針?biāo)幝?lián)合言語康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后失語癥62例臨床研究

張莎莎 肖婷婷 沈鳳梅 賀力男 張雨佳 張國輝 張艷艷

（1.衡水市第五人民醫(yī)院，河北衡水053000；2.衡水市第四人民醫(yī)院，河北衡水053000）

腦卒中又稱中風(fēng)，屬急性腦血管疾病，好發(fā)于中老年，類型包括缺血性卒中和出血性卒中，其中缺血性卒中約占60%～70%，約1/3腦卒中患者有不同程度的失語癥狀[1]。目前西醫(yī)采用緩解腦部損傷等對(duì)癥治療聯(lián)合舒爾氏失語癥刺激法治療失語癥，由于卒中后患者常存在悲觀、認(rèn)知障礙等問題，不能很好配合，往往效果欠佳。《黃帝內(nèi)經(jīng)》記載，痰阻經(jīng)絡(luò)使人體氣血運(yùn)行受阻，引發(fā)偏癱不利、手足麻木等癥狀，治以化痰通絡(luò)[2]?！盎低ńj(luò)方”化裁于《雜病廣要》中的清金化痰湯，并加用川芎、菖蒲、丹參等，具有化痰祛瘀、通絡(luò)排毒功效[3]?！靶涯X開喑法”針刺以著名針灸學(xué)家石學(xué)敏院士所創(chuàng)“醒腦開竅法”為指南，通過針刺廉泉、風(fēng)池等關(guān)鍵穴位而發(fā)揮疏風(fēng)泄熱、通絡(luò)開竅止痛的功效，可明顯促進(jìn)卒中后失語的康復(fù)[4]。本研究我們觀察了在“化瘀通絡(luò)方”聯(lián)合言語康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上加用“醒腦開喑法”針刺治療腦卒中后失語癥的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

表1 治療組與對(duì)照組一般資料比較

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2018年2月至2019年6月于衡水市第五人民醫(yī)院治療的腦卒中后失語癥患者124例，按治療順序編號(hào)采用隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組與對(duì)照組，每組62例。2組患者年齡、性別、病程、身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)衡水市第四人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批號(hào)：2018-005-15）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 腦卒中診斷參考《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》[5]和《中國腦出血診治指南（2014）》[6]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。失語癥診斷參考《失語癥》[7]436診斷標(biāo)準(zhǔn)：檢查內(nèi)容共包括5項(xiàng)，分別為口語表達(dá)、聽理解、閱讀、書寫和其他神經(jīng)心理學(xué)檢查，將患者各項(xiàng)測(cè)驗(yàn)得分除以單項(xiàng)測(cè)驗(yàn)最高分，將所得百分?jǐn)?shù)在總結(jié)表座標(biāo)上的點(diǎn)連線得出失語癥診斷結(jié)果，并結(jié)合患者頭顱CT病灶所在部位，即可確診。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合腦卒中后失語癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；發(fā)病后2周內(nèi)就診者；經(jīng)頭顱CT或MRI證實(shí)為新發(fā)病灶，且位于大腦優(yōu)勢(shì)半球；均自愿參加研究并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并腦卒中非失語癥的其他后遺癥患者；先天性發(fā)音或聽覺障礙者；對(duì)針刺治療難以耐受者；伴有其他嚴(yán)重內(nèi)科疾病者。

2 治療方法

2組患者均采用腦卒中對(duì)癥治療。腦卒中對(duì)癥治療方法根據(jù)《中國腦卒中康復(fù)治療指南（2011完全版）》[8]?？刂蒲獕海褐贫▊€(gè)體化降壓方案，控制血壓在正常范圍內(nèi)或140/90 mmHg以下；控制血糖：通過口服降糖藥或注射胰島素等方式控制血糖；調(diào)節(jié)血脂：根據(jù)低密度脂蛋白水平和甘油三酯選擇適合的降脂藥物來有效調(diào)節(jié)血脂；抗凝治療：采用乙酰水楊酸或乙酰水楊酸加硫酸氯吡格雷抗血小板聚集治療。同時(shí)，采用腦神經(jīng)營養(yǎng)劑、改善腦血液循環(huán)藥物治療及對(duì)具體癥狀進(jìn)行治療。

2.1 對(duì)照組 在腦卒中對(duì)癥治療基礎(chǔ)上加用言語康復(fù)訓(xùn)練治療及中藥湯劑化痰通絡(luò)方。言語康復(fù)訓(xùn)練治療采用舒爾氏失語癥刺激法，包括口型發(fā)音、轉(zhuǎn)換發(fā)音及實(shí)用發(fā)音練習(xí)，循序漸進(jìn)，從易到難，并結(jié)合視覺、聽覺刺激等方式，1次/d，40 min/次，連續(xù)治療6周?；低ńj(luò)方藥物組成：天麻15 g，全蝎6 g，僵蠶6 g，郁金15 g，丹參15 g，川芎10 g，地龍10 g，遠(yuǎn)志10 g，黃芪30 g，菖蒲10 g，白術(shù)10 g，茯苓15 g。1劑/d，水煎250 mL，分早晚2次服用，連續(xù)治療6周。

2.2 治療組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用“醒腦開喑法”針刺治療。具體操作：患者取仰臥位，采用華佗牌針灸針（江蘇醫(yī)療用品廠，規(guī)格：0.30 mm×25 mm）。廉泉、風(fēng)池刺入約20 mm，得氣后行平補(bǔ)平瀉法，令酸麻脹痛感向舌根放射；合谷直刺15 mm，太沖直刺15～20 mm，選擇強(qiáng)刺激方法，得氣后持續(xù)提插捻轉(zhuǎn)1 min；針刺人中時(shí)以患者眼球濕潤(rùn)為度；金津、玉液行點(diǎn)刺出血；豐隆進(jìn)針15 mm，得氣后施徐而重手法，使針感傳至第2、3足趾部。風(fēng)池、合谷、太沖、人中、豐隆穴位留針時(shí)間40 min，期間行針1次。針刺治療為1次/d，6次/周，連續(xù)治療6周。

表2 治療組與對(duì)照組治療前后失語測(cè)驗(yàn)評(píng)分比較（±s） 單位：分

表2 治療組與對(duì)照組治療前后失語測(cè)驗(yàn)評(píng)分比較（±s） 單位：分

注： 表中“治療后”即指治療結(jié)束后第7天。與本組治療前比較，△P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，*P＜0.05。

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3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) 于治療前及治療結(jié)束后第7天記錄2組患者失語測(cè)驗(yàn)評(píng)分、失語嚴(yán)重程度分級(jí)及N400電位潛伏期、波幅差值。

3.1.1 失語測(cè)驗(yàn)評(píng)分 參考《失語癥》[7]444中失語測(cè)驗(yàn)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。包括自發(fā)談話、復(fù)述、理解、命名得分，其中自發(fā)談話總分為54分，復(fù)述總分為100分，理解總分為150分，命名總分為62分，總得分越低代表失語癥狀越嚴(yán)重。

3.1.2 失語嚴(yán)重程度分級(jí) 參考波士頓診斷性失語癥測(cè)驗(yàn)中失語嚴(yán)重程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[9]。失語嚴(yán)重程度按從重到輕分為6級(jí)。0級(jí)：缺乏有意義的言語或聽理解能力；1級(jí)：言語交流中有不連續(xù)的言語表達(dá)，但大部分需要聽者去推測(cè)、詢問和猜測(cè)或可交流的信息范圍有限，聽者在言語交流中感到困難；2級(jí)：在聽者的幫助下，可進(jìn)行熟悉話題的交流，但對(duì)陌生話題常常不能表達(dá)出自己的思想，患者與評(píng)定者都感到言語交流有困難；3級(jí)：在僅需少量幫助或無幫助下，患者可以討論幾乎所有的日常問題，但由于言語或理解力的減弱，使某些談話出現(xiàn)困難或不大可能進(jìn)行；4級(jí)：言語流利，但可觀察到有理解障礙，思想和言語表達(dá)尚無明顯限制。5級(jí)：有極少的可分辨得出的言語障礙，患者主觀上可能感到有些困難，但聽者不一定能明顯察覺到。

3.1.3 治療前后N400電位潛伏期、波幅差值 記錄比較2組患者額中線點(diǎn)（Fz）、枕中線點(diǎn)（Pz）、左中央（C3）、右中央（C4）四點(diǎn)治療前后N400電位潛伏期差值及波幅差值，差值越大表明療效越好。

3.2 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 2組均于治療結(jié)束后第7天參考《失語癥》[7]514中的療效判定標(biāo)準(zhǔn)判定療效。臨床痊愈：治療后失語測(cè)驗(yàn)總得分超過總分90%以上；顯效：治療后失語測(cè)驗(yàn)總得分較治療前總得分增加20%以上或治療后總得分超過總分70%以上；有效：失語測(cè)驗(yàn)總得分雖增加但未達(dá)臨床痊愈或顯效標(biāo)準(zhǔn)；無效：失語測(cè)驗(yàn)總得分無明顯變化甚至有減退。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以（±s）表示，組間及組內(nèi)比較均采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例表示，比較采用χ2檢驗(yàn)或fisher精確概率法；等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 2組患者治療前后失語測(cè)驗(yàn)評(píng)分比較 見表2。

3.4.2 2組患者治療前后失語嚴(yán)重程度比較 見表3。

3.4.3 2組患者治療前后N400電位潛伏期差值及波幅差值比較 見表4。

表3 治療組與對(duì)照組治療前后失語嚴(yán)重程度比較 單位：例

表4 治療組與對(duì)照組治療前后N400電位潛伏期差值及波幅差值比較（±s）

表4 治療組與對(duì)照組治療前后N400電位潛伏期差值及波幅差值比較（±s）

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.05。

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3.4.4 2組患者臨床療效比較 見表5。

表5 治療組與對(duì)照組臨床療效比較 單位：例

4 討論

近年來，我國腦卒中發(fā)病率、致殘率及死亡率一直居高不下，目前已成為我國成年人致殘的首要原因[10]。腦卒中可引起不可逆的神經(jīng)損傷，如昏迷、肢體麻木、口舌歪斜等，其中以失語癥較為常見[11]。舒爾氏失語癥刺激法是治療失語癥基礎(chǔ)療法，通過刺激—反應(yīng)—反饋的機(jī)理重組神經(jīng)系統(tǒng)功能，激活患者語言中樞的神經(jīng)細(xì)胞，最大限度地改善患者語言功能[12]，但短期內(nèi)效果不明顯。

腦卒中后失語可歸屬于中醫(yī)學(xué)“舌喑”“喑痱”等范疇，其病因?yàn)轱L(fēng)火痰瘀傷及心肝腎脾，病機(jī)為氣血瘀滯、脈絡(luò)阻痹，而舌為心、肝、腎、脾所系，因而中風(fēng)患者常出現(xiàn)舌強(qiáng)不能語和言語謇澀不利的癥狀[13]?；低ńj(luò)方中天麻、菖蒲、黃芪為君藥，可通血脈、益氣升陽、利竅；全蝎、僵蠶、丹參、遠(yuǎn)志、地龍為臣藥，可通絡(luò)止痛、息風(fēng)鎮(zhèn)痙、化痰散結(jié)；川芎、郁金協(xié)調(diào)君藥、臣藥，可益腎、行氣、活血；白術(shù)、茯苓可燥濕利水、健脾益氣。諸藥合用共奏化痰通絡(luò)、活血行瘀、益氣通脈之功效?！靶涯X開喑法”在穴位的選擇主要為陰經(jīng)與督脈穴，還明確規(guī)范了針刺手法的量學(xué)，和傳統(tǒng)的選穴、針刺手法存在較大差異?！夺樉拇蟪伞分赋觯骸吧嗄[難語：廉泉、金津、玉液?！苯鸾?、玉液兩處穴位位于口腔內(nèi)舌系帶兩邊靜脈上，針刺兩穴有通竅解語、化瘀祛痰之功效。廉泉位于頸部正中線與喉結(jié)正上方橫皺紋交叉處，屬脾胃，而脾胃可促進(jìn)氣血生化，因此針刺廉泉穴可有效刺激舌部肌肉運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)經(jīng)絡(luò)疏通，進(jìn)而改善患者的舌體功能。太沖屬肝經(jīng)原穴，與合谷相配組成“四關(guān)穴”，生理層面上太沖和合谷在大腦皮層的投影區(qū)域較為廣泛，針刺“四關(guān)穴”可明顯提高大腦皮質(zhì)的血流量。采用“醒腦開喑法”針刺“四關(guān)穴”可興奮大腦皮層，進(jìn)而改善患者的言語功能[14]。研究表明，針刺頭部穴位可在一定程度刺激相應(yīng)的大腦皮層功能區(qū)，進(jìn)而改善受損的神經(jīng)功能[15]。因此，“醒腦開喑法”以啟閉開喑、醒腦通絡(luò)為法，通過針刺“四關(guān)穴”等穴位發(fā)揮通絡(luò)開竅之功效，達(dá)到預(yù)期的治療效果。

N400電位潛伏期、波幅差值可作為臨床失語癥患者的評(píng)價(jià)指標(biāo)，其與各項(xiàng)言語功能評(píng)分均具有相關(guān)性[16]。本研究結(jié)果表明，治療組Fz、Pz、C3、C4四點(diǎn)治療前后N400電位潛伏期和波幅差值均明顯高于對(duì)照組，與總有效率呈正相關(guān)，可能的原因?yàn)槁?lián)合治療可改善病變腦組織的醒腦調(diào)神效應(yīng)、化瘀通絡(luò)效應(yīng)、語言中樞修復(fù)效應(yīng)及舌體神經(jīng)功能。

綜上，在“化瘀通絡(luò)方”聯(lián)合言語康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上加用“醒腦開喑法”針刺治療腦卒中后失語癥可明顯改善患者失語癥狀和降低失語嚴(yán)重程度，并提高臨床療效。但本研究為單中心、小樣本研究，缺乏遠(yuǎn)期療效觀察，下一步我們擬采取大樣本和遠(yuǎn)期隨訪的方式以提高研究結(jié)果的準(zhǔn)確性。