患者參與心臟康復(fù)的現(xiàn)狀及其影響因素

劉雨，李娜，張家菁，黃蔚萍,2

目前心血管疾病(cardiovascular disease，CVD)仍是威脅我國居民健康的重大公共衛(wèi)生問題之一，據(jù)推算2018年心血管病患病人數(shù)達(dá)2.9億，CVD相關(guān)死亡人數(shù)仍占居民疾病死亡構(gòu)成的40%以上[1]。預(yù)計(jì)到2030年，心血管疾病的總成本將上升到驚人的10440億美元[2]?！吨袊呐K康復(fù)與二級預(yù)防指南(2018版)》[3]將心臟康復(fù)定義為一門融合生物醫(yī)學(xué)、運(yùn)動醫(yī)學(xué)、營養(yǎng)醫(yī)學(xué)、心身醫(yī)學(xué)和行為醫(yī)學(xué)的專業(yè)防治體系，是指以醫(yī)學(xué)整體評估為基礎(chǔ)，將心血管病預(yù)防管理措施系統(tǒng)化、結(jié)構(gòu)化、數(shù)字化和個體化，通過五大核心處方的綜合模型干預(yù)危險因素，為心血管疾病患者在急性期、恢復(fù)期、維持期以及整個生命過程中提供的生理、心理和社會的全面和全程管理服務(wù)和關(guān)愛，將心臟康復(fù)融入臨床治療的每一個環(huán)節(jié)。心臟康復(fù)(cardiac rehabilitation,CR)具有巨大的經(jīng)濟(jì)效益及臨床意義。有歐洲學(xué)者估計(jì)，CR在第一年可以為每位患者節(jié)省30500歐元(主要是由于重返工作崗位)，并且在接下來的幾年中每年可節(jié)省高達(dá)14500歐元[4]。心臟康復(fù)是近年來較為流行的心血管疾病治療方法，已得到認(rèn)可和推薦[5]。美國心臟協(xié)會和美國心臟病學(xué)會已將CR作為心肌梗死或冠狀動脈血運(yùn)重建后的Ia級推薦，且美國的“百萬心臟計(jì)劃”推測將CR參與率從20%提高到70%可以挽救25000人的生命，并在美國每年減少18萬人的住院治療[5]。劉彩虹等[6]研究顯示由于心臟康復(fù)參與率低導(dǎo)致多數(shù)冠狀動脈旁路移植術(shù)后患者沒有得到更重要的康復(fù)治療，進(jìn)而影響患者手術(shù)治療效果和患者預(yù)后。影響患者參與心臟康復(fù)的因素有政策支持、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、患者自身等方面的因素，本文就目前患者參與心臟康復(fù)的現(xiàn)狀及影響因素進(jìn)行綜述。

1 患者參與心臟康復(fù)的現(xiàn)狀

1.1 發(fā)達(dá)國家患者參與心臟康復(fù)現(xiàn)狀 Moghei等[7]在2018年對全球CR項(xiàng)目進(jìn)行在線調(diào)查，結(jié)果顯示世界上有54.68%的國家或地區(qū)提供了CR 。發(fā)達(dá)國家的參與率低于50%，發(fā)展中國家的參與率低于40%[8]。截止2017年美國CR的參與率通常也只有20%～30%不等[5]。加拿大的一項(xiàng)研究招募了661名冠心病住院患者，通過CR推薦共有276名(54.5%)參與者轉(zhuǎn)診到CR，共有208名(41.1%)參與者出勤[9]。英國心臟康復(fù)審計(jì)局?jǐn)?shù)據(jù)顯示只有41.5%的心肌梗死患者參加了康復(fù)項(xiàng)目,而其中只有37.2%的患者完成了8周康復(fù)療程[10]。2014年日本的門診CR參與率估計(jì)在3.8%～7.6%，2016日本門診心臟康復(fù)的實(shí)施率達(dá)到18%[11-12]，雖有增長，但仍然很低。

1.2 發(fā)展中國家患者參與心臟康復(fù)現(xiàn)狀 2019年在伊朗開展的一項(xiàng)研究指出[13]，有60%的心臟病患者被轉(zhuǎn)診到CR中心，這些被轉(zhuǎn)診患者中有55%的患者在CR中心進(jìn)行注冊，然而CR活動開展時只有6.9%的患者出席，三年中，有57%的注冊患者完成了CR計(jì)劃。Lomeli等[14]比較了墨西哥2009年和2015年的心臟康復(fù)計(jì)劃(cardiac rehabilitation programme，CRP)的狀態(tài)，6年間CR中心增加了71%，但2015年符合條件的心臟病患者中只有4.4%被轉(zhuǎn)診到CR中心，參加CR活動后又中途退出的患者占12%。

1.3 國內(nèi)患者參與心臟康復(fù)現(xiàn)狀 我國二級預(yù)防與心臟康復(fù)項(xiàng)目起步較晚, 目前關(guān)于轉(zhuǎn)診和依從行為的明確數(shù)據(jù)較少[15]。2017年全國醫(yī)院心臟預(yù)防康復(fù)工作現(xiàn)狀調(diào)查[16], 共納入991家醫(yī)院 (870家三級醫(yī)院、107家二級醫(yī)院、14家社區(qū)醫(yī)院) 。調(diào)查結(jié)果顯示, 雖然目前中國開展心臟康復(fù)醫(yī)院的比例近5年有大幅增加, 但從人口密度分布看仍然很低。Ⅰ期康復(fù)以及Ⅰ期聯(lián)合Ⅱ期康復(fù)二級醫(yī)院占比最多, 分別為26.42%和11.32%；Ⅱ期康復(fù)三級醫(yī)院占比最多, 為17.57%。黃正麗等[17]對102例已經(jīng)在院接受過急性期治療和康復(fù)的心血管疾病患者進(jìn)行追蹤調(diào)查，發(fā)現(xiàn)僅3例繼續(xù)進(jìn)行門診、院外康復(fù)。劉佳燁等[18]調(diào)查研究顯示,僅有4%的患者院前參加過心臟康復(fù)相關(guān)運(yùn)動。邵楓[19]對杭州某三甲醫(yī)院冠心病患者參與心臟康意愿進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示冠心病患者心臟康復(fù)參與意愿較低。何成奇[20]對國內(nèi)外文獻(xiàn)進(jìn)行研究得出因治療安排較少，老年人心臟康復(fù)的參與率極低這一結(jié)論。盡管已證實(shí)CR有諸多益處，但是全球范圍內(nèi)，心臟康復(fù)治療沒有得到充分利用[21]，患者參與心臟康復(fù)的現(xiàn)狀并不樂觀。國內(nèi)關(guān)于心臟康復(fù)的轉(zhuǎn)診及轉(zhuǎn)診后依從性的相關(guān)研究較少，缺乏明確數(shù)據(jù)。且國內(nèi)研究多是調(diào)查了患者參加心臟康復(fù)各時期康復(fù)活動的依從性而忽略了轉(zhuǎn)診環(huán)節(jié)，而國外研究顯示大部分患者表示沒有參與心臟康復(fù)的原因是沒有接受轉(zhuǎn)診[22]。

2 患者參與心臟康復(fù)的影響因素

2.1 社會經(jīng)濟(jì)方面的因素 Moghei等[7]進(jìn)行了全球CR計(jì)劃在線數(shù)據(jù)的橫斷面調(diào)查，研究結(jié)果顯示，超過60%參與心臟康復(fù)的患者全部自費(fèi)或者部分自費(fèi)，且主要集中在發(fā)達(dá)國家，發(fā)展中國家CR參與率極低且全部是患者自費(fèi)，心臟康復(fù)參與率較低主要是因?yàn)榻?jīng)濟(jì)因素。Alter等[23]的研究中，心臟康復(fù)的參與率和長期公共資源醫(yī)療保健中心支出的利用率有關(guān)，且呈劑量-效應(yīng)關(guān)系。心臟康復(fù)的參與率越高(>67%)，所用到的衛(wèi)生服務(wù)支出越少。在心臟康復(fù)方面的衛(wèi)生服務(wù)支出越多，心臟康復(fù)的參與率越高。Gaalema等[24]對低收入心血管疾病患者進(jìn)行財(cái)務(wù)獎勵，參與即給獎勵，參加次數(shù)越多財(cái)務(wù)獎勵越豐厚，與對照組相比，得到財(cái)務(wù)獎勵的患者參與的積極性和依從性明顯增高。財(cái)務(wù)獎勵所用錢實(shí)際上避免了沒有進(jìn)行心臟康復(fù)而再入院消耗的更多的醫(yī)療資源。此外，缺乏保險已被視為機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)介的障礙，保險的類型可以影響轉(zhuǎn)診率的增加，而且是醫(yī)院獨(dú)立的影響轉(zhuǎn)診率的因素。美國已將心臟康復(fù)轉(zhuǎn)診納入2014年新公開報(bào)告的CMS(醫(yī)療保險和醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)中心)表現(xiàn)指標(biāo)[25]。黃正麗等[17]對102例已經(jīng)在院接受過急性期治療和康復(fù)的心血管疾病患者進(jìn)行追蹤調(diào)查，發(fā)現(xiàn)94名患者因?yàn)獒t(yī)保付費(fèi)、單位報(bào)銷的原因，沒有進(jìn)行門診康復(fù)治療。因此國內(nèi)應(yīng)出臺政策支持，將心臟康復(fù)納入醫(yī)?；蛏虡I(yè)保險，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，增加心臟康復(fù)的參與率。

2.2 轉(zhuǎn)診機(jī)構(gòu)

2.2.1 心臟?？漆t(yī)生對CR的認(rèn)知 發(fā)展中國家最常見的CR障礙是缺乏醫(yī)生轉(zhuǎn)診[26]，在沒參加心臟康復(fù)的患者中有84.2%表示沒有被轉(zhuǎn)診[22]，心臟康復(fù)的轉(zhuǎn)診率和出勤率與心臟病專家對心臟康復(fù)的益處及適應(yīng)癥的相關(guān)認(rèn)知有關(guān)，對缺乏相關(guān)認(rèn)知的心臟病專家進(jìn)行干預(yù)后，心血管患者的轉(zhuǎn)診率與出勤率均有所提高[27]。印度CR使用率極低[28]，印度心臟病專家的CR感知是一項(xiàng)重要因素。2017年印度心臟病學(xué)會會議的參會者完成的一項(xiàng)調(diào)查顯示只有4%的心臟病專家能正確回答二級預(yù)防相關(guān)的多項(xiàng)選擇題。對醫(yī)生進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)后，患者的轉(zhuǎn)診率明顯提高。提高醫(yī)生的CR意識至關(guān)重要，也是可以糾正的開展CR障礙因素之一。

2.2.2 轉(zhuǎn)診模式 國外有學(xué)者研究證明，系統(tǒng)轉(zhuǎn)診能有效增加轉(zhuǎn)診率，并且與傳統(tǒng)的紙質(zhì)化轉(zhuǎn)診相比，電子轉(zhuǎn)診系統(tǒng)的轉(zhuǎn)診策略能顯著增加轉(zhuǎn)診率。Pirruccello等[29]通過在電子健康記錄中實(shí)施簡單的轉(zhuǎn)診機(jī)制，幾乎使心臟康復(fù)轉(zhuǎn)診總數(shù)增長兩倍，且出勤率一直保持在近55%遠(yuǎn)高于全國平均水平。 用Ades等[30]開發(fā)的轉(zhuǎn)診系統(tǒng)可以提高70%的轉(zhuǎn)診率，患者自動CR推薦制度和護(hù)士“聯(lián)絡(luò)”患者制度聯(lián)合最能有效提高患者轉(zhuǎn)診率。目前國內(nèi)研究較少關(guān)注到CR轉(zhuǎn)診，模式研究也較為少見。沈玉芹[31]參考國外成果結(jié)合國情對互聯(lián)網(wǎng)聯(lián)合三級醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心心臟康復(fù)轉(zhuǎn)診模式進(jìn)行解析，國內(nèi)轉(zhuǎn)診存在缺乏醫(yī)療保險、醫(yī)院間缺乏協(xié)調(diào)、醫(yī)生、患者不認(rèn)可等問題。

2.2.3 CR的交付模式 隨著21世紀(jì)信息技術(shù)與物聯(lián)網(wǎng)的發(fā)展，遠(yuǎn)程監(jiān)控設(shè)備加上遠(yuǎn)程教育使得心臟康復(fù)工作的展開得到了實(shí)時監(jiān)控，病人也能隨時得到指導(dǎo)。Dalal等[32]研究結(jié)果顯示以遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)包括固定電話、計(jì)算機(jī)、智能手機(jī)應(yīng)用程序?yàn)榛A(chǔ)的家庭CR提高了距離心臟康復(fù)中心較遠(yuǎn)，或者老年體弱不便出門的患者心臟康復(fù)的參與率。Pesah等[33]對全球的心臟康復(fù)交付進(jìn)行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，全球大多數(shù)CR課程在CR中心開展，提供包括運(yùn)動訓(xùn)練，患者教育和營養(yǎng)咨詢等核心組成部分的服務(wù)。澳大利亞目前主要的CR方法也是以中心為基礎(chǔ)的小組課程[34]，目前心臟康復(fù)的主要交付方式有以遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)為基礎(chǔ)的家庭CR和以心臟康復(fù)中心為基礎(chǔ)的CR[35]，然而靈活交付CR計(jì)劃才有可能提高轉(zhuǎn)診率和出勤率。Thomas等[36]研究顯示可以通過合理利用不同地區(qū)的醫(yī)療資源，使患者找到適合自己的CR交接方式，比如距離CR中心較近的患者就到中心參加CR計(jì)劃，不方便者就選擇家庭CR模式。CR交付方式能滿足患者對便利及康復(fù)的需求才能提高參與率及依從性。國內(nèi)目前正在探索的基于醫(yī)院-社區(qū)-家庭三位一體的模式可以為心臟康復(fù)的交付方式提供借鑒。

2.3 患者方面的因素

2.3.1 對心臟康復(fù)的認(rèn)知 Colbert等[37]研究發(fā)現(xiàn)影響心臟康復(fù)轉(zhuǎn)診率的原因有病人對心臟康復(fù)內(nèi)科醫(yī)生的認(rèn)知，對自身康復(fù)的關(guān)注度，能想到的心臟康復(fù)的益處以及前人的經(jīng)驗(yàn)，這些認(rèn)知能提高患者的參與率。黃正麗等[17]對102例心血管疾病患者進(jìn)行追蹤調(diào)查，發(fā)現(xiàn)僅3例繼續(xù)進(jìn)行門診、院外康復(fù)67例患者覺得沒有必要繼續(xù)行康復(fù)治療。在Lynggaard等[38]的研究中，康復(fù)訓(xùn)練開始之前會跟患者討論想通過CR得到什么，想達(dá)到的目標(biāo)，康復(fù)訓(xùn)練開始之后會討論哪些環(huán)節(jié)進(jìn)行的比較順利，那些環(huán)節(jié)進(jìn)行不順利并商量解決方案。此外還邀請了通過CR恢復(fù)較好的患者來做現(xiàn)身說法傳授經(jīng)驗(yàn)，以此強(qiáng)化患者對CR的認(rèn)知。與對照組相比，CR的完成率明顯較高。當(dāng)患者對心臟康復(fù)有一個良好的認(rèn)知，能意識到CR能切實(shí)為自己帶來益處，或者信任心臟康復(fù)中心這樣的機(jī)構(gòu)，患者才會對CR感興趣，愿意參加康復(fù)課程。需加強(qiáng)對患者的健康教育，增強(qiáng)對CR的認(rèn)知。

2.3.2 疾病類型、合并癥 研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)歷過急性心肌梗死或心源性休克或心臟驟停或剛做過冠狀動脈搭橋手術(shù)的患者更容易接受心臟康復(fù)轉(zhuǎn)診[25, 39]。Hermann等[40]分析數(shù)據(jù)資料也發(fā)現(xiàn)在醫(yī)院發(fā)生并發(fā)癥如出血、急性腎功能衰竭、再梗塞、腦血管事件和敗血癥的患者參加CR計(jì)劃的積極性更高；合并糖尿病，外周動脈疾病，既往有充血性心力衰竭和慢性肺病的患者轉(zhuǎn)診的可能性較低；有經(jīng)皮冠狀動脈介入治療、冠脈搭橋術(shù)或瓣膜手術(shù)史，心肌梗死沒有得到及時治療經(jīng)驗(yàn)的患者以及合并抑郁、高體重指數(shù)的患者轉(zhuǎn)診的可能性較低；健康素養(yǎng)較低的患者轉(zhuǎn)診的可能性也較低[41-42]。有與轉(zhuǎn)診率負(fù)相關(guān)合并癥的患者應(yīng)引起醫(yī)務(wù)人員的重視，積極對患者進(jìn)行轉(zhuǎn)診，增加患者對CR的認(rèn)知。

2.3.3 患者的生活方式 Gaalema等[42]對相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行薈萃分析發(fā)現(xiàn)吸煙者患心血管疾病較多，戒煙是獨(dú)立且最有效的降低急性心臟事件的方法。吸煙影響心臟康復(fù)的轉(zhuǎn)診、出席等，研究證明吸煙明顯增加了心臟康復(fù)的轉(zhuǎn)診率，吸煙與出席心臟康復(fù)活動沒有明顯關(guān)系，吸煙者會提前退出心臟康復(fù)。不吸煙者從心臟康復(fù)中獲益多于吸煙者。 久坐的生活方式是一種嚴(yán)重的不健康生活方式，久坐人群患心血管疾病的風(fēng)險增加，死亡風(fēng)險也增加，久坐也與CR出勤率呈現(xiàn)負(fù)相關(guān)關(guān)系[41]。

2.3.4 患者的一般情況 研究表明CR參與率和依從性與患者的年齡、性別、種族 、受教育程度有關(guān)[9, 40, 43]，年青患者更愿意參加CR計(jì)劃，年齡較大的參與者，女性、非洲裔和未受教育者參與率較低。國外研究比較了男性和女性心臟康復(fù)的參與率，發(fā)現(xiàn)男性的轉(zhuǎn)診率和出勤率均較女性高，但是參與轉(zhuǎn)診的女性比男性獲益大，參與轉(zhuǎn)診的女性的死亡率明顯比男性低[43]。因此，有必要重視女性患者心臟康復(fù)的轉(zhuǎn)診評估，提高女性患者的轉(zhuǎn)診率 。也有研究顯示CR參與率與公民身份有關(guān)，失業(yè)者和獨(dú)自生活或單身生活的人參與度較低，生活在一起的夫婦或伙伴更愿意參加CR計(jì)劃[22]。

3 展望

心臟康復(fù)在促進(jìn)患者健康、合理利用醫(yī)療資源、減輕財(cái)政負(fù)擔(dān)方面的重要性不言而喻，但是目前我國心臟康復(fù)的發(fā)展還有很長一段路要走，重要性和現(xiàn)狀相比更加彰顯了心臟康復(fù)發(fā)展的迫切性。 然而“不積跬步，無以至千里”，希望國內(nèi)多開展關(guān)于提高心臟康復(fù)轉(zhuǎn)診率和依從性現(xiàn)狀的相關(guān)研究，為提高國內(nèi)患者CR參與率提供參考依據(jù)。探索符合中國國情的政策支持，增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的對CR的認(rèn)知，優(yōu)化轉(zhuǎn)診程序以提高心血管疾病患者的CR轉(zhuǎn)診率。以患者為中心，結(jié)合患者的疾病類型、一般情況，為患者提供個性化CR交付方式、提高患者認(rèn)知，進(jìn)而提高患者的CR依從性，使CR得到充分利用，切實(shí)為患者帶來益處。