健康教育和健康促進(jìn)在脂肪肝防治中的作用

宋懷宇

脂肪肝，現(xiàn)被命名為“代謝相關(guān)脂肪性肝病(MAFLD)”，是全球最常見的慢性肝病，人群患病率為6.3%～45.0%，其中10%～30%為非酒精性脂肪性肝炎(NASH)，在我國已經(jīng)成為第一大肝病[1-3]。脂肪肝至今仍無特效的治療藥物，其最基礎(chǔ)、最有效的治療是生活方式的改變與調(diào)整。而健康教育和健康促進(jìn)在生活方式的調(diào)整中發(fā)揮著非常重要的作用。健康教育的定義是：通過有計劃、有組織、有系統(tǒng)的社會教育活動，使人們自覺地采納有益于健康的行為和生活方式，消除或減輕影響健康的危險因素，預(yù)防疾病，促進(jìn)健康，提高生活質(zhì)量。WHO關(guān)于健康促進(jìn)的定義是：健康促進(jìn)是促進(jìn)人們維護(hù)和提高他們自身健康的過程，是協(xié)調(diào)人類與他們環(huán)境之間的戰(zhàn)略，規(guī)定個人與社會對健康各自所負(fù)的責(zé)任。健康促進(jìn)的內(nèi)涵包含了個人和群體的行為改變，也包括政府行為(社會環(huán)境)的改變[4，5]。

一般而言，醫(yī)務(wù)人員在接診脂肪肝患者時都會常規(guī)給予他們一定的健康教育，但因接診時間短，醫(yī)務(wù)人員健康教育的水平和患者的接受能力參差不齊，大多效果差。目前，不少醫(yī)院嘗試組建健康教育團(tuán)隊，負(fù)責(zé)脂肪肝患者的健康教育和健康促進(jìn)工作。健康教育團(tuán)隊一般由受過健康教育訓(xùn)練的醫(yī)生和護(hù)士組成。另外，還可以有營養(yǎng)師、運(yùn)動康復(fù)師，甚至有心理醫(yī)師的參與，以提高健康教育的實際效果。規(guī)范的健康教育包括個體化健康評估、健康教育宣傳手冊的制訂與發(fā)放、健康方案的制訂與執(zhí)行、隨訪及改進(jìn)計劃等環(huán)節(jié)。電話隨訪、微信、QQ、團(tuán)隊活動等現(xiàn)代聯(lián)系手段的廣泛應(yīng)用，使得脂肪肝患者健康教育的參與度大大增加，提高了患者的依從性和主動性。

1 脂肪肝健康教育的亮點和創(chuàng)新

1.1 脂肪肝患者健康教育的認(rèn)知和心理研究 在脂肪肝患者的健康教育過程中，首先要知己知彼，要了解脂肪肝患者對脂肪肝的認(rèn)知現(xiàn)狀和患者的實際期望。對196例單純性脂肪肝患者的研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)前僅38.8%脂肪肝患者知曉一些有關(guān)此病的常識，采取措施后此比例提升至86.7%，說明脂肪肝患者對此病的有關(guān)常識知曉不全且凌亂[6]。有研究發(fā)現(xiàn)50%以上患者并不知曉脂肪肝與代謝綜合征互為因果,有83%患者只知道會導(dǎo)致肝硬化而不知道脂肪肝對心腦血管疾病和糖尿病的影響。對脂肪肝危害的知曉率僅為37%，有趣的是，研究發(fā)現(xiàn)89%脂肪肝患者對治療的態(tài)度表現(xiàn)較為積極,均愿意接受調(diào)整飲食和加強(qiáng)體育鍛煉來防治脂肪肝。但生活行為研究結(jié)果卻不盡如人意,脂肪肝患者生活行為正確率不足 43%，能堅持中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動，且每周大于4次、每周大于150 分鐘者僅有 6%。對營養(yǎng)和飲食習(xí)慣能達(dá)標(biāo)者寥寥無幾。這種患者態(tài)度與行為相背離的情況說明對脂肪肝患者進(jìn)行行之有效的行為干預(yù)和指導(dǎo)尤為緊迫[7]。在脂肪肝患者獲取知識途徑方面，自報刊雜志為31%、醫(yī)務(wù)人員教育為25%，而電視廣播為17%，排在前三位。這個結(jié)果和我們熟悉的微信、自媒體、微博等知識傳播渠道有出入，可能是脂肪肝患者年齡構(gòu)成的不同所致?；颊邔χ靖物嬍朝煼?65%)、藥物療法(75 %)和中醫(yī)治療(70%)的需要程度較高。但是，對于運(yùn)動療法(40%)、預(yù)防措施(35%)的需要程度不高?？梢?，脂肪肝患者仍然是求助藥物治療的心理較重，對改變生活方式有一定的厭惡和抵觸情緒[8]。

1.2 聚焦解決模式的健康教育 聚焦解決模式主要是聚焦脂肪肝患者期望解決的核心問題，為脂肪肝患者提供有針對性的、個性化的健康教育，調(diào)動患者學(xué)習(xí)的積極性，從而改變患者自我管理水平，提高患者的生活質(zhì)量。有多篇研究采用聚焦解決健康教育模式引導(dǎo)患者提出問題，分組討論并探索解決問題的方法，由患者對問題進(jìn)行總結(jié)，由健康教育護(hù)士進(jìn)行答疑。通過發(fā)放宣傳手冊、答疑、分組討論、微信群聊等形式，聚焦患者關(guān)心問題的互動與解決，讓患者參與他們自身的健康管理計劃，有效調(diào)動患者參與的積極性，取得了良好的效果[9-13]。

1.3 互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)在脂肪肝健康教育中的應(yīng)用探索 針對大學(xué)生脂肪肝患者，采用“互聯(lián)網(wǎng)+”健康管理的線上線下結(jié)合干預(yù)方式，通過網(wǎng)絡(luò)平臺，如微博、Q Q 群、微信等方式給予患者專業(yè)的管理和指導(dǎo)，并聯(lián)合“健康促進(jìn)志愿者”線下對患者開展運(yùn)動和飲食指導(dǎo)，1年后發(fā)現(xiàn)通過線上線下結(jié)合的“互聯(lián)網(wǎng)+ ”健康管理的干預(yù)措施能夠幫助患者養(yǎng)成良好的健康行為，改善患者的脂肪肝病情。有研究探索電子化健康教育與管理，給受試者配發(fā)運(yùn)動手環(huán)并設(shè)置手機(jī)APP。受試期間給患者的手機(jī)APP設(shè)定任務(wù)。對在指定時間內(nèi)未能完成當(dāng)天運(yùn)動任務(wù)的受試者，由后臺發(fā)出第一次報警干預(yù)提醒。如受試者仍未改善，則進(jìn)行電話回訪進(jìn)行第二次干預(yù)。通過電子化設(shè)備干預(yù)，很大程度上增加了患者的依從性，便于在更大規(guī)模的人群中進(jìn)行推廣。有研究將脂肪肝患者納入微信群，由心內(nèi)科醫(yī)師、營養(yǎng)師、護(hù)士組成的健康教育團(tuán)隊進(jìn)行統(tǒng)一的健康教育和管理，也獲得了良好的效果[14-16]。

1.4 傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)參與的脂肪肝健康教育 組建中醫(yī)健康教育團(tuán)隊，針對性地給予中醫(yī)健康教育,辨證論治、辨證施護(hù)，從飲食、運(yùn)動、情志、起居等方面的養(yǎng)生保健方法，配合包括湯藥、膏方、藥茶、藥膳，按摩等管理，也取得了良好的效果。

1.5 強(qiáng)調(diào)家庭、同伴、社區(qū)協(xié)同的健康教育模式 目前，針對脂肪肝患者的健康教育，大多僅局限于患者本人。但研究發(fā)現(xiàn)常規(guī)醫(yī)院內(nèi)的健康教育對脂肪肝患者院外治療的影響有限，而動員家庭成員參與的家庭強(qiáng)化教育能有效促進(jìn)患者進(jìn)行自我管理，提高脂肪肝患者治療的依從性，有利于疾病的控制和恢復(fù)[17]。從脂肪肝患者中選擇7名作為同伴教育小組組長，每組7～8名成員，每組均由專業(yè)醫(yī)師和護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，發(fā)現(xiàn)同伴教育有利于提高農(nóng)村住院糖尿病合并脂肪肝患者健康知識的掌握和自我行為管理能力的提高，是一種值得推廣應(yīng)用的新興的健康教育方式[18，19]。還有研究探索了醫(yī)院-社區(qū)聯(lián)動健康教育模式，脂肪肝患者在醫(yī)院接受首次健康評估，建立健康檔案并接受健康教育。隨后，將患者檔案轉(zhuǎn)入社區(qū)，由專人負(fù)責(zé)隨后的社區(qū)內(nèi)隨訪和干預(yù)，研究該模式能夠在醫(yī)院和社區(qū)雙層面積極挖掘患者內(nèi)心積極性因素并激發(fā)其主動采取合理的飲食和堅持運(yùn)動鍛煉等生活方式，從而有效改善脂肪肝的病情。

2 脂肪肝健康教育和健康促進(jìn)工作存在的問題

隨著當(dāng)前網(wǎng)絡(luò)、手機(jī)的廣泛普及和自媒體的迅速崛起，使得廣大群眾獲得健康教育的普遍性、可及性和便捷性極大地提高，但現(xiàn)階段脂肪肝的健康教育和健康促進(jìn)工作仍舊存在“小、散、亂”等問題?！靶　敝傅氖墙邮芤?guī)范健康教育的人數(shù)規(guī)模小。上面，我們提到的一些研究，病例數(shù)少則幾十，多的不過一兩百例，相對于我國2億多的脂肪肝患者，接受規(guī)范健康教育的人數(shù)實在太少；“散”指的是脂肪肝患者接受健康教育的渠道分散，包括來自醫(yī)生的、網(wǎng)絡(luò)的、保健品公司、私營減肥/健康管理機(jī)構(gòu)的、網(wǎng)上微商、朋友圈私人推薦等。這些健康教育知識的來源散亂，碎片化，讓患者真假難辨，無所適從；“亂”是指目前社會上從事脂肪肝健康管理和健康促進(jìn)工作的人員雜亂。既有醫(yī)務(wù)人員，也有熱心傳播健康保健知識的“網(wǎng)絡(luò)大V”，還有保健品公司、減肥、營養(yǎng)代餐銷售機(jī)構(gòu)，微商經(jīng)營者，這些從事脂肪肝健康管理的人員或出于公益目的，或出于經(jīng)濟(jì)利益考量，魚龍混雜，良莠不齊。上述問題的存在，導(dǎo)致目前脂肪肝的健康教育工作以面上的知識傳播為主，蜻蜓點水，無法深入，更無法轉(zhuǎn)化成具體可行的行為指南，事倍功半，效果差。

3 脂肪肝的健康促進(jìn)工作將迎來大發(fā)展

2015年，《中國脂肪肝防治指南(科普版)》首發(fā)，是我國脂肪肝健康促進(jìn)工作一大盛事。2016年，我國發(fā)布了《健康中國2030規(guī)劃綱要》，從政府層面開始重視健康促進(jìn)工作，健康促進(jìn)從單純個體的行為改變，變?yōu)檎?、社會、與個人的互動，使得健康促進(jìn)工作獲得極大的助力。隨后，國家衛(wèi)健委頒布了“國家慢性病綜合防控示范區(qū)建設(shè)管理”的政策。雖然脂肪肝并不在國家慢性病管理示范區(qū)的疾病目錄里面，但糖尿病則是國家重點關(guān)注的慢性病之一，考慮到脂肪肝與糖尿病之間如此緊密的聯(lián)系，廣大從事脂肪肝防治工作的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)積極投身到國家慢性病防控示范區(qū)的建設(shè)，并推動將脂肪肝納入國家的慢病管理中。此外，公立三甲醫(yī)院、民間學(xué)會組織在脂肪肝健康教育方面也充分發(fā)揮其技術(shù)優(yōu)勢和指導(dǎo)作用，以醫(yī)聯(lián)體、網(wǎng)絡(luò)化管理、同平臺管理和遠(yuǎn)程會診等多種形式，輻射和帶動各級醫(yī)院脂肪肝健康教育工作的同質(zhì)化提升和協(xié)同管理。如2017年，由國內(nèi)四百余名肝病專家聯(lián)合《大眾醫(yī)學(xué)》雜志、《實用肝臟病雜志》共同發(fā)起的 “愛肝聯(lián)盟”微信公眾號平臺建立。由杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院組織的”代謝性病中心”微信公眾號等網(wǎng)絡(luò)平臺上線，就在這方面進(jìn)行了很好的探索，人們正期待其成果能造福于人民。