1例急性心梗并發(fā)室間隔穿孔的護(hù)理體會(huì)

任 婕，沈蘊(yùn)之

（上海復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院，上海 200040）

急性心肌梗死（心梗）是一種常見(jiàn)的急危重癥，室間隔穿孔是其較為嚴(yán)重的機(jī)械性并發(fā)癥，多見(jiàn)于老年人，可發(fā)生在室間隔的任何部位，一旦發(fā)生，其死亡率可達(dá)到90%以上，嚴(yán)重威脅患者生命[1]。臨床研究發(fā)現(xiàn)[2]，早期置入并使用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(IABP)是目前臨床上臨床用來(lái)治療急性心梗并發(fā)室間隔穿孔的有效手段，能夠利用物理作用減輕左心室射血阻力，增加心輸出量，進(jìn)而控制病情，但其操作較復(fù)雜，治療期間輔以有效護(hù)理至關(guān)重要?，F(xiàn)將1例老年急性心梗并發(fā)室間隔穿孔患者的IABP治療護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者，女，83歲，2018.3.29因“后背疼痛近4小時(shí)伴胸悶，惡心”到我院急診。查心電圖示：V2—V5ST段抬高0.4-0.6mv，心肌標(biāo)志物示：TnT:0.811ng/ml，CKMB：52.543ng/ml，立即予阿司匹林300mg，倍林達(dá)180mg口服，有PCI指征，逐與家屬協(xié)商決定行PCI治療。手術(shù)順利，轉(zhuǎn)入我病房CCU繼續(xù)治療。PCI術(shù)后患者仍有后背及心前區(qū)疼痛，BP偏低，收縮壓維持在90-100mmHg,舒張壓維持在60-70mmHg,術(shù)后第一天二尖瓣聽(tīng)診區(qū)可聞及收縮期雜音，予床旁心超示：左室壁增厚，室間隔穿孔10mm，左心收縮功能正常，經(jīng)家屬和患者同意行主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)并配合抗凝，利尿，強(qiáng)心，改善心肌重構(gòu)等藥物輔助治療后予2018.4.3復(fù)查床旁心超：左室壁增厚，室間隔穿孔10mm，輕度肺動(dòng)脈高壓，左心收縮功能正常。2018.4.8床旁心超示：左室壁增厚，室間隔穿孔6-7mm，少量心包積液，左心收縮功能正常?；颊咴贗ABP置入期間生命體征平穩(wěn)，平均動(dòng)脈壓＞90mmHg，尿量＞30ml/h，予2018.4.9拔除IABP導(dǎo)管。導(dǎo)管拔除后患者因反復(fù)出現(xiàn)胸悶，氣促，病情持續(xù)惡化，予2018.4.11死亡。

2 護(hù) 理

2.1 IABP置管前護(hù)理

置管前提前準(zhǔn)備好IABP導(dǎo)管，IABP機(jī)器，壓力監(jiān)測(cè)裝置，壓力換能器，0.9%生理鹽水，肝素鈉注射液12500u，加壓袋，靜脈穿刺包，無(wú)菌手套，1%利多卡因1支，并向患者及家屬做好解釋，消除其緊張情緒，取得配合。

2.2 IABP置管時(shí)護(hù)理

置管時(shí)采用1%利多卡因進(jìn)行局部麻醉，嚴(yán)格根據(jù)要求進(jìn)行操作，動(dòng)作準(zhǔn)確輕柔，禁止暴力強(qiáng)行插入，有效避免動(dòng)脈撕裂穿孔發(fā)生，優(yōu)選R波高尖的最佳導(dǎo)聯(lián)，確保QRS波群＞0.5mV，選擇IABP1:1輔助，并密切監(jiān)測(cè)患者的血壓、心率、心律、血氧飽和度等變化，傾聽(tīng)患者主訴，有無(wú)胸悶胸痛、呼吸困難等癥狀，術(shù)后觸診患者的皮溫及足背動(dòng)脈。

2.3 IABP置管后的護(hù)理

置管后患者予平臥位，左側(cè)下肢伸直，保持功能位，避免屈膝，屈髖，可予約束帶約束；翻身時(shí)幅度不宜過(guò)大，避免導(dǎo)管扭曲，受壓，如取半臥位不能超過(guò)45°。此外，下肢缺血是IABP后較為常見(jiàn)的并發(fā)癥，這主要與IABP鞘管多數(shù)為8F，直徑較粗有關(guān)[3]。因此，置管后密切觀察術(shù)肢末梢循環(huán)情況，并與非術(shù)肢進(jìn)行對(duì)比，如有異常立即給予相應(yīng)處理，在置管后第1h每15min需觀察一次下肢足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，此后2h每30min觀察一次，直至拔管后24h，做好交接工作。本例患者置管時(shí)無(wú)下肢缺血情況發(fā)生。加強(qiáng)心率和心律監(jiān)測(cè)，避免心律失常會(huì)干擾IABP球囊工作，半小時(shí)內(nèi)，將IABP觸發(fā)置于“INTERANL”。加強(qiáng)導(dǎo)管護(hù)理，股動(dòng)脈穿刺處予無(wú)菌敷料覆蓋，每班觀察并記錄傷口有無(wú)滲血滲液及導(dǎo)管外露長(zhǎng)度，觀察導(dǎo)管有無(wú)移位，必要時(shí)可拍床邊胸片了解導(dǎo)管位置。植入IABP后要每2小時(shí)用肝素鹽水沖洗導(dǎo)管保持導(dǎo)管的通暢，并觀察IABP導(dǎo)管內(nèi)有無(wú)回血，加壓袋是否在綠區(qū)。

2.4 拔除IABP導(dǎo)管后護(hù)理

本例患者拔除IABP導(dǎo)管后4小時(shí)即出現(xiàn)胸悶，氣促，不能平臥等心衰癥狀，使用強(qiáng)心，擴(kuò)冠，利尿，鎮(zhèn)靜等對(duì)癥治療后癥狀緩解，予第二日下午又出現(xiàn)上述癥狀，再次對(duì)癥處理后患者病情不能改善，持續(xù)惡化直至死亡。

3 結(jié) 論

雖然，IABP的使用，尤其是對(duì)室間隔穿孔早期即使用IABP往往能幫助患者度過(guò)穿孔開始的前24h，提高室間隔穿孔患者病程早期的存活率，甚至是穿孔急性期的存活率。但是其預(yù)后差，病死率高，24h內(nèi)達(dá)24%，2周內(nèi)達(dá)87%，1年內(nèi)達(dá)90%[4，5]。因此，在IABP治療同時(shí)輔以有效護(hù)理至關(guān)重要。本例患者采用IABP置管前完善相關(guān)準(zhǔn)備，并做好患者及家屬解釋工作，有效消除其顧慮，置管時(shí)操作規(guī)范，置管后加強(qiáng)觀察，協(xié)助患者取平臥位，并將術(shù)肢末稍循環(huán)情況與非術(shù)肢進(jìn)行比較，有效改善預(yù)后，預(yù)防下肢缺血、出血等并發(fā)癥的發(fā)生，但患者拔除IABP導(dǎo)管后由于出現(xiàn)胸悶，氣促等癥狀導(dǎo)致患者最終還是死亡。