余霖“毒火”論治疫疹臨床特色

段繼昌 曹 路 周麗雅

（長春中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，吉林長春130117）

余霖（1723—1795），字師愚，安徽桐城人，晚清著名溫病學(xué)家。其以毒火論治熱疫，用重劑石膏治之，活人無數(shù)。著作《疫疹一得》詳論了疫病的發(fā)生、辨證、治療以及預(yù)后等，是余霖三十余年治疫經(jīng)驗的結(jié)晶，該書還清楚地記錄了乾隆戊子年瘟疫大流行的情況?，F(xiàn)就余師愚“毒火”論治疫疹臨床特色探析如下。

1 氣運失常，毒火為根

《素問·寶命全形論》曰：“人秉天地之氣生，四時之法成”，《素問·六節(jié)藏象論》曰：“天食人以五氣，地食人以五味”，指出人無時無刻不受天地運氣及四時之氣的影響，人的生老病死皆與天地息息相關(guān)。余霖觀察到他所處的朝代疫疹與傷寒大不相同，非寒邪致病，而是熱疫。究其原因，余霖曰：“疫疹之有于漢后者，可悟運氣之使然也?！盵1]23氣運的失常則是戾氣產(chǎn)生的必要條件。當(dāng)天地中有戾氣時，則人必有戾氣引發(fā)的癥狀?！叭松硪恍√斓?，天地有如是之癘氣，人即有如是之癘疾。”[1]2

余霖明確提出熱疫的病因為毒火，“疫既曰毒，其為火也明也”[1]25?；鹬疄椴。迮K皆受其害，不同于濕邪纏綿難愈，毒火傳變甚速，易入里戕害百骸。因時代局限，余霖?zé)o法區(qū)別到底是何毒，但通過精研《黃帝內(nèi)經(jīng)》運氣部分及對染疫后患者癥狀細(xì)致入微的觀察，余霖認(rèn)為毒火和運氣變化失常密切相關(guān)?！兑哒钜坏谩非宄赜涗浟宋熳樱?768年）、丙午（1786年）、壬子（1792年）、癸丑（1793年）、甲寅（1794年）所流行的溫疫，疫發(fā)之時均為夏季或春夏間。查看這幾年瘟疫發(fā)生時運氣均與“火”密切相關(guān)，溫疫發(fā)生時段均是二火加臨合行其令。從當(dāng)時運氣條件來看，是暴暑引發(fā)的暑熱疫[2]。熱疫初期，頭痛如劈、上吐下瀉、但頭汗出、斑疹，皆是毒火為病。

余霖根據(jù)運氣為暑熱疫特點，以君藥為大劑量石膏的清瘟敗毒飲清熱瀉火解毒，取得滿意的療效。紀(jì)曉嵐《閱微草堂筆記》記載治疫的桐城人即為余霖。乾隆五十七年，京城瘟疫流行，余霖好友蔡曾源謁選入都，家人一半染疫，經(jīng)余霖治療，“轍霍然已”。經(jīng)其記錄得知，經(jīng)余霖所治的其他病患也十愈八九。

2 疫疹輕重，隨癥施治

既明晰致病原因為毒火，余霖又從脈象、舌象、疹之形色、癰瘡、全身癥狀等來綜合區(qū)分疫疹的輕重，病輕用輕藥，病重用重藥，隨癥治之。

2.1 脈象 因是熱疫，則脈皆數(shù)?；緸槿N脈象：浮大而數(shù)，是為輕癥，用涼散法治之；沉細(xì)而數(shù)，則毒火深入，必須大劑清解；脈伏，若隱若現(xiàn)，則為險證。此種脈象多與誤治有關(guān)。除了注意脈象的浮沉，還要審脈的強弱。脈象有力則可用下法通便，脈象無力用下法會徒傷正氣，引邪入里。余霖通過脈象辨別正氣盛衰和邪氣強弱，邪氣愈強，正氣越弱，則用藥越重；正氣愈強，邪氣愈弱，則用藥越輕。以脈測證，精準(zhǔn)無誤。

2.2 舌象 余霖列了三種易與傷寒混淆的舌象。其一為舌苔滿口如霜，其二為舌上白點如珍珠，其三為舌苔如膩粉。疫癥中見此三種舌皆為火極水化，為熱疫重癥。余霖曰比芒刺舌更為嚴(yán)重。須加大清熱瀉火解毒力度，萬不可作為寒癥的依據(jù)，而用溫散。

2.3 疹 疹分形態(tài)和色澤，疹形態(tài)的松浮和緊束則代表了疫病愈后的好壞。雖然疹色紫黑，但是松活外現(xiàn)，則愈后較佳，疹色紅活，但緊束有根，則愈后不良。

疹的顏色則是辨別疫疹血熱程度的指標(biāo)。淡紅而潤，是最輕證；深紅，則比淡紅稍重，用涼血輕劑即可轉(zhuǎn)為淡紅；色艷如胭脂，為血熱之極，需用涼血中劑；色紫赤而類似于雞冠花，則須涼血重劑加紫草、桃仁才可。更有疫病瘥后紅白砂，是毒透之佳象。

2.4 癰瘡 人體表除了有斑疹，還會有癰瘡。分為兩種情況，一種為紅腫硬痛，為毒之發(fā)揚；一種為平扁不起，為毒之內(nèi)伏。如何區(qū)分雜病疫病引起的癰瘡，則要根據(jù)脈象和癥狀具體分析。若是脈象為沉細(xì)而數(shù)，再加上頭痛如劈，則必然是熱疫引起的瘡瘍。否則絕不可溫托妄施，以免病情惡化。

2.5 全身癥狀 余霖親列五十二疫證來區(qū)分時病和疫病，根據(jù)病證辨別疫病的輕重。其中記載了很多陽極似陰的重癥，不可不辨，免濫用溫藥。如四肢逆冷為毒火郁于脾經(jīng)，不得透解；色如蒙垢，渾身如冰，六脈沉細(xì)則為毒之隱伏。對于兼證余霖也詳列加減方藥治之。如溺血則增生地，加滑石、桃仁、茅根、琥珀、川牛膝、棕灰涼血止血；周身發(fā)黃則加重梔子解毒，加茵陳、滑石等通利小便使?jié)駸嵝皬男”愣ァ?/p>

除此外余霖還注重妊娠疫病的治療。染疫后，不可以舍病保胎，而應(yīng)該追根溯源竭力清解涼血。

3 大劑頻投，直搗巢穴

瘟疫起病急，傳變迅速。稍存疑慮，即不能救。病重藥輕，反增其勢。杯水車薪，只能治其焰，而未能拔其根。受雄恁昭《熱疫志驗》用敗毒散和涼膈散退胸膈及六經(jīng)浮熱的啟發(fā)，余霖創(chuàng)制清瘟敗毒飲。以重劑生石膏直入肺胃，直搗巢穴，殺無形之毒，退十二經(jīng)之火，合并大劑犀角、生地、黃連清營涼血。

自古以來，中醫(yī)不傳之秘在于藥量。某一味的藥量起著決定性作用。余霖謂石膏味淡而薄，能透熱達(dá)肌，其寒涼之性可清胃熱，性質(zhì)墜重，能泄實熱。非石膏不足以治熱疫。其每遇此癥，即投大劑，直入肺胃巢穴，三十年來，無不得心應(yīng)手，活人所不治者，筆難罄書。

如治一瘟毒發(fā)斑，全身皮膚紫黑相間患者，余霖稱之為疫癥之最重者：病人六脈全伏，滿口如霜，頭汗如雨；四肢如冰，陽極似陰；毒之隱伏，昏迷譫語，皆為不治。余霖在查看前方藥雖對癥，但只用錢許，說令郎之癥最險，不畏予藥過峻，死中求活，不然，變在十四日。以清瘟敗毒飲為主方進(jìn)行加減，其中石膏用八兩，犀角用六錢，黃連五錢，生地一兩，有斑疹則加大青葉、紫草、赤芍等涼血散血，小便不通加滑石、澤瀉、木通通利小便，兩付后病見轉(zhuǎn)機，脈起肢溫，八付藥后，諸癥已減輕十分之三，藥量也減量四分之一，患者始轉(zhuǎn)危為安。后按此施治痊愈。共大劑服藥十五付，總共用掉石膏有六斤多，犀角七兩有余，黃連更超過六兩。

又如治一世襲騎都尉常公，癸丑五月病疫。戶部郎中官岱是其表哥。經(jīng)觀岱治療半月后反而目閉無聲，四肢逆冷，大便旁流清水，僅有一息尚存，已備后事。查看前方，亦是清熱化斑等劑。但藥量頗小，余霖遂首先用生石膏一斤，竹葉一兩熬水，然后用熬出的水煎藥，其中犀角用到八錢，黃連六錢，另加滑石一兩、澤瀉、木通等通利小便，三付藥后脈變細(xì)數(shù)，手足變溫，小便通利，熱結(jié)旁流減輕。小便通利后減去這些藥物，以大劑涼血藥專攻內(nèi)熱毒火。以后逐日減用，七日而痊。

4 瀉火解毒，首重胃氣

4.1 胃氣為本 “四時百病，胃氣為本。”[1]31火熱之邪最善入胃，熱入胃，熱不得泄，則發(fā)斑疹。胃氣的強弱則又決定了斑疹發(fā)之遲速。胃氣強，斑疹染疫則發(fā)，毒火不能入里，伏于膜原，病輕；胃氣弱，毒火入里，斑疹晚發(fā)，病重。胃氣即代表了正氣，胃氣強則如門戶緊閉，墻垣高大，小人不得入。

4.2 百脈朝胃 邪火犯胃，熱毒上沖，胃氣不降，則嘔吐不食。胃為十二經(jīng)之海，上下十二經(jīng)朝宗于胃，毒入胃則流行十二經(jīng)引發(fā)全身火毒癥狀，戕害百骸。余霖和胃氣的方法則是以祛邪為主，間有胃氣上逆者，則服四磨飲順氣降胃。創(chuàng)制清瘟敗毒飲時，余霖以清胃為中心兼顧其他臟腑。以君藥大劑石膏清肺胃無形之熱，用犀角、黃連、黃芩清心肺，用丹皮、梔子、赤芍清肝火，遇有骨節(jié)煩疼，腰如被杖者，則加黃柏清腎。

4.3 升清降濁 余霖所列五十二證中，加石膏占十之八九，所謂大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散?；謴?fù)胃氣是疫疹的切入點，更是痊愈的根基。如治“四肢逆冷”，增石膏清胃，胃氣行則肢自和。如治“咽干思飲，飲水百杯不足”，以石膏和花粉清胃熱養(yǎng)胃津，則渴自痊。更有“飯后即吐”，胃熱一清，胃之升清降濁功能恢復(fù)，則自索食。如治一年近七旬疫毒內(nèi)伏重癥老者案，老者已經(jīng)昏聵譫語，斑點隱隱，用大劑清瘟敗毒飲加大青葉清熱解毒涼血，余霖謂此內(nèi)外合解，清升濁降之法。藥后手足變溫，胃氣行則肢和也。間有呃逆，是胃氣恢復(fù)之佳象。后又延別醫(yī)，發(fā)散溫補，病情轉(zhuǎn)重，轉(zhuǎn)投余霖，用四磨飲，呃逆頓止。然后按照清瘟敗毒飲調(diào)治痊愈。瀉火解毒和胃氣，余霖治一得一，治十得十，鮮有不效。

5 瘥后防復(fù)，清養(yǎng)為先

余霖曰：“疫證瘥后，勿遽溫補?！币哒顬槎净穑瑝褵崾硽?，火熱傷津耗液，瘥后既有余熱未清，又有正氣虛弱的一面。根據(jù)臨床觀察，余霖詳列瘥后二十癥，并附以二十方，可謂疫疹瘥后治證之準(zhǔn)繩，用藥之規(guī)矩。如表1所示。

表1 《疫診一得》熱疫瘥后癥狀及方藥使用一覽

清即清余熱，例如表中因余熱未清而導(dǎo)致的陰陽易，以當(dāng)歸白術(shù)湯治之。養(yǎng)即養(yǎng)五臟，或補氣養(yǎng)血，或養(yǎng)心安神等等，以期正氣來復(fù)，則可以達(dá)到“墻垣高大，門戶緊閉，雖有小人，無從而入”[1]24。如治瘥后皮膚癢痛如蟲形，原是氣血不足難以通暢，治則以八珍湯調(diào)養(yǎng)而痊。

又如治國子監(jiān)馮公名海粟之陳姓親戚，其染疫后又病痢，后成痿兩月，百藥無效。余霖以脈合癥，以癥合形，乃熱毒流于下注，熱毒未清，非痿也。遂用小劑敗毒飲加知、柏、木瓜、萆薢、川牛膝、威靈仙、木通。兩服痛減，而足能運動，六服扶起能立，未至十服，能挪步矣。后用湯藥，每送扶桑丸，一月而痊。

6 小結(jié)

余霖乃治熱疫之大家，《疫疹一得》是治熱疫實踐性極強的經(jīng)典，以清胃為主所創(chuàng)清瘟敗毒飲聞名至今，在流行性傳染病如非典、登革熱中發(fā)揮了巨大的作用。今年恰逢新型冠狀病毒肺炎流行，現(xiàn)已演變成全球性疫情。各地必會因地域不同而出現(xiàn)不同變證，余霖的臨床辨證思維或可為新型冠狀病毒肺炎提供有效的解決思路。