián)系，共享病歷資料，及時將出院患者信息推送至患者轄區(qū)或居住地民委會和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。

2.患者出院后，建議應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行14天自我健康狀況監(jiān)測，佩戴口罩，有條件的居住在通風(fēng)良好的單人房間，減少與家人的近距離密切接觸，分餐飲食，做好手衛(wèi)生，避免外出活動。

3.建議在出院后第2周、第4周到醫(yī)院隨訪、復(fù)診。

十、轉(zhuǎn)運(yùn)原則

按照我委印發(fā)的《新型冠狀病毒感染的肺炎病例轉(zhuǎn)運(yùn)工作方案》(試行)執(zhí)行。

十一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)感染預(yù)防與控制

嚴(yán)格按照我委《醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)新型冠狀病毒感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(第一版)》、《新型冠狀病毒感染的肺炎防護(hù)中常見醫(yī)用防護(hù)用品保用范圍指引(試行)》的要求執(zhí)行。