老年衰弱的評估及其與冠心病的關(guān)系

莊先靜，周杰，張鷗，耿雨，李思源，繆國斌

(北京清華長庚醫(yī)院心臟內(nèi)科，北京 102218)

衰弱是老年人身體功能逐漸減弱的一種特殊狀態(tài)，其特點是機體生理功能下降導(dǎo)致的易損性增加和抗應(yīng)激能力減退，其核心是老年人生理儲備能力降低和多系統(tǒng)功能失調(diào)。對健康人不足以致病的刺激可導(dǎo)致衰弱患者發(fā)生臨床負(fù)性事件[1]。衰弱的臨床表現(xiàn)主要包括：肌少癥、營養(yǎng)不良、運動能力和體力活動下降、認(rèn)知障礙和抑郁。臨床衰弱評估量表亦可反應(yīng)衰弱患者的臨床特點。臨床工作中，可通過衰弱評估工具來診斷衰弱。

1 流行病學(xué)

中國一項有關(guān)衰弱的縱向研究納入了5 301名60歲以上的社區(qū)老人，調(diào)查結(jié)果顯示，衰弱患病率為7.0%，且衰弱者較非衰弱者的共病、跌倒、殘疾和功能受限的發(fā)生率均增高[2]。一項薈萃分析[3]納入我國81 258名65歲以上的社區(qū)居民，其中衰弱人群和衰弱前期人群的患病率分別為10%和43%。美國心血管健康研究數(shù)據(jù)庫納入5 201名65歲以上老人，基于Fried診斷標(biāo)準(zhǔn)的衰弱患病率為6.9%。北京協(xié)和醫(yī)院納入352例急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)患者，衰弱患病率為43.2%，明顯高于普通人群，其中中重度衰弱患病率為26.4%[4]。

2 衰弱的評測工具

國際上的衰弱評測工具較多，目前還沒有一個公認(rèn)的衰弱評估工具的“金標(biāo)準(zhǔn)”。比較常用且被大部分文獻(xiàn)資料所認(rèn)可的衡量衰弱的標(biāo)準(zhǔn)包括：Fried衰弱表型評分、FRAIL量表、臨床衰弱評估量表(clinical frailty scale，CFS)、Rockwood衰弱指數(shù)、Edmonton衰弱量表等。下面將介紹幾個常用的衰弱評估工具。

2.1 Fried衰弱表型評分[5]

通過5個變量來確定衰弱：行走速度下降、無力、軀體活動降低、疲勞感和不明原因的體質(zhì)量下降。每個項目評測異常得1分，正常得0分，通過計算5個項目的總分，3～5分為衰弱；1～2分為衰弱前期；0分為健康。Fried衰弱表型評估既可以用于社區(qū)居民衰弱的篩查，又可以用于住院老年人的衰弱評估。但是，F(xiàn)ried衰弱表型評測沒有包括認(rèn)知損害、失能、社會環(huán)境、抑郁和營養(yǎng)因素等變量。

2.2 FRAIL量表[6]

FRAIL量表是由2008年國際營養(yǎng)健康和老年工作組的老年專家團提出的，基于Fried衰弱表型采用問卷式的方法，提出5項條目，包括：疲勞感、阻力感(上1層樓梯即感困難)、自由活動下降(不能行走 1個街區(qū))、多種疾病共存(≥5個)和體質(zhì)量減輕(1年內(nèi)體質(zhì)量下降>5.0%)。判斷衰弱的方法與Fried衰弱表型評測標(biāo)準(zhǔn)相同。

2.3 衰弱指數(shù)

衰弱指數(shù)(frailty index，F(xiàn)I)是2002年Mitnitski等[7]基于健康缺陷累積設(shè)計的衰弱模型，以健康缺陷為衰弱變量，包括癥狀、失能、疾病和實驗室檢查結(jié)果等。依據(jù)變量類型對健康缺陷進行賦值，每個變量為0～1分，健康缺陷越多表明衰弱越嚴(yán)重，F(xiàn)I=健康缺陷評分/總數(shù)目，范圍為0～1分。通常認(rèn)為FI≥0.25為衰弱，0.09≤FI<0.25為衰弱前期，F(xiàn)I≤0.08為無衰弱。

2.4 CFS

CFS是Rockwood等[8]在2005年加拿大全民健康與老齡化調(diào)查中開發(fā)的評測工具，對70個月后老年人發(fā)生死亡有較高預(yù)測能力(曲線下面積為0.7)。CFS基于臨床評價，包括運動性、精力、身體活動和機能4個變量，將老年人的衰弱情況分為9級。

3 衰弱的危險因素

3.1 種族

不同種族之間衰弱的患病率不同。墨西哥裔美國人衰弱的發(fā)病率為12.2%，而歐洲裔美國人衰弱的發(fā)病率僅為7.3%[9]，這表明不同種族的基因可能會影響衰弱發(fā)生。Mekli等[10]研究發(fā)現(xiàn)，4個基因的遺傳變異與衰弱有關(guān)，分別為白介素-18(interleukin-18，IL-18)、IL-12、選擇素-P(selectin-P，SELP)及低密度脂蛋白受體蛋白1(low-density lipoprotein receptor-related protein 1，LRP1)。

3.2 年齡

年齡是衰弱的獨立危險因素，隨著年齡增加，衰弱發(fā)病率顯著增高。一項有關(guān)中國老年衰弱患者的薈萃分析對年齡進行了分層[3]，結(jié)果顯示，在65～74歲、75～84歲和≥85歲的人群中，衰弱的總患病率分別為6%、15%和25%。

3.3 營養(yǎng)

適量的營養(yǎng)攝入對維持健康十分重要。低營養(yǎng)攝入(每日攝入熱能<21 kcal/kg)會增加衰弱的風(fēng)險。Yamada等[11]研究顯示，在不引起營養(yǎng)不良的情況下適當(dāng)限制熱量對老年衰弱有積極影響。

3.4 共存疾病

多種慢性疾病會影響衰弱的患病率。心腦血管疾病、其他血管疾病、髖部骨折、慢性阻塞性肺病、糖尿病、關(guān)節(jié)炎、惡性腫瘤、腎功能衰竭、人類免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus，HIV)感染及手術(shù)均可促進衰弱發(fā)生[12]。

3.5 肌少癥

肌少癥是骨骼肌質(zhì)量及肌力下降，是衰弱發(fā)生的核心要素[13]。Cesari等[14]研究證實肌肉比例、脂肪面積和肌肉密度與衰弱有關(guān)。肌少癥是一個強有力的預(yù)測冠心病患者接受經(jīng)皮冠狀動脈介入(percutaneous coronary intervention，PCI)治療成功率的指標(biāo)。計算機斷層掃描(computed tomography，CT)診斷肌少癥可進一步幫助患者建立動脈粥樣硬化性心血管病(arteriosclerotic cardiovascular disease，ASCVD)的風(fēng)險分層和決策。

此外，衰弱還與精神心理因素、生活質(zhì)量、生活方式等因素相關(guān)，這些因素獨立或協(xié)同作用于衰弱的進展。

4 衰弱與冠心病的相互作用機制

在眾多影響衰弱的因素中，冠心病是重要的危險因素，衰弱與冠心病之間相互作用，使患者的住院率和死亡率大大增加。

4.1 炎癥

慢性炎癥的激活是衰弱與冠心病相互作用的最主要機制。研究表明，血清C-反應(yīng)蛋白、D-二聚體和纖維蛋白原等炎癥指標(biāo)在冠心病及衰弱患者中均可升高[15]。炎癥促使脂蛋白氧化和斑塊不穩(wěn)定，從而增加急性冠脈事件的風(fēng)險[16]。炎癥還可導(dǎo)致其他疾病的發(fā)生，間接作用于衰弱的發(fā)生發(fā)展，所以衰弱和冠心病常與其他疾病共存。Golpanian等[17]驗證了間充質(zhì)干細(xì)胞治療可能對慢性炎癥通路激活產(chǎn)生積極影響，從而改善衰弱。

4.2 內(nèi)皮功能障礙

內(nèi)皮功能障礙是動脈粥樣硬化的早期標(biāo)志[18]，是心血管事件的獨立預(yù)測因子[19]。內(nèi)皮依賴性血管舒張功能下降與衰弱有關(guān)[19]，衰弱程度越高，動脈硬化程度越高。研究發(fā)現(xiàn)，運動可以改善內(nèi)皮和血管平滑肌功能、減少全身炎癥，對衰弱和冠心病患者產(chǎn)生保護作用[20]。

4.3 激素水平變化

研究發(fā)現(xiàn)[21]，與同齡的健康人群相比，冠心病和心力衰竭患者的睪酮值均顯著降低。睪酮降低可導(dǎo)致肌肉質(zhì)量減少及能量處理異常，加重患者的心力衰竭癥狀[22]。低水平的睪酮可以同時促進心血管疾病和衰弱的發(fā)生，補充睪酮可以改善老年女性慢性心力衰竭患者的心功能、胰島素抵抗和肌肉力量[23]。

5 衰弱與冠心病的預(yù)后

衰弱患者的預(yù)后差、恢復(fù)慢、醫(yī)源性并發(fā)癥多、死亡率高[5]。衰弱狀態(tài)也預(yù)示著住院時間和跌倒風(fēng)險增加以及功能下降。心血管疾病是衰弱的重要危險因素，也是軀體功能和認(rèn)知衰退的危險因素[24]。衰弱患者的冠心病發(fā)病率明顯高于普通人群。衰弱是接受PCI治療患者死亡的有效預(yù)測指標(biāo)，當(dāng)衰弱加重時，手術(shù)并發(fā)癥增多，住院時間延長[25]。TRILOGY-ACS研究顯示[26]，衰弱和衰弱前期與心血管死亡、心肌梗死和30個月內(nèi)腦卒中獨立相關(guān)，提出衰弱評估可用于ACS患者的風(fēng)險預(yù)測。一項薈萃分析共納入了9項隊列研究[27]，涉及2 475例老年ACS患者，分析顯示合并衰弱的ACS患者的住院死亡風(fēng)險(HR=5.49，95%CI2.19～13.77)、短期全因死亡率(HR=3.56，95%CI1.96～6.48)和長期全因死亡率(HR=2.44，95%CI1.92～3.12)均增加，且處于衰弱前期的ACS患者的全因死亡率(HR=1.65，95%CI1.01～2.69)亦增加。Ekerstad等[28]研究發(fā)現(xiàn)，衰弱與ACS患者的院內(nèi)死亡率、1個月死亡率和長期住院密切相關(guān)，衰弱患者更容易出現(xiàn)死亡和復(fù)發(fā)性心肌梗死，其血運重建、住院、重度出血和腦卒中的風(fēng)險增加。此外，研究表明，衰弱指數(shù)可以預(yù)測老年冠心病患者在接受冠脈造影術(shù)1年后的殘疾率和健康相關(guān)生活質(zhì)量(health related quality of life，HRQL)[29]。

6 干預(yù)治療

治療衰弱患者，早期干預(yù)極其重要，輕中度衰弱患者對干預(yù)的反應(yīng)良好，而重度衰弱患者對干預(yù)的效果不佳，個體化運動干預(yù)能夠改善老年患者的衰弱狀態(tài)和軀體功能[30]。我國目前有關(guān)衰弱干預(yù)的臨床研究較少，但國外對衰弱的干預(yù)已有較成熟的措施，包括運動訓(xùn)練、營養(yǎng)干預(yù)、老年綜合評估管理等。運動干預(yù)在減少衰弱、增強肌肉力量和身體活動能力方面均有效。即使最衰弱的患者也可以從任何可耐受的體力活動中獲益。營養(yǎng)不良是衰弱的重要危險因素，適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)攝入對維持健康極其重要。制定和實施跨學(xué)科治療計劃，對衰弱患者進行全面的老年綜合評估，可降低不良后果的風(fēng)險。此外，補充性激素和生長激素是一種潛在的干預(yù)措施，但到目前為止，除非發(fā)現(xiàn)明顯的臨床缺陷，否則不建議虛弱的老年人接受激素治療。

7 小結(jié)

老年人同時出現(xiàn)衰弱與冠心病是很常見的，老年衰弱與疾病相互影響，衰弱老年人身體的各種生理功能均下降，促使冠心病、心力衰竭等基礎(chǔ)疾病發(fā)生；反過來，冠心病等心血管疾病的發(fā)生也可促進老年衰弱。通過各種評估工具，加強對老年患者衰弱的評估，早期發(fā)現(xiàn)，及時干預(yù)，防止其不良結(jié)局的發(fā)生，具有重要意義。