腦卒中后認(rèn)知功能障礙的康復(fù)評估與治療進(jìn)展

張麗，卞立，陳煜，蘇彬

《中國心血管病報(bào)告2018》顯示我國心腦血管病人數(shù)已經(jīng)高達(dá)2.9億[1]，其中腦卒中1300萬。腦卒中年輕化趨勢明顯，男性易患病[2]，Jokinen等[3]研究指出約83%的腦卒中存在一個及以上認(rèn)知域的功能減退。然而，在臨床檢查中，我們傾向于關(guān)注腦卒中的軀體表現(xiàn)，而忽視神經(jīng)心理學(xué)方面的檢查[4]。這可能與患者即使認(rèn)知恢復(fù)不佳，仍能保持一定程度的個人獨(dú)立有關(guān)[5]。腦卒中后認(rèn)知障礙亦影響軀體、行為和情緒等多方面的康復(fù)，對患者的遠(yuǎn)期影響超過軀體障礙，所以對腦卒中患者認(rèn)知的及時(shí)評估與治療很重要。

1 腦卒中后認(rèn)知功能障礙的評估工具

卒中后認(rèn)知障礙尚沒有統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，目前使用較多的是中國卒中學(xué)會2017年發(fā)布的《卒中后認(rèn)知障礙管理專家共識》[6]?；谀挲g、教育程度、急性皮質(zhì)梗死、白質(zhì)高信號、慢性腔隙、全腦皮質(zhì)萎縮和顱內(nèi)大血管狹窄的15分風(fēng)險(xiǎn)評分，可高度預(yù)測卒中后認(rèn)知障礙[7]。另外沒有特定的生物標(biāo)志物可以區(qū)分腦卒中后危險(xiǎn)人群和預(yù)后較好的人群[8]，炎癥標(biāo)志物與認(rèn)知功能存在密切聯(lián)系[9]，還需要進(jìn)一步評估應(yīng)用風(fēng)險(xiǎn)模型。由于患者的神經(jīng)功能可在住院期間得到不同改善，所以入院評估就應(yīng)關(guān)注認(rèn)知方面，并進(jìn)行不定時(shí)的動態(tài)評估。

1.1 神經(jīng)心理學(xué)量表評估

1.1.1 快速篩查 臨床上多以整體認(rèn)知篩查量表作為初步篩查，如簡易精神狀態(tài)檢查量表(Mini-mental state examination，MMSE)、蒙特利爾認(rèn)知評估量表(Montreal cognition assessment，MoCA)、洛文斯頓作業(yè)認(rèn)知測試量表(Loewenstein occupational therapy cognition assessment，LOTCA)、神經(jīng)行為認(rèn)知狀態(tài)測試(neurobehavioral cognition status examination，NCSE)等[10-11]。其中MMSE耗時(shí)較短，但所涵蓋的認(rèn)知域較少，具有一定的地板效應(yīng)。MoCA和LOCTA量表所涵蓋的認(rèn)知域較全面，但耗時(shí)較長，且患者需要一定的文化水平。也有研究提出5min神經(jīng)心理學(xué)方案評價(jià)急性缺血性腦卒中的認(rèn)知功能，這可能是一種早期識別高危人群的有效篩查方法[12]。

1.1.2 專項(xiàng)評估 根據(jù)初篩結(jié)果，可選擇特定認(rèn)知域的量表再次評估。一般記憶測驗(yàn)分為成套、單項(xiàng)及日常生活記憶三類。韋氏記憶量表是目前國內(nèi)最重要的成套記憶測驗(yàn)之一；單項(xiàng)的有中國聽覺詞匯學(xué)習(xí)測驗(yàn)，可提供有關(guān)記憶過程的多種指標(biāo)，主要反映測試者瞬時(shí)記憶和學(xué)習(xí)新事物的記憶功能[13]；Rivermead行為記憶測驗(yàn)可評估患者日常生活中的記憶困難。數(shù)字廣度測試患者的注意力，分為數(shù)字順背和倒背，符號數(shù)字轉(zhuǎn)換測驗(yàn)可評估注意轉(zhuǎn)移能力[14]。連線測試是評估執(zhí)行功能的主要工具之一，分為A和B兩種[15]。執(zhí)行缺陷綜合征行為評價(jià)測驗(yàn)可通過應(yīng)用真實(shí)問題的環(huán)境來檢查和預(yù)測日常生活中的執(zhí)行功能障礙[16]。

1.2 神經(jīng)電生理評估 近年來，事件相關(guān)電位(event related potentials，ERP)逐漸應(yīng)用于大腦認(rèn)知功能的檢測。P300(ERP的主力波)由認(rèn)知任務(wù)產(chǎn)生，評估皮質(zhì)信號處理和大腦功能狀態(tài)的非侵入性工具[17]。Salvo等[18]發(fā)現(xiàn)，P300 ERPs組件可能是評估亞急性卒中認(rèn)知恢復(fù)的一項(xiàng)敏感措施。有研究顯示[19]，腦卒中認(rèn)知障礙患者的P300潛伏期較正常組明顯延長，且P300潛伏期與MMSE分?jǐn)?shù)呈負(fù)相關(guān)。另外，腦電圖對于鑒別卒中后輕度認(rèn)知障礙和癡呆也有一定的輔助價(jià)值[20]。

1.3 功能影像評估 磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)可根據(jù)腦部神經(jīng)元活動時(shí)的血流動力學(xué)改變，確定反應(yīng)區(qū)域，來定位腦功能區(qū)。一項(xiàng)基于MRI對大腦皮質(zhì)和皮質(zhì)下灰質(zhì)的認(rèn)知能力進(jìn)行定位的研究顯示[21]，不同的認(rèn)知測試與不同但重疊的大腦區(qū)域(主要在左半球)灰質(zhì)密度顯著相關(guān)；與總體認(rèn)知顯著相關(guān)的體素簇分布于左側(cè)杏仁核、海馬、頂葉、顳上回、島葉和后顳葉等區(qū)域；皮層下形狀分析主要在尾狀核、殼核、丘腦腹側(cè)部和伏隔核的頭部和尾部，左右半球分布更均勻，在尾狀核內(nèi)，觀察到正(頭)和負(fù)(尾)聯(lián)系都與總體認(rèn)知有關(guān)。功能近紅外光譜(functional near infrared spectroscopy，fNIRS)也是研究腦認(rèn)知功能的新技術(shù)，Matsui等[22]通過fNIRS檢測發(fā)現(xiàn)前額葉皮質(zhì)在單詞記憶任務(wù)中有功能激活后的典型血氧代謝改變。

2 腦卒中后認(rèn)知障礙的康復(fù)治療

2.1 傳統(tǒng)康復(fù)治療 腦卒中后認(rèn)知功能障礙屬中醫(yī)“健忘”、“呆病”、“善忘”等范疇。蔡光先等[23]將其分為髓海不足證、痰濁瘀阻證、脾腎兩虛證等，臨床多以補(bǔ)精填髓養(yǎng)神為主，祛痰開竅、活血化瘀等為輔辨證論治。針刺治療呆病早有論述，《針灸甲乙經(jīng)》：“失智，內(nèi)關(guān)主之?！鳖^者，諸陽之會也，頭針既能刺激頭部經(jīng)絡(luò)，也能刺激大腦皮質(zhì)功能投射區(qū)。有研究顯示，針刺神庭、百會、頭部穴位、督脈經(jīng)穴等對認(rèn)知障礙有明顯改善作用[24-26]?！岸矫}者-上至風(fēng)府，入屬于腦”，可見督脈與腦聯(lián)系密切。周瑞等[26]將60例卒中后輕度認(rèn)知障礙患者分為試驗(yàn)組(調(diào)任通督針刺)和對照組(普通針刺)，治療后試驗(yàn)組的MMSE和MoCA評分明顯高于對照組。臨床還多見以針刺為主，配合灸法、中藥或西藥同時(shí)治療，亦取得良好的效果。李芙英等[27]將70例卒中后認(rèn)知障礙患者分為2組，對照組給予常規(guī)藥物和認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練，試驗(yàn)組在其基礎(chǔ)上給予頭穴按摩(頂顳前斜線、頂顳后斜線)，治療后試驗(yàn)組的MMSE評分顯著高于對照組，說明頭穴按摩對認(rèn)知障礙患者有積極作用。因?yàn)槠錁颖玖枯^小，仍需進(jìn)一步驗(yàn)證。中醫(yī)藥在治療認(rèn)知障礙發(fā)揮著重要的作用，常用的中成藥有養(yǎng)血清腦顆粒、銀杏葉片、復(fù)方丹參滴丸等。遲曉玲等[28]用補(bǔ)腎活血益智湯從腎論治，能有效改善中風(fēng)后輕度認(rèn)知障礙患者的認(rèn)知功能。Qin等[29]納入1143篇文章，討論中藥對血管性癡呆的影響，分析了其中31篇，結(jié)果顯示治療組的中草藥比對照干預(yù)更有效；服用中草藥的患者M(jìn)MSE得分明顯高于對照組；與對照組相比，治療組患者的不良反應(yīng)也明顯減少。

2.2 現(xiàn)代康復(fù)治療 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腦卒中發(fā)生部位在認(rèn)知相關(guān)的腦區(qū)，直接引起認(rèn)知功能改變。或腦卒中發(fā)生后，由于動脈狹窄或閉塞，腦灌注減少，神經(jīng)興奮性降低，引起認(rèn)知功能下降?，F(xiàn)代康復(fù)的基礎(chǔ)在于腦的可塑性[30]，促進(jìn)病灶周圍組織或健側(cè)大腦的重塑或代償，恢復(fù)認(rèn)知功能。

2.2.1 運(yùn)動療法 研究顯示軀體訓(xùn)練、有氧運(yùn)動能有效改善認(rèn)知障礙患者的認(rèn)知功能，提升注意力、信息處理速度、決策功能和記憶力[31-32]。也有研究指出將有氧運(yùn)動聯(lián)合抗阻訓(xùn)練改善認(rèn)知功能的作用顯著大于各自單獨(dú)的效果[33]，與男性卒中相比，女性可能對選擇性注意和解決沖突的運(yùn)動反應(yīng)更大，表明運(yùn)動對中風(fēng)患者的認(rèn)知功能可能有性別特異性[34]。另有報(bào)道運(yùn)動可促進(jìn)大腦細(xì)胞因子的表達(dá)，提供一個良好的環(huán)境，將運(yùn)動與刺激神經(jīng)元再生結(jié)合，可緩解β淀粉樣蛋白沉積，改善AD小鼠的認(rèn)知功能[35]。

2.2.2 認(rèn)知訓(xùn)練 認(rèn)知干預(yù)是通過增加樹突數(shù)目，形成新的神經(jīng)傳導(dǎo)通路，加強(qiáng)大腦皮質(zhì)活躍度等一系列效應(yīng)，改善患者認(rèn)知功能，提高日常生活能力和生活質(zhì)量[36]。認(rèn)知訓(xùn)練會增加靜息狀態(tài)下海馬、額葉及頂葉的功能連接，這可能是卒中后認(rèn)知功能恢復(fù)的重要機(jī)制[37]。Meta分析顯示，包括加工速度、語言、記憶、執(zhí)行功能等多認(rèn)知域的綜合性訓(xùn)練能夠有效提升整體認(rèn)知功能[38]。計(jì)算機(jī)輔助認(rèn)知訓(xùn)練具有豐富的視、聽、觸多種感覺刺激，其直觀、規(guī)范的訓(xùn)練方法廣泛應(yīng)用于腦卒中[39]。計(jì)算機(jī)輔助工作記憶訓(xùn)練相比人工訓(xùn)練，可更明顯改善患者的MoCA評分[40]。另外，團(tuán)體治療因其“一對多”的經(jīng)濟(jì)性和有效性被提倡，作業(yè)治療師實(shí)踐了團(tuán)體治療模式，可改善目標(biāo)人群的認(rèn)知能力[41]。近來，王明[42]將認(rèn)知訓(xùn)練結(jié)合計(jì)算機(jī)輔助小組治療患者，相較于其他組的認(rèn)知功能改善更多。隨著科技的發(fā)展，未來認(rèn)知康復(fù)的形式將更加多元化。

2.2.3 非侵入性腦刺激 近年來，經(jīng)顱磁刺激(transcranial magnetic stimulation，TMS)和經(jīng)顱直流電刺激(transcranial direct current stimulation，tDCS)等無創(chuàng)刺激大腦皮層的方法逐漸成為腦損傷治療的熱點(diǎn)。TMS是一種利用時(shí)變的脈沖磁場作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，改變皮質(zhì)神經(jīng)細(xì)胞的膜電位，使之產(chǎn)生感應(yīng)電流，影響腦內(nèi)代謝和神經(jīng)電活動，從而引起一系列生理生化反應(yīng)的磁刺激技術(shù)[43]。TMS具有安全、無創(chuàng)的特點(diǎn)，為認(rèn)知功能、神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)等研究提供了方便而有力的工具[44]。丁巧方等[45]將60例患者隨機(jī)分為高頻組、低頻組、聯(lián)合組和對照組，分別接受5Hz的rTMS、1Hz的rTMS、患側(cè)5Hz的rTMS聯(lián)合健側(cè)1Hz的rTMS和假刺激。干預(yù)2周及隨訪8周后顯示，相比單一頻率刺激，聯(lián)合刺激改善認(rèn)知功能和日常生活能力出現(xiàn)早且持續(xù)效應(yīng)顯著。tDCS是一種通過持續(xù)在頭皮上施加弱直流電來調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)神經(jīng)細(xì)胞活動的技術(shù)，與自下而上的傳統(tǒng)康復(fù)理念不同，它通過改善突觸可塑性調(diào)節(jié)大腦功能，自上而下的調(diào)節(jié)大腦功能[46]。Yun等[47]將45例右利手患者分為左前顳葉刺激組、右前顳葉刺激組、假刺激組，使用tDCS干預(yù)3周，每周6次，結(jié)果顯示左側(cè)刺激組的言語學(xué)習(xí)測試有顯著改善。另有研究顯示，tDCS作用于患側(cè)背外側(cè)前額皮質(zhì)區(qū)域可改善認(rèn)知功能的注意力、圖形記憶、邏輯推理及反應(yīng)等[48]。

2.2.4 高壓氧治療 高壓氧可增加組織內(nèi)氧含量和儲氧量，加速組織、血管、細(xì)胞的再生和修復(fù)。Tal等[49]發(fā)現(xiàn)高壓氧可通過誘導(dǎo)大血管生成，修復(fù)受損腦組織、改變腦灰質(zhì)、白質(zhì)微結(jié)構(gòu)、促進(jìn)神經(jīng)纖維再生等途徑改善認(rèn)知功能。種玉飛等[50]將高壓氧聯(lián)合認(rèn)知訓(xùn)練治療，4周后聯(lián)合治療組的MMSE及MoCA評分較治療前均明顯提高，且MoCA評分優(yōu)于單一治療組。一項(xiàng)高壓氧治療對阿爾茨海默病APP/PS1轉(zhuǎn)基因(TG)小鼠腦β-淀粉樣蛋白(Aβ)相關(guān)病理改變及認(rèn)知障礙的研究顯示，高壓氧可通過增加Sirt1蛋白表達(dá)、降低BACE1蛋白水平而減少APP裂解產(chǎn)生Aβ及老年斑形成，進(jìn)而減輕Aβ的神經(jīng)毒性損傷，最終發(fā)揮神經(jīng)保護(hù)作用[51]。

2.2.5 西藥治療 臨床主要采用抗氧化藥物、抗炎藥和相關(guān)酶的抑制劑治療認(rèn)知障礙，比如乙酰膽堿酯酶抑制劑、促神經(jīng)細(xì)胞代謝劑、鈣通道阻滯劑、抗谷氨酸能藥物、非類固醇類抗炎劑等。胡春偉等[52]將奧拉西坦治療患者，發(fā)現(xiàn)治療后試驗(yàn)組的MMSE、MoCA及ADL評分相對于對照組明顯提高。

3 總結(jié)與思考

早期的預(yù)防、評定和及時(shí)治療，對卒中后認(rèn)知障礙患者的后期功能恢復(fù)很重要。臨床評估以神經(jīng)心理學(xué)量表為主，神經(jīng)影像學(xué)及電生理檢查等客觀工具多用在課題研究。隨著科學(xué)的進(jìn)步，腦卒中的神經(jīng)心理學(xué)量表評估逐漸轉(zhuǎn)向標(biāo)準(zhǔn)化，臨床應(yīng)結(jié)合各種檢查技術(shù)，互相補(bǔ)充，來預(yù)測及優(yōu)化評估認(rèn)知障礙。另外，我們不應(yīng)該忽略患者和照顧者的聲音，可通過定性研究來確定哪些神經(jīng)心理學(xué)方面最重要。

中醫(yī)藥作為一種有效的治療手段正逐漸被人們接受，且前景廣闊，未來中藥復(fù)方、單味藥及中成藥的療效還需要大量的實(shí)驗(yàn)與臨床研究。針灸是治療認(rèn)知功能障礙的有效途徑之一，但具體操作的標(biāo)準(zhǔn)性、統(tǒng)一性、可重復(fù)性尚有待提高?，F(xiàn)代藥物主要是對癥治療，存在一定的副作用。盡管多形式的運(yùn)動改善腦卒中認(rèn)知功能得到證實(shí)，但其運(yùn)動量較大，過程中需消耗較大體力，患者的鍛煉依從性及參與性可能較差。認(rèn)知訓(xùn)練臨床應(yīng)用效果較好，但認(rèn)知障礙患者會習(xí)得一些錯誤模式，治療師必須認(rèn)識到患者初始動作是低級及不協(xié)調(diào)的，通過不同的干預(yù)手段來加強(qiáng)任務(wù)學(xué)習(xí)，如改變環(huán)境、口頭指導(dǎo)、結(jié)合計(jì)算機(jī)輔助等，但專業(yè)的作業(yè)治療師較少，可推廣團(tuán)體治療模式提高治療效率。應(yīng)根據(jù)患者的自身能力，結(jié)合傳統(tǒng)康復(fù)及現(xiàn)代康復(fù)兩大技術(shù)的優(yōu)勢，選擇適當(dāng)?shù)摹⒂行У?、綜合的治療方法。