標(biāo)準(zhǔn)化流程在STEMI患者搶救護(hù)理應(yīng)用進(jìn)展及啟示

曾瑞妹

（廣西南寧市第一人民醫(yī)院急診科，廣西 南寧 530022）

急性心肌梗死ST段抬高型（STEMI）病情發(fā)展快，致死率高。搶救基準(zhǔn)是閉塞冠狀動(dòng)脈盡早開通，心肌得到血流再灌注，阻止心肌梗死面積擴(kuò)大，致死殘率降低[1]。2013年中國(guó)建立胸痛中心認(rèn)證體系，為急性胸痛病人，尤其是STEMI病人提供快速診療通道，搶救護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)化流程是為了縮短心肌再灌注的治療時(shí)間，成為當(dāng)前護(hù)理研究的重點(diǎn)。本文通過分析國(guó)內(nèi)外STEMI病人搶救護(hù)理流程狀況、影響原因，采取應(yīng)對(duì)方法，為胸痛中心建設(shè)制定急性STEMI病人搶救及規(guī)范護(hù)理流程提供參考。

1 研究現(xiàn)狀

1.1 國(guó)外研究現(xiàn)狀

美國(guó)1981年在巴爾的摩創(chuàng)立全球第一家胸痛中心。2011年啟動(dòng)急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)在全國(guó)各區(qū)域協(xié)同救治工程，目的是梗死心肌得到再灌注時(shí)間更快，2015年Aeyels[2]等對(duì)15家醫(yī)院提交的STEMI病人護(hù)理流程研究發(fā)現(xiàn),標(biāo)準(zhǔn)化搶救護(hù)理流程的缺乏,導(dǎo)致STEMI病人搶救護(hù)理成功率受到影響。2016年愛爾蘭學(xué)者jennings等[3]提出，標(biāo)準(zhǔn)化搶救護(hù)理流程能提高STEMI病人搶救質(zhì)量。

1.2 國(guó)內(nèi)應(yīng)用現(xiàn)狀

我國(guó)起步較晚，但發(fā)展迅速。李曉娟[4]對(duì)傳統(tǒng)搶救護(hù)理流程中薄弱及存在隱患的環(huán)節(jié)進(jìn)行再造,被動(dòng)遵醫(yī)囑執(zhí)行轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)搶救，實(shí)現(xiàn)多操作組合同步進(jìn)行，縮短搶救時(shí)間。王靜[5]早期評(píng)估，早期識(shí)別，縮短患者院內(nèi)就診及轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間，早期急診介入治療，使D-T-B達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)化。

2 對(duì)策及影響因素

標(biāo)準(zhǔn)化搶救護(hù)理流程是指以縮短STEMI病人再灌注治療時(shí)間為基礎(chǔ)而制定科學(xué)化、規(guī)范化的護(hù)理程序，其影響因素較多，主要包括以下3個(gè)方面。

2.1 病人方面

2.1.1 病人依從性差

劉靜[6]等反饋病人對(duì)心肌梗死缺乏手術(shù)及疾病相關(guān)知識(shí)，向醫(yī)護(hù)陳述病情不真實(shí)、缺漏等原因?qū)︶t(yī)護(hù)士評(píng)估患者疾病發(fā)生，持續(xù)的時(shí)間、病情發(fā)展，讓患者及家屬知情急診PCI并同意簽字時(shí)間過長(zhǎng)，延誤搶救時(shí)機(jī)。Shimjl[7]等強(qiáng)調(diào)在搶救中，護(hù)理人員主動(dòng)同患者及家屬交流，實(shí)施個(gè)性化關(guān)心、關(guān)愛，讓病人及家屬的配合治療護(hù)理。

2.1.2 病人及家屬的應(yīng)激表現(xiàn)

STEMI病人發(fā)病突然，知識(shí)缺乏，預(yù)后嚴(yán)重，使病人及家屬感覺焦慮，恐懼。Salehian[8]應(yīng)用壓力評(píng)估，放松訓(xùn)練，健康教育等進(jìn)行個(gè)性化疏導(dǎo)STEMI病人，實(shí)施“一對(duì)一”護(hù)理干預(yù)，釋放心理負(fù)擔(dān)，效果顯著。張玲等[9]實(shí)施主動(dòng)溝通、注意力轉(zhuǎn)移法等個(gè)性化心理護(hù)理干預(yù)，提升患者治療護(hù)理依從性。

2.2 護(hù)理人員方面

2.2.1 崗位勝任能力低下

護(hù)士勝任力是指與工作效果有直接關(guān)聯(lián)的技能、知識(shí)、動(dòng)機(jī)、能力或特質(zhì)。耿麗娟[10]等研究顯示護(hù)齡，學(xué)歷，個(gè)人特質(zhì)和動(dòng)機(jī)，具有較高的自我職業(yè)認(rèn)同感與急診護(hù)士勝任力有關(guān)。河南省某醫(yī)院，護(hù)士接收培訓(xùn)，考試合格方可上崗，設(shè)立“胸痛護(hù)士”專職崗位，要求工作5年以上護(hù)師，并進(jìn)行強(qiáng)化培訓(xùn)及考核[11]。

2.2.2 護(hù)理隊(duì)伍建設(shè)不足

分診護(hù)士對(duì)STEMI判斷識(shí)別能力是急救工作中的重要環(huán)節(jié)，華西醫(yī)院導(dǎo)向型分診，北京協(xié)和醫(yī)院“非創(chuàng)傷性胸痛的分診標(biāo)準(zhǔn)”，使高危胸痛病人正確分診率提高[12]。高春蘭[13]等研究團(tuán)隊(duì)搶救質(zhì)量對(duì)病人預(yù)后的影響時(shí)發(fā)現(xiàn)急診室、導(dǎo)管室、心內(nèi)科無縫銜接護(hù)理團(tuán)隊(duì)，很大的減少STEMI患者心臟缺血時(shí)間，改善預(yù)后。

2.2.3 人文關(guān)懷欠缺

STEMI病人搶救時(shí)，醫(yī)護(hù)人員關(guān)注點(diǎn)多數(shù)是時(shí)間節(jié)點(diǎn)和急救技能，忽視對(duì)病人及家屬的安撫。魏薇萍等[14]以問卷方式調(diào)查3所綜合性醫(yī)院的急診科護(hù)士，發(fā)現(xiàn)急救緊張情況下，護(hù)士的人文主動(dòng)關(guān)心行為較差。劉義蘭等[15]規(guī)范了急救時(shí)護(hù)士關(guān)于人文關(guān)懷的職責(zé)及標(biāo)準(zhǔn)。搶救時(shí)能正確判斷患者病情，迅速執(zhí)行醫(yī)囑，從容淡定，患者及家屬產(chǎn)生信任感，使用眼神、表情恰當(dāng)傳遞關(guān)愛給患者，會(huì)讓患者看到希望，產(chǎn)生信心。

2.3 管理方面

2.3.1 管理層支持及交流制度不完善

胸痛中心是醫(yī)院內(nèi)外許多相關(guān)優(yōu)勢(shì)技術(shù)和力量共同為急性胸痛患者提供快速診療通道。STEMI病人標(biāo)準(zhǔn)化搶救護(hù)理流程的構(gòu)建由上而下推動(dòng)的過程，如醫(yī)護(hù)的配合、定位、責(zé)任、與相關(guān)科室的銜接，持續(xù)的優(yōu)化流程、相關(guān)人員的培訓(xùn)等都需管理層的支持與指導(dǎo)。成立胸痛中心管理委員會(huì)，執(zhí)行醫(yī)療行政雙總監(jiān)和協(xié)調(diào)員等[16-18]，帶動(dòng)多學(xué)科協(xié)作的標(biāo)準(zhǔn)化，胸痛救治實(shí)現(xiàn)無縫隙全程連續(xù)化，利于動(dòng)態(tài)管理。

2.3.2 急性STEMI病人信息共享平臺(tái)構(gòu)建

STEMI病人救治網(wǎng)絡(luò)信息管理系統(tǒng)提供強(qiáng)大的支持[17]，扁鵲施救遠(yuǎn)程系統(tǒng)“信息先于病人到”搶治方式，還有能及時(shí)在關(guān)鍵時(shí)間點(diǎn)主動(dòng)采集、拍照和傳輸心電圖的功能并發(fā)送院前信息的“救心EXPRESS”APP。將胸痛病人的病史、各項(xiàng)檢查及心電圖報(bào)告拍照?qǐng)D片上傳到微信群,群專家確定病情后立即啟動(dòng)導(dǎo)管室，縮短病人DTB時(shí)間。

2.3.3 缺乏STEMI搶救護(hù)理質(zhì)量控制體系

國(guó)外通過全面、持續(xù)質(zhì)量分析來制定和改進(jìn)STEMI搶救護(hù)理流程的。因此定時(shí)進(jìn)行回顧性討論總結(jié)會(huì)議召開，反饋觀察效果來實(shí)施延續(xù)的質(zhì)量控制整改有助于制定及規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)化搶救流程。而目前，我國(guó)暫時(shí)沒有專門的STEMI病人搶救護(hù)理質(zhì)量控制體系。

3 啟 示

STEMI病人搶救護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)化流程研究報(bào)道較少，筆者認(rèn)為，未來搶救流程的標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范制定與優(yōu)化包括如下幾點(diǎn)。（1）患者方面，普及急性心肌梗死理論及救治知識(shí)的認(rèn)知，提升病人與家屬配合度。（2）醫(yī)療層面，可以利用運(yùn)用云平臺(tái)數(shù)據(jù)庫、多中心、大樣本調(diào)查研究，來擬定STEMI患者標(biāo)準(zhǔn)化搶救護(hù)理流程。（3）社會(huì)支持，這民眾，政府部門及各醫(yī)療機(jī)構(gòu)支持并參與，才能促進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)化搶救護(hù)理流程創(chuàng)建與發(fā)展。