針灸出針后皮下血腫的預(yù)防及護(hù)理

張 慧，仇麗霞*

（山西省中醫(yī)院，山西 太原 030001）

針灸是在中醫(yī)整體觀念和辨證論治的原則下，以中醫(yī)經(jīng)絡(luò)為理論基楚，結(jié)合針灸特有的手法刺激人體相應(yīng)腧穴，達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)、扶正祛邪、陰平陽秘的治療效果。其療效安全、便捷、逐漸被國內(nèi)外人們所接受，成為目前較受歡迎的一種替代療法和補(bǔ)充療法。然而有時因各種原因造成患者局部皮膚淤血、血腫。若不及時觀察處理，會給患者帶來不必要的緊張、疼痛，影響局部皮膚的完整性，為下一次行針帶來不便，影響患者配合。

1 血腫原因

1.1 體質(zhì)

患者年齡、體質(zhì)指數(shù)、凝血狀況、基礎(chǔ)疾?。ㄌ悄虿?、高血壓動脈粥樣硬化）等是血腫危險因素[1]。瘦人皮膚淺薄，皮下脂肪少；老年患者皮膚松弛，多皺，外加血管壓力大、脆性高、伴有不同程度硬化、凝血時間延長或長期服用抗血小板藥物，出針后易形成局部血腫。

1.2 腧穴性質(zhì)

腧穴是人體臟腑經(jīng)絡(luò)之氣輸注于體表的特殊部位，是經(jīng)氣所居之處。《穴性賦》概括腧穴性質(zhì)，并將其分為氣、血、虛、實(shí)、寒、熱、風(fēng)、濕八個方面[2]，臨床觀察中發(fā)現(xiàn)有些穴位適宜出血，一般多為偏瀉穴位，如五腧穴中的井穴、滎穴。《靈樞·九針十二原》中記載“所出為井、所溜為滎”，分布于四肢末端，皮薄肉淺之處，多主宣泄，如少商、大敦、行間、商陽、少沖等穴，臨床上多用點(diǎn)刺出血以達(dá)到疏肝理氣，泄熱涼血。另外五腧穴中的合穴也是放血療法常用穴位，“合主逆氣而泄”，臨床上急性痢疾或者泄瀉就可在足太陽經(jīng)之合穴委中和手太陰經(jīng)之合穴尺澤處點(diǎn)刺放血治療[3]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中記載關(guān)于放血部位包括十二井穴、十宣穴、背俞、委中、豐隆等腧穴和病變局部[4]。應(yīng)用偏補(bǔ)性能的腧穴如關(guān)元、氣海、命門、五臟俞等穴，能夠補(bǔ)虛益損、鼓舞正氣，這些穴位則不宜出血。

1.3 針刺深淺

人體各部腧穴的肌肉有薄厚之分，凡頭面和胸背部針刺宜淺，四肢和臀腹部針刺可適當(dāng)深刺。不同經(jīng)絡(luò)針刺深淺亦不同，《靈樞》的要求是，足陽明刺深六分，其余各經(jīng)——太陽、少陽、太陰、厥陰、少陰的針刺深度依次遞減為五分、四分、三分、二分、一分。一般情況下，刺經(jīng)宜深刺，刺絡(luò)宜淺刺；刺陰經(jīng)可深刺，刺陽經(jīng)可淺刺?！瓣帯敝感馗共考八闹膬?nèi)側(cè)，肌肉較肥厚，宜深刺?！瓣枴敝割^面部、背部及四肢的外側(cè)，皮薄肉淺，多筋多骨，故宜淺刺。四肢肘臂、腿膝以上肉厚、脈深，可深刺；腕踝、跖指等處肉薄、脈淺宜淺刺[5]?！鹅`樞·逆順肥瘦》載：“年質(zhì)壯大血?dú)獬溆?，膚革堅(jiān)固，因加以邪，刺此者，深而留之，此肥人也”；“瘦人者，皮薄色少…其血清氣滑，易脫于氣，易損于穴，刺此者，淺而疾之”。通常頭面部、胸背部皮膚淺薄，毛細(xì)血管豐富，易扎到毛細(xì)血管，造成皮下出血、淤血，或形成較小血腫。深刺若未避開大血管則會形成較大血腫。筆者見過一例針刺曲池穴形成較大血腫的患者，直徑大約5 cm,未做特殊處理血腫約一周左右消散。

1.4 補(bǔ)瀉要求

臨床常用的補(bǔ)瀉手法有疾徐、迎隨、提插、捻轉(zhuǎn)、開闔等。徐疾補(bǔ)瀉是《內(nèi)經(jīng)》重要針刺補(bǔ)瀉方法，《靈樞·九針十二原》記載“刺之微在速遲……徐而疾則實(shí)，疾而徐則虛”。徐疾是通過進(jìn)、出針快慢的不同實(shí)現(xiàn)熱補(bǔ)和涼瀉的目的。慢進(jìn)針快出針為補(bǔ)，快進(jìn)針慢出針為瀉。但若進(jìn)針過快，則易刺傷血管造成出血。此外，快出針比慢出針易出血，劉宗厚在《針灸聚英·出針法》中講到：“出針不可猛出，必須作三四次，徐徐轉(zhuǎn)而出之，則無血，若猛出必見血也”[6]。 “若出針太急，則血隨針出，反傷榮衛(wèi)，其巧妙元機(jī)，全在指頭也，……拔針之時切勿忙，閉門存神要精詳，不沉不緊求針尾”[7]。歷代針家都強(qiáng)調(diào)，出針不可急躁草率，否則容易耗傷氣血，影響療效。徐徐出針，既可避免局部出血、血腫及疼痛。也可減少因彎針，不明針行方向劃破周圍血管造成出血[8]。提插補(bǔ)瀉要求是將針下插，向下，向內(nèi)為補(bǔ)法；將針上提，向上，向外為瀉法。運(yùn)用提插補(bǔ)瀉可補(bǔ)虛祛邪。捻轉(zhuǎn)補(bǔ)瀉要求拇指向前用力重些，食指向后用力輕些，左轉(zhuǎn)，為補(bǔ)法；拇指向后用力輕些，食指向前用力重些，右轉(zhuǎn)，為瀉法。運(yùn)用捻轉(zhuǎn)補(bǔ)瀉法可補(bǔ)虛瀉實(shí)，調(diào)和營衛(wèi)。提插手法在上下提拉過程中比捻轉(zhuǎn)更易造成出血。開闔補(bǔ)瀉要求出針后迅速按閉針孔為補(bǔ)法，出針時搖大針孔而不立即揉按為瀉法。臨床上一般不單獨(dú)使用，多與徐疾補(bǔ)瀉法結(jié)合使用，溫補(bǔ)虛寒、清解實(shí)熱。搖大針孔自然比按閉針孔更易出血。

2 預(yù)防及護(hù)理

2.1 結(jié)合病癥虛實(shí)處理出血、血腫

補(bǔ)虛瀉實(shí)就是扶助正氣，祛除邪氣。虛證用補(bǔ)法，并選配偏補(bǔ)的腧穴，如針刺足三里可調(diào)補(bǔ)脾胃，補(bǔ)益腸虛；三陰交可養(yǎng)血、補(bǔ)血；開闔補(bǔ)瀉手法中補(bǔ)法是緩慢出針，出針后迅速按閉針孔，故補(bǔ)法通常不宜出血，如有出血，血腫應(yīng)及時處理。實(shí)證用瀉法，并選配偏瀉的腧穴，如針刺太沖穴可疏泄肝氣；尺澤穴可解肺熱，在穴位上施行捻轉(zhuǎn)、提插、開闔等瀉法，可祛除人體病邪。瀉法是疾速出針，出針后不按閉針孔或出針時搖大針孔，不加按壓。出針時有血流出，說明邪氣隨血排出，對于絡(luò)脈瘀阻之類的病癥，出血還可清除淤血，活血化瘀。對于此類的淤血、血腫不應(yīng)緊張、恐慌，可視其為經(jīng)絡(luò)不通，氣血運(yùn)行受阻的表現(xiàn)，出血反而有利于疾病的治愈。

2.2 特殊部位血腫的預(yù)防

血腫易出現(xiàn)在頭面部等血運(yùn)豐富的部位，尤其是眼部腧穴最容易出現(xiàn)血腫，眼疾常選眶周穴，眶內(nèi)及周圍血管分布豐富，內(nèi)有內(nèi)眥動脈、靜脈，下有眶下動、靜脈。血管縱橫交錯，形成血管網(wǎng)，且位置表淺，眼瞼部皮下組織疏松，血液易積聚皮下，形成血腫和瘀斑，即所謂的“熊貓眼”。也有可能在起針時未見出血，但眼周慢慢出現(xiàn)淤青，因刺傷深部血管，損傷面積較小，出血緩慢，數(shù)量不多。若損傷到深層血管和較重要的眼動脈、靜脈，血腫可在數(shù)秒或半分鐘內(nèi)即發(fā)生，嚴(yán)重時眼瞼迅速腫脹閉合，無法睜開，睛明、承泣尤甚[5]。出針時延長按壓時間是避免眼烏青和面部出血的關(guān)鍵。此外頭發(fā)內(nèi)穴位因其多被頭發(fā)覆蓋，且頭皮肌肉淺薄，血管豐富，易發(fā)生血腫且不易察覺，需延長按壓時間。通常人的正常凝血時間為1～3 min。

2.3 血腫護(hù)理

出針后無局部出血或血腫，但過片刻可能出現(xiàn)出血、血腫，針灸后稍作休息，不要急于離去，做到氣息調(diào)勻、情緒穩(wěn)定后再離開，嚴(yán)密觀察針刺部位皮膚，防止延遲反應(yīng)。若發(fā)生出血、血腫則應(yīng)觀察血腫的部位、面積、顏色、大小。若微量皮下出血造成局部青紫，一般不必處理[9]。若局部腫脹疼痛劇烈血腫面積大且影響到活動功能時，先冷敷15～20 min，，24 h改熱敷，每次20～30 min，每日2～3次，局部輕揉，促進(jìn)血腫吸收[10]。程亞菲[11]用新鮮馬鈴薯洗凈后去皮，切成1 mm左右薄片，覆蓋于血腫處，干燥立即更換，連續(xù)貼敷2 h，局部血腫基本消退。馬鈴薯內(nèi)含有膽留烷銜生物茄鹼, 可加快血液流通，活血化瘀，消腫止痛；涂春蘭[12]用復(fù)方黃連液冰敷治療，明顯優(yōu)于50%硫酸鎂濕敷。治療前應(yīng)做好患者及家屬心理護(hù)理，向其講解治療的注意事項(xiàng)，主動配合治療。為預(yù)防感染，藥液、敷料及局部皮膚需用0.5%的碘伏消毒。秋冬季或?qū)δ昀象w弱者，可不使用冰塊直接用藥液濕敷，并做好全身保暖，以減輕寒冷刺激。

3 小 結(jié)

血腫形成原因主要有體質(zhì)、腧穴性質(zhì)、針刺深淺、補(bǔ)瀉等。臨床上不能一味否定出血、血腫，應(yīng)結(jié)合病癥虛實(shí)辨證。虛證用補(bǔ)法，不提倡出血，實(shí)證用瀉法，鼓勵出血。頭部、顏面部等血運(yùn)豐富的部位應(yīng)多增加按壓時間，至少按壓一分鐘。護(hù)士應(yīng)熟練掌握中醫(yī)基礎(chǔ)理論及針刺補(bǔ)瀉手法，認(rèn)真觀察局部皮膚。對已發(fā)生的出血、血腫應(yīng)采取先冷敷后熱敷，并可采用土豆片、復(fù)方黃連液等濕敷。做好患者及家屬心理護(hù)理，以消除其緊張情緒。指導(dǎo)患者起居有常，按照時令氣候變化、老幼強(qiáng)弱體質(zhì)等具體情況合理安排生活起居。