不同手術(shù)方式對高血壓幕上腦出血術(shù)后轉(zhuǎn)歸的影響

宋春旺 田軍 李國英 雷國亮 左書浩 檀浩鵬 宋賀

高血壓腦出血(hypertensive intracerebral hemorrhage)是嚴重威脅人類健康的出血性腦卒中，其起病急，病死率和致殘率高[1]。該疾病出血部位常發(fā)生于幕上，它的危害主要歸因于顱內(nèi)血腫對神經(jīng)系統(tǒng)刺激和壓迫產(chǎn)生的直接損傷和血腫代謝產(chǎn)物引起的繼發(fā)性損害[2,3]，而大量腦出血短時間內(nèi)可導致腦疝，直接危及生命。對于形成腦疝的危重高血壓腦出血患者，只有盡早清除顱內(nèi)血腫，降低顱內(nèi)壓力，才能減輕血腫對腦組織損害，達到挽救生命和改善預后的效果。目前，對于已經(jīng)形成腦疝的危重高血壓腦出血患者，常規(guī)采用開顱血腫清除術(shù)治療，但因為直接開顱手術(shù)準備時間長，不能盡快緩解顱內(nèi)高壓，造成術(shù)后效果差。本研究通過對鉆孔引流和開顱血腫清除聯(lián)合術(shù)式與單純開顱血腫清除術(shù)進行比較和分析，評價鉆孔引流和開顱血腫清除聯(lián)合術(shù)式治療危重高血壓幕上腦出血的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇石家莊市人民醫(yī)院2016年1月至2018年12月收治的危重幕上高血壓腦出血患者146例，采用隨機數(shù)字表分配法，按照治療方式不同，分為觀察組(鉆孔引流聯(lián)合開顱血腫清除術(shù)組)和對照組(開顱血腫清除術(shù)組)。觀察組76例，男32例，女44例；平均年齡(56.2±12.8)歲；其中基底節(jié)區(qū)出血26例，額葉出血12例，頂葉出血13例，顳葉出血18例，枕葉出血7例。對照組70例，男34例，女36例；平均年齡(51.42±16.53)歲；其中基底節(jié)區(qū)出血22例，額葉出血10例，頂葉出血12例，顳葉出血16例，枕葉出血10例。2組基本臨床資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：本組研究病例均為首次顱內(nèi)出血，且符合第四屆全國腦血管學術(shù)會議制定的高血壓腦出血病診斷標準[4]，并還需符合以下要求。①發(fā)病2 h內(nèi)入院，經(jīng)頭部CT檢查證實幕上腦出血，并于入院后3 h內(nèi)實施手術(shù)；②血腫量30～120 ml，頭部CT提示中線移位>1 cm；③格拉斯哥評分(GCS)評分<8分；④雙側(cè)瞳孔不等大；⑤患者家屬同意并簽署知情同意書者。

1.2.2 排除標準：①長期口服抗凝藥物或具有凝血系統(tǒng)疾病者；②既往具有神經(jīng)功能障礙者；③既往具有嚴重心肺功能障礙者；④雙側(cè)瞳孔散大；⑤顱內(nèi)2個或2個部位以上出血者，幕下出血者；⑥隨訪時間<1個月。

1.3 方法

1.3.1 開顱血腫清除術(shù):患者取仰臥位，全身麻醉后，頭部偏向出血對側(cè)，使出血側(cè)處于高位，常規(guī)消毒鋪巾，選擇額顳頂“馬蹄形”切口開顱，懸吊硬腦膜，在顳葉或額葉分離腦組織至血腫腔，清除血腫，電凝止血，對于血腫破入腦室者留置腦室引流管，去除骨瓣，逐層關(guān)顱。

1.3.2 鉆孔引流聯(lián)合開顱血腫清除術(shù):患者取仰臥位，頭部偏向出血對側(cè)，根據(jù)頭部CT選擇血腫距離皮層最近部位在頭皮投影為穿刺點。常規(guī)消毒鋪巾，局部浸潤麻醉穿刺點，使用顱錐穿透顱骨，導針攜帶引流管沿錐顱通道置入血腫腔，注射器輕柔抽吸，待感覺具有阻力或抽吸血腫50%以上后，固定引流管并連接引流袋。此時，頭部歸位，給予全身麻醉。待全身麻醉滿意后，按照傳統(tǒng)開顱血腫清除術(shù)開顱(待開顱去除顱骨時，拔除穿刺引流管)。

1.3.3 術(shù)后治療:術(shù)后均給予吸氧、止血、抗感染、神經(jīng)營養(yǎng)、抗癲癇、脫水、靜脈營養(yǎng)支持和補液及早期康復等綜合治療。

1.3.4 觀察指標:由負責隨訪工作醫(yī)師通過院內(nèi)、門診或電話及家訪方式對2組患者進行隨訪，收集2組患者術(shù)后1周、2周、3周的GCS評分，并計算其術(shù)后GCS評分增量。術(shù)后第n周GCS評分增量(I-GCSn)=術(shù)后第n周GCS評分-術(shù)前GCS評分。

2 結(jié)果

2.1 多元線性回歸分析比較 采用多元線性回歸分析以入院時年齡、平均動脈壓、出血量、血糖、白細胞計數(shù)、血紅蛋白含量、纖維蛋白原含量、D-二聚體、GCS評分為自變量，術(shù)后不同時間點的GCS評分增量為因變量，進行多元線性回歸分析，且結(jié)果為入院時年齡、出血量和GCS評分對術(shù)后不同時間點GCS評分增量的影響差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

2.2 不同出血部位對術(shù)后GCS評分增量比較 基底節(jié)區(qū)、額葉、頂葉、顳葉和枕葉在術(shù)后不同時間點的GCS評分增量差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，說明出血部位對危重高血壓幕上出血患者術(shù)后GCS評分改善情況的影響差異不明顯。見表3。

表2 以術(shù)后不同時間點I-GCS為應變量的多元線性回歸分析

表3 不同出血部位術(shù)后不同時間I-GCS比較 分，

2.3 不同手術(shù)方式對術(shù)后GCS評分增量比較 采用方差分析研究不同手術(shù)方式干預對患者術(shù)后第1周、第2周和第3周的GCS評分增量的影響，觀察組術(shù)后第1周、第2周和第3周的GCS評分增量均高于對照組，且差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，說明采用鉆孔引流聯(lián)合開顱血腫清除術(shù)處理危重的高血壓幕上出血患者較單純采用開顱血腫清除術(shù)更利于其早期恢復。見表4。

表4 不同手術(shù)方式術(shù)后不同時間I-GCS比較 分，

3 討論

高血壓腦出血是威脅人類健康和生命的出血性腦卒中，其致殘率和死亡率較高，嚴重威脅人類健康和生活質(zhì)量，且近幾年，該疾病發(fā)病率呈增長趨勢。腦出血后血液對周圍腦組織的直接壓迫作用和血液及其代謝產(chǎn)物對神經(jīng)細胞及血管的刺激損害作用，均導致神經(jīng)功能障礙，所以出血量越大，血腫體積占位效應越重，造成神經(jīng)功能障礙越重，GCS評分越低，則盡早清除顱內(nèi)血腫或減少其含量成為決定預后的重要因素。顱內(nèi)出血后可引起機體應激反應，甚至瀑布式炎性反應，尤其是大量腦出血導致的腦疝患者，而對于急性應激反應的耐受情況與機體自身基礎(chǔ)情況密切相關(guān)[5,6]。本研究以患者入院時年齡、平均動脈壓、出血量、血糖、D-二聚體、GCS評分等因素為自變量，以術(shù)后每周的GCS評分增量為因變量進行多元線性回歸分析，其結(jié)果表明年齡、出血量、GCS評分是影響術(shù)后GCS評分變化的主要因素，且年齡和出血量與其負相關(guān)，GCS評分與其正相關(guān)。以每周GCS評分增量作為研究對象，它反應單位時間內(nèi)GCS評分變化情況，不同時間點的GCS評分增量組成一個動態(tài)指標，體現(xiàn)了術(shù)后患者神經(jīng)功能恢復速率，為客觀評價機體恢復程度的指標。另外，為了便于觀察，本研究對幕上不同出血部位的術(shù)后GCS評分增量進行比較，結(jié)果表明對于危重高血壓腦出血患者，出血部位對其影響不大。分析原因，對于幕上高血壓腦出血，引起病情危重的主要原因為幕上血腫體積大，導致中線偏移，丘腦和腦干受壓，造成神經(jīng)傳導功能障礙所致，而與具體哪個方位擠壓丘腦和腦干關(guān)系不大[7]。

對于顱內(nèi)出血量較大已經(jīng)造成腦疝患者，藥物保守治療效果差，盡早外科干預，清除血腫，減輕其對周圍組織壓迫，避免微循環(huán)障礙，同時，血腫減少，其代謝產(chǎn)物減少，進一步減少細胞毒性和神經(jīng)毒性腦水腫，改善患者預后，提高其生存質(zhì)量[8-10]。近幾年，大家對單純采用微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)或開顱血腫清除術(shù)治療腦出血的研究較多，但對于兩種術(shù)式聯(lián)合應用較少[11]。鉆孔引流術(shù)依靠其微創(chuàng)，操作簡單，耗時短，局部麻醉即可完成，能夠做到短時間內(nèi)釋放顱內(nèi)血腫，緩解顱內(nèi)高壓，但該術(shù)式最大的弊端是其不能做到有效止血，而對于顱內(nèi)出血時間較短，顱內(nèi)血腫尚未穩(wěn)定患者，采取單純鉆孔引流術(shù)后，術(shù)區(qū)再出血概率高，甚至術(shù)后出血量大于術(shù)前出血量，再次需要開顱手術(shù)治療。相對而言，開顱血腫清除術(shù)可直接清除顱內(nèi)血腫，清除率較鉆孔引流術(shù)高，也能夠在直視下進行止血，術(shù)后再出血率低，但該手術(shù)程序復雜，需要全身麻醉，耗時長，感染概率高，術(shù)后并發(fā)癥較多。本文主要研究對象為已經(jīng)形成腦疝或者處于腦疝前期，顱內(nèi)出血量較多的患者，保守治療效果不佳，且既往研究提示其即使給予開顱血腫清除術(shù)，預后也不良[12,13]。分析原因，主要為該類患者顱內(nèi)出血量大，常規(guī)開顱手術(shù)術(shù)前準備時間長，導致不能盡快清除血腫和緩解顱內(nèi)高壓，造成血腫持續(xù)對腦組織損害，短時間內(nèi)造成不可逆腦損害有關(guān)。針對以上情況，本研究在開顱血腫清除術(shù)前，進行了能夠迅速減輕顱內(nèi)積血和緩解顱內(nèi)高壓的鉆孔引流術(shù)。雖然鉆孔引流術(shù)不能做到有效止血，但其可在短期內(nèi)減少顱內(nèi)積血，緩解顱內(nèi)高壓，減輕血腫對周圍組織的直接壓迫和刺激作用，避免血腫周圍微循環(huán)障礙，減輕神經(jīng)細胞受損，為開顱血腫清除術(shù)贏得時間準備。本研究中觀察組采用了鉆孔引流術(shù)聯(lián)合開顱血腫清除術(shù)治療大量腦出血，即可利用鉆孔引流術(shù)短時間內(nèi)釋放顱內(nèi)積血，緩解顱內(nèi)高壓，減低血腫體積對腦組織壓迫損害，也可減少血腫代謝的毒性產(chǎn)物和釋放的炎性因子造成的腦組織繼發(fā)損害，也利用了開顱血腫清除術(shù)良好止血作用，降低了手術(shù)并發(fā)癥，利于術(shù)后神經(jīng)功能恢復[14,15]。在本研究中，觀察組患者術(shù)后不同時間點的GCS評分增量均優(yōu)于對照組，也證實了早期減少顱內(nèi)積血，不僅可以改善患者預后，還也提升恢復速率。

綜上所述，對于危重癥的高血壓幕上腦出血患者，盡早實施鉆孔引流術(shù)聯(lián)合開顱血腫清除術(shù)，不僅可以盡早清除顱內(nèi)積血，緩解顱內(nèi)高壓，降低腦損傷，還可提升術(shù)后神經(jīng)功能恢復速率，改善預后。