1例急性曼陀羅中毒患者的護(hù)理

譚 杰，馬 莉，嚴(yán) 超

（北京大學(xué)第三醫(yī)院急診科，北京 100191）

曼陀羅又稱瘋茄兒，其花稱洋金花，是常用的中藥之一，其種子、果實(shí)、枝葉和花子中的主要成分為山莨菪堿、阿托品及東莨菪堿，具有興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)、阻斷M-膽堿反應(yīng)系統(tǒng)、對(duì)抗和麻痹副交感神經(jīng)的作用，一旦誤食會(huì)引起中毒[1-3]。曼陀羅中毒的表現(xiàn)為：食后0.5～2 h出現(xiàn)口咽發(fā)干、吞咽困難、聲嘶、脈快、瞳孔散大、皮膚干燥潮紅、發(fā)熱等癥狀；食后2～6 h可出現(xiàn)譫妄、幻覺(jué)、躁動(dòng)、抽搐、意識(shí)障礙等精神癥狀，嚴(yán)重者可于12～24 h后出現(xiàn)昏睡、呼吸淺慢、血壓下降，甚至是休克、昏迷和呼吸麻痹等征象，可致死亡[4]。因此，對(duì)于曼陀羅中毒的患者，早期系統(tǒng)而正規(guī)的治療與護(hù)理至關(guān)重要。我科于2019年9月24日收治了1例曼陀羅中毒的患者，經(jīng)過(guò)積極的救治與護(hù)理，患者康復(fù)出院，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 病例介紹

1.1 一般資料

患者男性，54歲，主因“意識(shí)障礙17小時(shí)”于2019年9月24日就診于我院急診。家屬訴患者17小時(shí)前飲用自釀藥酒（含曼陀羅花子）10分鐘后出現(xiàn)頭暈、面色潮紅、言語(yǔ)混亂、心悸等癥狀，之后出現(xiàn)意識(shí)障礙，呼之不應(yīng)，由救護(hù)車送至我院急診。既往痔瘡病史，無(wú)過(guò)敏史。

1.2 入院查體

患者神志呈昏迷狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑5 mm, 對(duì)光反射遲鈍。急性面容，口腔黏膜干燥、精神差，面部及胸前皮膚潮紅。雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，無(wú)胸膜摩擦音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)正常，心濁音界正常，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音，無(wú)心包摩擦音。腹平坦，腹部柔軟，無(wú)壓痛、反跳痛，腹部無(wú)包塊。肝脾未觸及，Murphy氏征陰性，腎臟無(wú)叩擊痛，無(wú)移動(dòng)性濁音，腸鳴音正常，4次/分。雙下肢無(wú)水腫。體溫：36.1℃，心率：106次/分，呼吸：22次/分，血壓：

122/70 mmHg。

1.3 輔助檢查

毒物檢測(cè)：阿托品5 ng/ml↑，乙醇200 ug/ml↑。

血常規(guī)：血紅蛋白136 g/L，血小板185*10^9/L，中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)54.3%。

血生化：快速總膽紅素31.2 umol/L↑, 快速肌酸激酶250U/L↑，快速鉀3.24 mmol/L↓，快速葡萄糖5.4 mmol/L，快速淀粉酶121U/L↑。

凝血：活化部分凝血活酶25.1秒↓, APTT比率0.73↓。

血?dú)夥治觯核釅A度7.38，二氧化碳分壓47 mmHg，氧分壓96 mmHg，葡萄糖5.5 mmol/L，乳酸1.4 mmol/L，血氧飽和度97%。

影像學(xué)：超聲顯示肝膽胰脾腎及腹腔盆腔未見(jiàn)明顯異常；胸片顯示雙下肺紋理增多；顱腦CT顯示未見(jiàn)異常。

1.4 入院后治療

患者入院后，通過(guò)評(píng)估病史以及患者的癥狀、體征，結(jié)合毒物檢測(cè)結(jié)果，診斷為曼陀羅中毒。①第一時(shí)間給予特效解毒劑新斯的明1 mg肌肉注射，患者1小時(shí)后意識(shí)轉(zhuǎn)為正常，口腔黏膜由干燥轉(zhuǎn)為濕潤(rùn)，面部、胸前皮膚由潮紅轉(zhuǎn)為正常膚色。后遵醫(yī)囑予新斯的明0.5 mg/肌肉注射BID。②予舒泰清（復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散）（A+B）2袋溶于溫開(kāi)水250 ml中Q2h口服導(dǎo)瀉，以減少毒物吸收。③予快速補(bǔ)液、利尿以加快毒物排出。④應(yīng)用胃黏膜保護(hù)劑、保肝、營(yíng)養(yǎng)支持等治療。3天后患者康復(fù)出院。

2 護(hù)理措施

2.1 病情觀察

曼陀羅中毒對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響表現(xiàn)為先興奮后抑制，可見(jiàn)狂躁、譫妄、幻覺(jué)、幻聽(tīng)、意識(shí)模糊；對(duì)周圍神經(jīng)系統(tǒng)的影響則為抑制副交感神經(jīng)，表現(xiàn)為抗膽堿作用，解除迷走神經(jīng)對(duì)心臟的抑制，出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速、毛細(xì)血管擴(kuò)張、汗腺及唾液腺分泌受抑制、對(duì)光反射遲鈍、排尿困難等癥狀，嚴(yán)重者由煩躁轉(zhuǎn)為昏睡、昏迷、抽搐、四肢發(fā)冷、呼吸中樞麻痹、缺氧，直至呼吸循環(huán)衰竭而死亡[5]。因此護(hù)士應(yīng)做好24小時(shí)心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的意識(shí)、瞳孔、精神狀態(tài)、生命體征、尿量以及皮膚色澤的變化，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)通知醫(yī)生給予處理，并做好詳細(xì)記錄。

該患者在應(yīng)用新斯的明1 mg肌肉注射30分鐘后，心率由106次/分降至90次/分，心律為竇性心律，胸前皮膚由潮紅轉(zhuǎn)為正常膚色，口腔黏膜由干燥轉(zhuǎn)為濕潤(rùn)，意識(shí)由昏迷逐漸轉(zhuǎn)為嗜睡，1小時(shí)后意識(shí)恢復(fù)正常，能正常對(duì)話，未出現(xiàn)譫妄等精神癥狀，患者完全蘇醒后訴口渴，協(xié)助飲水約200 ml。生命體征平穩(wěn)，血氧飽和度97～100%，導(dǎo)尿監(jiān)測(cè)尿量，70～100ml/h。但患者雙側(cè)瞳孔無(wú)明顯變化，對(duì)光反射仍為遲鈍，主訴視物模糊，直到三天后恢復(fù)正常。

2.2 用藥護(hù)理

2.2.1 拮抗劑

新斯的明是擬膽堿藥中的抗膽堿酯酶藥之一。新斯的明進(jìn)入機(jī)體后，通過(guò)可逆性抑制膽堿酯酶活性使乙酰膽堿不能水解從而提高體內(nèi)受體部位的乙酰膽堿濃度，加強(qiáng)和延長(zhǎng)乙酰膽堿的作用，尤其是呈現(xiàn)出全部膽堿能神經(jīng)興奮的效應(yīng)，從而出現(xiàn)膽堿能神經(jīng)興奮和拮抗劑的副作用。該患者在住院期間予以新斯的明0.5 mg/肌肉注射BID。報(bào)道顯示應(yīng)用拮抗劑過(guò)程中患者會(huì)出現(xiàn)瞳孔括約肌收縮和腺體分泌增多等不良反應(yīng)，因此要密切觀察瞳孔及口腔黏膜濕潤(rùn)情況[6]。該患者入院時(shí)雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑均為5 mm，對(duì)光反射遲鈍；入院第2天雙側(cè)瞳孔不等大等圓，左側(cè)直徑4 mm，右側(cè)直徑5 mm，對(duì)光反射遲鈍；入院第3天雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑均為4mm，對(duì)光反射靈敏；該患者在應(yīng)用新斯的明過(guò)程中瞳孔較前縮小，直徑由5 mm縮小至4mm。

2.2.2 舒泰清（復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散）（A+B）

舒泰清是一種用于治療功能性便秘和術(shù)前腸道清潔準(zhǔn)備的藥物。該患者在住院期間應(yīng)用口服舒泰清進(jìn)行腸道灌洗，從而起到加快毒物排泄的作用。在服用舒泰清的過(guò)程中，要注意觀察患者排便的情況，包括大便的次數(shù)、顏色、量、性質(zhì)?；颊呙刻炫劈S稀便4次，每次約200ml。同時(shí)觀察患者對(duì)此藥的耐受性，觀察患者有無(wú)惡心、嘔吐、腹痛、腹脹等胃腸道反應(yīng)。如出現(xiàn)上述不良反應(yīng)，立即通知醫(yī)生進(jìn)行對(duì)癥處理。該患者在使用此藥過(guò)程中未出現(xiàn)腹痛腹脹等不良反應(yīng)。同時(shí)觀察患者出入量，預(yù)防出入量不平衡導(dǎo)致水、電解質(zhì)失衡。

2.3 口腔護(hù)理

該毒物可引起唾液腺和汗腺分泌物減少，從而引起口腔粘膜和皮膚干燥，利于細(xì)菌滋生，如不注意口腔清潔易發(fā)生口腔潰瘍?；颊咭庾R(shí)恢復(fù)正常后，住院期間協(xié)助患者BID用醋酸氯已定溶液漱口，以保持口腔的清潔衛(wèi)生?；颊咴谧≡浩陂g未出現(xiàn)口腔潰瘍等不良反應(yīng)。

2.4 皮膚護(hù)理

初期患者處于昏迷狀態(tài)，予Q2h翻身，檢查皮膚情況，避免壓瘡的形成。意識(shí)轉(zhuǎn)清楚后，定時(shí)督促患者翻身。該患者應(yīng)用舒泰清期間排黃稀便，容易對(duì)肛周皮膚造成刺激，在每次排便后用溫水清洗臀部及肛周皮膚，保持清潔和干燥，防止失禁性皮炎的發(fā)生?；颊呒韧摊彶∈?，指導(dǎo)其多吃富含維生素c豐富的水果、蔬菜，保持大便通暢，以防便秘導(dǎo)致痔瘡出血。該患者在住院期間未發(fā)生皮膚損傷情況。

2.5 安全護(hù)理

該患者在入院時(shí)意識(shí)為昏迷轉(zhuǎn)態(tài)，為了預(yù)防無(wú)意識(shí)的動(dòng)作造成導(dǎo)尿管、套管針的脫落，或患者墜床，雙上肢予腕式約束帶進(jìn)行保護(hù)性約束，雙手腕處予減壓貼膜保護(hù)，松緊適宜，對(duì)約束的有效性進(jìn)行不定時(shí)評(píng)估，2小時(shí)評(píng)估一次約束部位皮膚情況，防止發(fā)生皮膚損傷?；颊咭庾R(shí)轉(zhuǎn)清楚后，評(píng)估其生活自理能力，解除約束，由于瞳孔未恢復(fù)，有視物模糊的癥狀，患者可在床上自主活動(dòng)，針對(duì)墜床等事項(xiàng)進(jìn)行宣教，加強(qiáng)巡視，保持病房光線充足，并于每次護(hù)理操作結(jié)束后將床擋及時(shí)擋起，以防發(fā)生墜床。

2.6 健康宣教

曼陀羅中毒多因誤服造成，專業(yè)人員應(yīng)向社區(qū)居民和農(nóng)村地區(qū)人群普及曼陀羅類植物的毒性作用，告知其不要盲目食用。以免發(fā)生中毒事件。評(píng)估患者及家屬的受教育程度，以及對(duì)曼陀羅的認(rèn)知水平，讓患者及家屬識(shí)別曼陀羅，向患者及家屬講解曼陀羅的藥理作用, 使其了解曼陀羅的毒性以及危害性，不要隨意食用含有不明成分的藥酒，有疑問(wèn)及時(shí)咨詢醫(yī)生。

3 小 結(jié)

曼陀羅的主要中毒方式是誤服，經(jīng)胃腸道吸收，中毒后對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)主要是先興奮而后轉(zhuǎn)為抑制，其散瞳及抑制腺體分泌的作用比阿托品強(qiáng)，因此快速的進(jìn)行毒物檢測(cè)，選擇正確的解毒藥物，促進(jìn)毒物排出、減少毒物吸收，為患者提供密切的病情觀察和精心的護(hù)理，是提高搶救成功率和治愈率的關(guān)鍵。做好曼陀羅中毒的宣教，提高群眾對(duì)曼陀羅的認(rèn)識(shí)，勿將其私自配制藥酒口服，以減少此類中毒事件的發(fā)生。