ICU患者下肢深靜脈血栓形成的危險因素及護理措施

呂久悅

（東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院（原解放軍第八一醫(yī)院）重癥監(jiān)護室，江蘇 南京 210002）

所謂深靜脈血栓形成（DVT），就是深靜脈內(nèi)的血液出現(xiàn)異常凝結(jié)，是一種靜脈血液回流性障礙病癥，主要發(fā)生在下肢[1]。近年來，隨著臨床診療水平的提升，該病的發(fā)病率呈上升趨勢。深靜脈血栓的形成對患者的生活和工作帶來極大影響，嚴重的可致殘。特別是因該病引發(fā)的肺栓塞是導致患者死亡的一個重要因素。ICU患者往往需長時間臥床，活動受到很大限制，靜脈置管、靜脈鎮(zhèn)痛等應用較多，易引起DVT，有報道稱發(fā)病率超過30%，高于一般患者，加重患者病情，威脅到患者的生命健康，也不利于患者治療康復[2]。所以，有必要認識和掌握DVT的危險因素，采取針對性預防和護理措施。

1 ICU患者發(fā)生DVT的危險因素

1.1 制動

ICU患者由于病情較重需較長時間臥床，活動受限，往往會因為血液流速減緩而出現(xiàn)瘀滯，這就使得DVT的發(fā)病可能性增加。一般在連續(xù)臥床7d后，機體血流速度會降到最小值，這也是發(fā)生DVT主要時期。

1.2 臨床手術(shù)

臨床研究表明，手術(shù)時間和DVT發(fā)生率有密切關(guān)系，原因在于：（1）手術(shù)會是患者機體進入一個高度應激狀態(tài)，而引發(fā)多種生理反應，進而導致血液粘稠度提升，以致于血栓易形成。（2）術(shù)后患者機體內(nèi)的纖維蛋白水平會明顯提高，血小板聚集能力也大幅增強，這就使得局部血液易凝固而發(fā)生血栓。（3）手術(shù)過程中會有較長時間的靜脈牽拉、靜脈輸液等操作，這些都會造成血管壁有不同損傷。（4）麻藥的使用會導致患者肌肉松弛，暫時失去緊張性，使得血流減緩，引起靜脈淤血。

1.3 惡性腫瘤

從臨床情況看，ICU出現(xiàn)DVT的患者中，20%～30%是存在惡性腫瘤的，其中15%的患者會出現(xiàn)DVT。臨床上普遍認為，胃腸道腫瘤和深靜脈血栓產(chǎn)生有很大關(guān)系。研究也表明，肺部腫瘤患者出現(xiàn)DVT的可能性更高[4]。此外，惡性腫瘤患者在術(shù)后送入ICU接受后續(xù)化療中，會導致細胞毒性、血液處于高凝狀態(tài)、靜脈置管等會引起DVT。

1.4 高凝狀態(tài)

對于存在DVT家族史的ICU患者，應警惕出現(xiàn)原發(fā)性高凝狀態(tài)。該類狀態(tài)的發(fā)生原因主要是抗凝血酶Ⅲ缺乏，其次是蛋白C和S缺乏、纖溶異常等。此外，臨床上某些疾病可

引起獲得性高凝狀態(tài)，比如：惡性病變、妊娠等。這些在下肢DVT患者中，42%～46%處于高凝狀態(tài)。

2 ICU患者DVT的預防護理

基于ICU患者出現(xiàn)DVT的因素，在臨床護理中必須加強病情評估，做好宣教，強化患者預防意識，同時要系統(tǒng)全面的護理干預工作。從當前臨床預防護理看，主要包括這幾方面：

2.1 圍術(shù)期護理

大多數(shù)ICU患者屬于手術(shù)患者，所以，為避免DVT發(fā)生，必須重視圍術(shù)期護理。首先，術(shù)前必須詳細、全面的掌握患者身體狀況和凝血情況，對于存在貧血、患有高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)病癥必須進行有效糾正。其次，術(shù)中要積極配合醫(yī)生手術(shù)操作，確保手術(shù)順利性，最大限度縮短手術(shù)操作時間。術(shù)中出現(xiàn)的損傷組織會釋放出一些有損血管內(nèi)皮的物質(zhì)，而導致血栓形成[3]。此外，術(shù)中要積極做好防脫水護理，確保機體水電解質(zhì)平衡，最大限度降低術(shù)中出血量。最后，手術(shù)完成后應適當提高下肢，大約20～30°，確保靜脈回流，下肢遠端必須高于近端，避免過度屈髖?？芍笇Щ颊咴缙谙麓不顒?，在術(shù)后24 h就可下床進行下肢提升活動，改善下肢血流狀態(tài)。

2.2 靜脈穿刺護理

臨床數(shù)據(jù)顯示，下肢發(fā)生DVT的發(fā)生率是上肢的近3倍。在進靜脈采血或者輸液時，應嚴格依照患者患者實際情況妥善選取穿刺位。對于ICU患者而言，應盡量不進行下肢靜脈穿刺，尤其是反復性穿刺。對于出現(xiàn)組織缺氧、硬腫癥等年齡較小患兒靜脈采血時，不應采取股動、靜脈的穿刺，可選取頭皮血管采血[4]。另外，對于ICU偏癱患者，在輸液時應選擇健側(cè)，還應避免進行下肢輸液。避免注射對血管存在刺激影響的藥物，且盡量不在同一靜脈多次穿刺，如穿刺位出現(xiàn)炎性反應，必須當即建立新靜脈通路，在必要情況下還需留置套管針。

2.3 監(jiān)測病情

臨床上下肢DVT的臨床表現(xiàn)及體征不顯著，只能通過對ICU高危患者細致觀察，才可發(fā)現(xiàn)DTV的相關(guān)表現(xiàn)。通常表現(xiàn)為下部肢體不同程度的腫脹、疼痛，以及淺靜脈怒張。要特別指出的是，下肢單一側(cè)出現(xiàn)水腫易判斷，原因是兩側(cè)周徑有顯著差異。但是下肢DVT導致的雙側(cè)水腫，通常是對稱的，易被漏診[5]。所以，對于ICU患者必須加強日常巡視和監(jiān)測，密切注意患者的下肢變化，確?；颊叩玫郊皶r有效的治療。

2.4 用藥護理

通常臨床上會應用一定抗凝藥物預防。肝素因有良好的抗凝效用，一般很少有出血情況，用藥后不要進行凝血酶原時間的監(jiān)測，在防治DVT上有良好效果。一般是應用0.4～0.5mL低分子肝素腹壁皮下注射，每日1次，嚴遵醫(yī)囑使用7d。但在應用該藥物中應用，需要選擇腹壁前外側(cè)為注射點，且有左右兩邊交替進行。在用藥過程中，必須對凝血酶原時間嚴密監(jiān)測，對于肝功能異常者禁用，并密切注意是否出現(xiàn)過敏。對于ICU患者，遵醫(yī)囑指導患者服用一定量的阿斯匹林可有效防治DTV。

2.5 溶栓護理

一是要嚴密觀察臨床溶栓治療效果。在溶栓藥物應用后，每2h需要對患肢的膚色、溫度、脈搏等予以監(jiān)測。對于病情加重或出現(xiàn)異常的，需及時報告醫(yī)生處理；二是要做好并發(fā)癥的觀察。三是溶栓治療后告知患者不應過早下床，避免溶解之后的血栓脫落，而出現(xiàn)肺栓塞；四是積極開展預防DTV宣教。根據(jù)患者實際開展針對性宣教，以強化患者預防意識。

2.6 并發(fā)癥預防護理

肺栓塞是DVT臨床上常見的并發(fā)癥，也導致患者猝死的一個主要因素。護理人員在進行預防護理時，要密切注意患者出現(xiàn)肺栓塞的三聯(lián)表現(xiàn)[6]：（1）咳嗽、痰中帶血，且不斷出汗；（2）血痰、胸部疼痛、呼吸困難；（3）胸痛、恐懼等。如患者表現(xiàn)上述癥狀，必須警惕。同時，當即進行支持性護理，如呼吸困難的還需進行機械通氣。嚴遵醫(yī)囑進行靜脈輸液以穩(wěn)定血壓，還應給予患者必要的心理干預，緩解患者的不安、恐懼。

本文系統(tǒng)闡述了ICU患者出現(xiàn)DVT的危險因素[7]，包括年齡、制動、手術(shù)、高凝狀態(tài)、血栓史等。并明確了現(xiàn)階段對ICU患者防治DVT的護理措施，要對患者病情進行有效、全面的評估，針對患者實際開展必要的健康宣教，強化患者認識，在此基礎(chǔ)上加強病情監(jiān)測，積極開展圍術(shù)期護理、靜脈穿刺護理、預防護理、用藥護理、溶栓護理及并發(fā)癥預防護理等，最大限度減少DVT發(fā)生，提升ICU患者臨床治療的效果和安全性，確?；颊吡己每祻汀?/p>