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    足底壓力動(dòng)態(tài)檢測(cè)對(duì)慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)患者的評(píng)估與臨床應(yīng)用

    2020-12-28 05:56:22陸沈吉吳智剛蔡萍冀銳范帥蔡斌
    中國(guó)康復(fù) 2020年12期
    關(guān)鍵詞:患側(cè)踝關(guān)節(jié)韌帶

    陸沈吉,吳智剛,蔡萍,冀銳,范帥,蔡斌

    隨著運(yùn)動(dòng)人群的增加,踝扭傷的發(fā)生率也同樣增加。每年女性踝關(guān)節(jié)扭傷發(fā)生率為13.6‰,男性為6.9‰,總患病率約為10.7‰[1]。踝關(guān)節(jié)扭傷的常見(jiàn)并發(fā)癥為慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)(chronic ankle instability,CAI)[2]。CAI的發(fā)病機(jī)制主要包括韌帶損傷和本體感受器受損[3],導(dǎo)致平衡功能下降,反應(yīng)時(shí)間延遲和強(qiáng)度降低[4]。外側(cè)韌帶和關(guān)節(jié)囊松弛通常會(huì)導(dǎo)致機(jī)械性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)(mechanical ankle instability,MAI);神經(jīng)肌肉控制系統(tǒng)的損傷會(huì)導(dǎo)致功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)(functional ankle instability,F(xiàn)AI),患者常主訴“打軟腿”、不穩(wěn)癥狀等。 CAI患者通常需要接受物理治療,MAI患者可能需要手術(shù)干預(yù)[5]。CAI的診斷包括扭傷史、距骨傾斜試驗(yàn)、前抽屜試驗(yàn)、X射線、磁共振成像、超聲甚至關(guān)節(jié)鏡檢查[6];此外,還經(jīng)常使用疼痛評(píng)估、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、踝關(guān)節(jié)功能量表等[7]。 影像學(xué)診斷和侵入性關(guān)節(jié)鏡檢查對(duì)MAI高度敏感,但FAI通常需要功能性診斷,且臨床上對(duì)FAI的評(píng)估更為主觀,臨床醫(yī)生很難客觀、定量地評(píng)估FAI患者[8]。

    目前,主要有兩種類型的設(shè)備:壓力墊和受力平臺(tái),分別可檢測(cè)足底壓力分布和壓力中心(center of pression,COP),然而研究顯示結(jié)果有所區(qū)別[9-10]。測(cè)量足底壓力的設(shè)備空間分辨率高,收集COP參數(shù)的設(shè)備精度和時(shí)間分辨率高。 因此,這兩個(gè)系統(tǒng)是互補(bǔ)的,但是以前的研究大多使用單個(gè)設(shè)備。 上海交通大學(xué)電子信息與電氣工程學(xué)院蔡萍教授團(tuán)隊(duì)通過(guò)將壓力墊放在受力平臺(tái)上來(lái)組合這兩種設(shè)備[11-13]。 這樣可以同步測(cè)量垂直和水平切向力以及足底壓力,并根據(jù)足底壓力分布來(lái)計(jì)算COP參數(shù),前期已對(duì)垂直地面反作用力進(jìn)行了重復(fù)測(cè)量,具有良好的內(nèi)部一致性(99.0%),且與Bertec測(cè)力平臺(tái)具有外部一致性(99.6%)。因此,本研究的目的是使用該設(shè)備在CAI患者中進(jìn)行臨床應(yīng)用評(píng)估,分析CAI患者的COP分布特點(diǎn),為臨床診斷及評(píng)估提供一定的協(xié)助,有助于制定個(gè)性化的方案,并為設(shè)備后續(xù)的進(jìn)一步完善提供支持。

    其中:i=1,2,3…,n;j=1,2,3…,m;k=1,2,3…,s。若有,則稱對(duì)象i屬于灰類k*。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 選取2016年1月~2017年2月于我科就診的24例CAI患者作為觀察組,其中13例診斷為MAI,11例診斷為FAI,所有患者均通過(guò)核磁共振或超聲檢查。納入標(biāo)準(zhǔn):18~45歲;在過(guò)去的6個(gè)月中,單側(cè)復(fù)發(fā)性踝關(guān)節(jié)扭傷,有 “打軟腿”的病史,伴有疼痛,不穩(wěn)定和無(wú)力的癥狀[14];無(wú)手術(shù)史或系統(tǒng)康復(fù)史;損傷后曾行肌骨超聲或核磁共振檢查(若結(jié)果有韌帶損傷/撕裂即視為MAI)。排除標(biāo)準(zhǔn):雙側(cè)踝關(guān)節(jié)損傷;近3個(gè)月內(nèi)發(fā)生踝關(guān)節(jié)損傷;下肢骨折,血管疾病,頭部受傷,嚴(yán)重的全身性疾病,感染、認(rèn)知障礙、神經(jīng)系統(tǒng)疾病或藥物濫用的病史。將我科接受檢查且年齡匹配但無(wú)踝關(guān)節(jié)癥狀的健康受試者28例作為對(duì)照組。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見(jiàn)表1。

    1.2 方法 采用自行設(shè)計(jì)開(kāi)發(fā)的多維測(cè)力臺(tái)及配套軟件(專利號(hào):ZL2016 1 0105008.3),設(shè)備傳感器分布為36行39列,分布密度4個(gè)/cm2,測(cè)試頻率20sps。

    表1 2組一般資料比較

    我們的結(jié)果表明該設(shè)備可用于初步評(píng)估踝關(guān)節(jié)功能,雙足站立時(shí),兩組之間的差異顯著,意味著CAI患者的動(dòng)搖軌跡與范圍均較對(duì)照組更大,即更加不穩(wěn)定。單足站立時(shí),CAI患側(cè)足的COP動(dòng)搖軌跡長(zhǎng)度和范圍參數(shù)亦比對(duì)照組大,表明患者患側(cè)足單足站立時(shí)功能更差;此外,CAI患者的健側(cè)足的COP動(dòng)搖軌跡長(zhǎng)、M/L動(dòng)搖軌跡長(zhǎng)、A/P和M/L動(dòng)搖范圍都比對(duì)照組的數(shù)值大,這意味著健側(cè)足的功能也可能受到了損傷??赡苁怯捎邗钻P(guān)節(jié)扭傷限制了CAI患者的整體運(yùn)動(dòng),從而導(dǎo)致肌肉力量下降;此外,患側(cè)肢體的神經(jīng)肌肉控制功能受損,神經(jīng)沖動(dòng)傳入、中樞控制欠佳亦可能影響健側(cè)肢體的穩(wěn)定性[17]。部分研究也顯示相似的結(jié)果[18-19];Evans等[20]發(fā)現(xiàn)踝關(guān)節(jié)扭傷僅1d后,患側(cè)與健側(cè)COP變化速度顯著增加;Hale等[21]發(fā)現(xiàn),對(duì)健側(cè)肢體的訓(xùn)練可以幫助改善下肢的平衡功能;提示CAI患者的患側(cè)與健側(cè)足神經(jīng)肌肉控制能力均下降,需同步進(jìn)行訓(xùn)練。然而,本研究中觀察到的許多差異比較接近,這可能是由于研究的樣本量較小的原因。

    根據(jù)足底壓力分布,采集COP動(dòng)搖軌跡長(zhǎng)和范圍,如前/后(anterior/posterior,A/P)動(dòng)搖軌跡長(zhǎng)、左/右(medial/lateral,M/L)動(dòng)搖軌跡長(zhǎng)、 A/P動(dòng)搖范圍、M/L動(dòng)搖范圍。動(dòng)搖軌跡長(zhǎng)代表偏移距離的總和,代表重心偏移的速度,為時(shí)間層面的數(shù)據(jù),數(shù)值越大,代表變化越快;動(dòng)搖范圍是指最大的偏移距離,為空間層面數(shù)據(jù),偏移距離越大,代表偏移越嚴(yán)重。2組受試者站立于平臺(tái),雙眼直視前方,兩臂自然下垂。根據(jù)如下步驟進(jìn)行:①雙腿站立15s,休息1min,重復(fù)3次; ②患側(cè)腿站立15s,休息1min,健側(cè)腿腿站立15s,重復(fù)3次。

    2 結(jié)果

    目前,遵醫(yī)附院圍繞消化道腫瘤、肺癌、乳腺癌、兒童血液腫瘤等主要病種,開(kāi)展了“惡性腫瘤精準(zhǔn)診斷與治療能力提升”項(xiàng)目。據(jù)悉,該項(xiàng)目已被納入“國(guó)家重大疾病診治能力提升工程項(xiàng)目庫(kù)”,獲得了1.5億元國(guó)家資金支持。醫(yī)院將建設(shè)惡性腫瘤臨床數(shù)據(jù)中心、惡性腫瘤分子病理診斷中心,開(kāi)展腫瘤易感基因檢測(cè)與早期診斷、消化道早癌的內(nèi)鏡診療、腫瘤個(gè)體化治療等一系列新技術(shù)。

    大多數(shù)踝關(guān)節(jié)損傷發(fā)生在跖屈和內(nèi)旋時(shí),導(dǎo)致距腓前韌帶受損[15],感覺(jué)傳入受損,降低了本體感反饋和姿勢(shì)控制的能力,中樞運(yùn)動(dòng)控制能力受累,導(dǎo)致患側(cè)及健側(cè)肢體的功能均受損[16]。此外,疼痛,腫脹以及擔(dān)心再次扭傷可能會(huì)導(dǎo)致下肢的負(fù)荷減小,從而導(dǎo)致向心及離心肌力均下降[6]。

    表2 2組雙足站立COP參數(shù)比較

    2.2 2組單足站立COP參數(shù)比較 單足站立時(shí),觀察組除了健側(cè)足在A/P動(dòng)搖軌跡長(zhǎng)較對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外,患側(cè)足與健側(cè)足的其余COP參數(shù)均明顯大于對(duì)照組(均P<0.05),且觀察組患側(cè)足的M/L動(dòng)搖范圍更明顯大于健側(cè)足(P<0.05),其余參數(shù)比較健患側(cè)足之間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見(jiàn)表3。

    2.3 觀察組患側(cè)足站立COP參數(shù)比較 觀察組患側(cè)足單足站立時(shí), MAI患者COP動(dòng)搖軌跡長(zhǎng)、A/P和M/L動(dòng)搖軌跡長(zhǎng)、M/L動(dòng)搖范圍均明顯大于FAI患者(均P<0.05),但A/P動(dòng)搖范圍比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)

    扭傷發(fā)生后,臨床醫(yī)師對(duì)CAI的評(píng)估通常是主觀的,部分患者進(jìn)行核磁共振或肌骨超聲檢查,此類檢查不僅設(shè)備昂貴,且對(duì)醫(yī)師有較高的要求,組織水腫等亦可影響檢查結(jié)果。此外,影像學(xué)檢查為平臥位、靜態(tài)的檢查,無(wú)法反應(yīng)患者的功能,且復(fù)查、隨訪均有不便之處。因此,本研究旨在使用上海交通大學(xué)電子信息與電氣工程學(xué)院開(kāi)發(fā)的設(shè)備評(píng)估CAI患者足底壓力分布及COP參數(shù),簡(jiǎn)單、無(wú)創(chuàng)且快速便捷,在站立位進(jìn)行檢測(cè),更能反應(yīng)踝關(guān)節(jié)功能。

    表3 2組單足站立COP參數(shù)比較

    表4 觀察組患側(cè)足站立COP參數(shù)比較

    3 討論

    晚清最后10年,清政府也開(kāi)始以較為保守的方式進(jìn)行自我變革。變革的方向?qū)笫烙绊戄^大,其中,辦新學(xué)、編練新軍等措施甚至在一定程度上直接加速了清政府的滅亡。

    意義,見(jiàn)表4。

    COP是從壓力板得出的動(dòng)力學(xué)變量,用于評(píng)估平衡功能[9]。 正常情況下,單足站立時(shí),足底壓力主要集中在跖骨及足跟,而CAI患者的壓力更多地集中在前外側(cè)。有研究指出,足趾區(qū)域的剪切力與區(qū)域壓力集中成正相關(guān),第一足趾上壓力的增加與高剪切力有關(guān),這意味著身體不平衡[11]。

    大金川叛軍為了抵抗朝廷軍隊(duì),在兩軍對(duì)陣的地區(qū)增壘設(shè)險(xiǎn),致使戰(zhàn)火延續(xù)了兩年,最終因眾寡懸殊、大勢(shì)已去而投降?!肚鍖?shí)錄》記載,乾隆四十年(1775年)七月,索諾木鴆殺僧格桑,獻(xiàn)尸請(qǐng)降,朝廷不準(zhǔn)[6]168?!夺叽俳芬浴绊樚煺呱嫣焖?,賊尸未僵魂已禠”指責(zé)大小金川土司發(fā)動(dòng)叛亂實(shí)屬逆天行為,并化用古詩(shī)《有所思》中的“當(dāng)風(fēng)揚(yáng)其灰”“拉雜摧燒之”,表達(dá)了對(duì)大小金川發(fā)動(dòng)叛亂的激憤之情?!暗筋^倔強(qiáng)將何為”一句則是管世銘發(fā)出的質(zhì)問(wèn)與嘆息:對(duì)叛亂者無(wú)端叛亂的質(zhì)問(wèn),以及對(duì)叛亂者垂死掙扎的嘆息?!盃柟谧?,何不早生致”表明如果叛亂者果真有悔改之意,就應(yīng)該及早投降,而當(dāng)朝廷大軍逼近時(shí)再請(qǐng)降,則不可能得到寬恕。

    2.1 2組雙足站立COP參數(shù)比較 雙足站立時(shí),觀察組COP動(dòng)搖軌跡總長(zhǎng)度,A/P和M/L動(dòng)搖軌跡長(zhǎng),A/P和M/L動(dòng)搖范圍均明顯大于對(duì)照組(均P<0.05),見(jiàn)表2。

    單足站立時(shí),CAI患者的健側(cè)足與對(duì)照組相比,M/L動(dòng)搖軌跡長(zhǎng)、M/L和A/P動(dòng)搖范圍具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異;CAI患者的患側(cè)足與健側(cè)足相比,僅發(fā)現(xiàn)M/L動(dòng)搖范圍有差異; MAI與FAI患側(cè)足相比,M/L動(dòng)搖軌跡長(zhǎng)、M/L動(dòng)搖范圍及A/P動(dòng)搖軌跡長(zhǎng)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,這樣的結(jié)果可能提示對(duì)于CAI患者而言,M/L方向的COP參數(shù)變化更敏感。有研究顯示,單腿站立時(shí),CAI患者的M/L平均COP偏移和M/L總COP偏移較長(zhǎng)[16]。 距腓前韌帶損傷后,韌帶的修復(fù)過(guò)程將導(dǎo)致韌帶纖維排列不規(guī)則,從而降低韌帶的延展性。磁共振成像顯示韌帶明顯增厚[22],這可能導(dǎo)致距骨向前移位;此外,有研究觀察到踝背屈的峰值扭矩小,意味著跖屈力量較大,亦跟腱縮短,距骨向前滑動(dòng);由于距骨的后部稍窄,距骨和脛骨之間可能形成骨塊,以保持關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性,尤其是在A/P方向上,這可能解釋為什么M/L方向上動(dòng)搖軌跡的差異更加敏感。 然而,與磁共振成像或超聲檢查相比,有必要進(jìn)行進(jìn)一步研究來(lái)確定這種差異的值。

    COP動(dòng)搖軌跡和范圍的增加意味著CAI患者的神經(jīng)肌肉控制不佳,亦有研究顯示CAI患者有髖部力量下降、髖策略欠佳等表現(xiàn)[23]。定期康復(fù)治療及隨訪有助于恢復(fù)動(dòng)態(tài)姿勢(shì)穩(wěn)定性,減少踝關(guān)節(jié)再次受傷的風(fēng)險(xiǎn),且康復(fù)治療需考慮患者的整體平衡功能,使用該設(shè)備進(jìn)行COP動(dòng)搖軌跡評(píng)估,有助于對(duì)患者進(jìn)行個(gè)性化評(píng)估及治療方案的制定,且為患者的定期隨訪與評(píng)估提供了數(shù)據(jù)支持。此外,該設(shè)備設(shè)計(jì)了簡(jiǎn)單的小游戲,增加了康復(fù)治療的趣味性與患者依從性。

    讓學(xué)生理解長(zhǎng)度×寬度=面積是極為困難的。因此在學(xué)生拼擺的基礎(chǔ)上,筆者圍繞這個(gè)問(wèn)題進(jìn)行直觀演示:長(zhǎng)方形的長(zhǎng)、寬與面積單位的個(gè)數(shù)有什么關(guān)系?引導(dǎo)學(xué)生觀察長(zhǎng)方形長(zhǎng)是幾厘米,每行就可以擺幾個(gè)1平方厘米的立方體;寬是幾厘米,就能擺幾行1立方厘米的立方體。

    然而,本研究依然存在一定的局限性,首先,作為概念驗(yàn)證的先導(dǎo)研究,樣本量較小,需要進(jìn)一步擴(kuò)大。其次,我們僅比較雙足站立與單足站立,且均為睜眼模式,結(jié)果可能受到視覺(jué)代償?shù)挠绊?。然而,我們認(rèn)為睜眼接受評(píng)估的受試者狀態(tài)更加貼近日常生活。最后,我們沒(méi)有進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估,可能需要后續(xù)的進(jìn)一步研究。

    因此,本研究顯示,使用上海交通大學(xué)電子信息與電氣工程學(xué)院蔡萍教授團(tuán)隊(duì)制造的設(shè)備對(duì)CAI患者及正常對(duì)照進(jìn)行檢測(cè),CAI患者的COP動(dòng)搖軌跡長(zhǎng)與范圍均較對(duì)照組更大,且患側(cè)足的M/L動(dòng)搖范圍較健側(cè)足更大;MAI的患側(cè)足相對(duì)于FAI的患側(cè)足的M/L動(dòng)搖軌跡長(zhǎng)及動(dòng)搖范圍更大;提示對(duì)于CAI患者而言,M/L方向的COP參數(shù)變化更敏感。采用本設(shè)備可為康復(fù)醫(yī)師與治療師評(píng)估患者提供支持,有助于康復(fù)方案的個(gè)性化制定,設(shè)備具有的小游戲亦可增加康復(fù)治療的趣味性及患者依從性。

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